Many children are not diagnosed early enough. Nicky Kime highlights the symptoms and importance of an accurate early diagnosis

Kime, NH

English

Leeds Beckett Repository

Type 1 Diabetes in children  Prevalence  There are approximately 29,000 children and young people with diabetes in the UK, of which about 26,500 have Type 1, 500 have Type 2 and 2,000 have an unrecorded diagnosis1. Type 1 diabetes  is the leading cause of diabetes in children of all ages and the number diagnosed with the condition is rising by approximately 4% each year2. Although the peak age for diagnosis  is between 10 and 14, the onset of the condition can occur at any age and an  increasing number of younger children are being diagnosed. According to Diabetes UK, of those children who are newly diagnosed, about 25% are not diagnosed until they are in diabetic ketoacidosis (DKA) and this figure rises to 35% in children under 5 years3. DKA, abnormally high blood glucose levels resulting in the production of ketones and acidosis,  can be  fatal  if  left untreated,  and  is  the  leading  cause of death  in  children with  Type 1 diabetes.   Early identification Although Type 1 diabetes cannot be prevented,  if  it  is properly  identified, DKA can be avoided. An awareness of  the  symptoms of Type 1 diabetes  is  crucial,  in particular amongst  those working  in primary care since the GP practice is often the first port of call for parents with a child who is ill. The main symptoms of Type 1 diabetes are:   Feeling very thirsty;  Passing excessive amounts of urine, especially at night;  Extreme tiredness and lethargy;  Weight loss and muscle wasting despite increased appetite.  It is important that those health care professionals working in primary care are constantly aware of, and alert to,  the  fact that a diagnosis of Type 1 diabetes  is a realistic possibility  in children, which necessarily  means  being  familiar  with  the  clinical  features  of  the  condition.  Cases  of  missed  or delayed  diagnosis  are  frequent  occurrences  with  approximately  30%  of  children  with  newly diagnosed  Type  1  diabetes  having  to make  at  least  one  visit  to  the GP  prior  to  being  accurately diagnosed4. This suggests that the condition is still not widely recognised by healthcare professionals working  in primary care. However, whilst the classic symptoms of Type 1 diabetes  listed above are becoming  increasingly  well  known,  it  is  often  the  case  that  a  child  presents  with  other  early indicators  of  the  condition  that  are  non‐specific  and  which  make  an  accurate  diagnosis  more problematic. This  is especially the case for children under the age of 2 where the classic symptoms are not immediately obvious. The situation is further complicated by the fact that children may not necessarily display all the symptoms at the same time, symptoms may vary depending on the age of the child and the child may simply feel ‘unwell’. Other less specific symptoms to look out for include:   Bed wetting  in  a  previously  ‘dry’  child.  This  is  the  earliest  indication  of  Type  1  diabetes, occurring in 89% of children over the age of 45;  Constipation. This occurs  in about 10% of children under  the age of 5 and  is secondary  to chronic dehydration5;  Itchy skin rash or slow healing wounds;  Genital itching;  Discomfort or pain on passing urine;  Blurred vision;  Abdominal pain;  Headache;  Vomiting. There  are  additional  reasons why  a  diagnosis  of  Type  1  diabetes  is  often missed.  These  include: parents  failing  to  mention  symptoms  (e.g.  bedwetting);  parents  misinterpreting  symptoms  (e.g. lethargy, weight  loss) as normal characteristics of children, especially  those who are older; health care  professionals  failing  to  do  a  capillary  blood  glucose  test  on  a  child  presenting  with  the symptoms of Type 1 diabetes, and, if a child has already developed DKA by the time they present at a  GP  practice,  health  care  professionals  misdiagnosing  the  condition  as  possible  gastroenteritis, acute asthma or pneumonia.   To ensure children receive a quick diagnosis and early treatment, thereby reducing the number of children who are misdiagnosed or are not diagnosed until they are in DKA, Diabetes UK has recently launched its ‘4 Ts of Type 1 diabetes campaign’6. Everyone working with children and young people need to be aware of the 4 Ts and they should know what to do if they recognise them, in terms of diagnosis and onward referral.   Primary care All of the above factors highlight the importance placed on health care professionals in primary care to take a thorough history of the child. It is worth noting that the majority of children diagnosed with Type  1  diabetes  have  no  family  history  of  the  condition.  If  symptoms  are  indicative  of  Type  1 diabetes, it is imperative that a child does not leave the GP practice until a diagnosis has been made, or Type 1 diabetes as a possibility has been ruled out. Type 1 diabetes can be diagnosed with a single capillary blood glucose test and is always required, even after a urine glucose test. Guidelines report a random blood glucose concentration of >11.1mmol/l as a diagnostic criteria for diabetes7, which can be  confirmed with a  laboratory  testing of blood glucose when  the  child arrives  in hospital. A child should not wait for a fasting blood glucose test as DKA may develop in the intervening period. Rather,  if they are suspected of having Type 1 diabetes, a child should be referred  immediately to secondary care and a specialist, multidisciplinary (MDT) paediatric diabetes team for confirmation of diagnosis and management of the condition8.   The  importance  of  the  MDT  (doctors,  diabetes  specialist  nurses,  dietitians  and  psychologists)  in treating and educating children and parents about  the management of Type 1 diabetes cannot be underestimated,  since  it  is  a  highly  complex  medical  condition  that  requires  health  care professionals to have a large number of clinical, educational, social and psychological skills. Children with Type 1 diabetes require  insulin, which needs to be started  immediately on the day of referral and members  of  the MDT  are  best  placed  to  do  this.  Various  insulin  regimens may  be  adopted depending on the child’s age, weight, developmental stage and cognitive ability, as well as the level of  family support. An  increasing number of diabetes centres are starting to use multiple  injections and pump therapy, but other possible regimens  include  two or three  injections per day of various combinations of  insulin types.  It  is  important that health professionals working  in primary care are aware of the different  insulin regimens and changing practices.  Inevitably,  for many  families, after the  initial shock and  trauma of diagnosis  there  is a massive  learning curve as  they come  to  terms with  the  challenge of  injections, blood  tests,  food values,  lifestyle  routine and a whole  change  in mind  set. They have  to adjust  to what  is a  life‐changing experience and  in doing  so  the diabetes specialist  nurse  becomes  the  key  point  of  reference  for  families.  However,  primary  care  teams, including practice nurses and GPs, can play their part in helping families adjust to the new diagnosis of Type 1 diabetes.     Role of nurses working in primary care  The National Service Framework (NSF) states that all nurses, wherever they work, should ensure that they know and can practice at least the basics of diabetes care9. Whilst it is essential that all primary health care professionals are educated in the symptoms and referral pathway for children suspected of Type 1 diabetes, practice nurses in particular are in an ideal position to do more than this, simply because they work in the community and it is likely they will know the child who has been recently diagnosed.  There  may  be  issues  around  concordance,  barriers  to  engagement  with  diabetes management and the mental and physical wellbeing of both the child and parents. Parents take their children  to  the  doctors  for  a  variety  of  non‐diabetes  related  problems  so  this  may  provide  a reasonable opportunity for nurses to discuss diabetes management and any problems that children and/or parents are experiencing, for example in relation to their insulin regimen, change in lifestyle, management at school, etc. In addition, there is the potential for nurses to gain a deeper insight into the emotional state of children and parents, particularly pertinent for parents of young children who are too young to understand their diabetes, and, therefore, the emotional and practical burden of responsibility for the day‐to‐day diabetes care falls on the parents. Practice nurses can support the family  by  listening  to  their  concerns,  offering  advice  and  if  appropriate,  liaising with  or  referring families to their paediatric diabetes team or other specialist services.   Conclusion  Nurses  working  in  primary  care  cannot  be  expected  to  be  knowledgeable  about  all  aspects  of paediatric diabetes care. However, they can play an  important role, firstly,  in ensuring children are accurately  diagnosed  and  secondly,  encouraging  and  supporting  children  and  families  to  make healthy choices and improve the quality of their lives by avoiding complications associated with Type 1 diabetes. A child diagnosed with Type 1 diabetes faces a reduced life expectancy of up to 20 years and  long‐term complications  if the condition  is not carefully managed10. Therefore,  it  is  incumbent upon all healthcare professionals to make Type 1 diabetes a priority and to work towards optimising the care of children. This necessarily means the provision of more training opportunities for practice nurses  in  Type  1  diabetes  and  improved  communication  and  joint  working  between  paediatric healthcare professionals and primary care teams.     Box 1 Signs and symptoms of Type 1 diabetes An awareness of the symptoms of Type 1 diabetes is crucial, in particular amongst those working in primary care since the GP practice is often the first port of call for parents with a child who is ill. The main symptoms of Type 1 diabetes are:  Feeling very thirsty;  Passing excessive amounts of urine, especially at night;  Extreme tiredness and lethargy;  Weight loss and muscle wasting despite increased appetite.  Other less specific symptoms to look out for include:  Bed wetting  in  a  previously  ‘dry’  child.  This  is  the  earliest  indication  of  Type  1  diabetes, occurring in 89% of children over the age of 45;  Constipation. This occurs  in about 10% of children under  the age of 5 and  is secondary  to chronic dehydration5;  Itchy skin rash or slow healing wounds;  Genital itching;  Discomfort or pain on passing urine;  Blurred vision;  Abdominal pain;  Headache;  Vomiting.    Box 2 Diabetes UK recommendations3  Parents of children with any symptom of Type 1 diabetes should see a doctor straight away and insist on capillary blood glucose testing there and then  Particular caution should be taken  for children under 2 as they may not display the classic signs and symptoms of Type 1 diabetes  All  GPs,  primary  healthcare  professionals,  health  visitors,  school  nurses  and  other  non‐specialist  healthcare  professionals  to  be  educated  in  the  symptoms  and management  of Type 1 diabetes  All primary healthcare staff to have access to a blood glucose monitor and be educated in its use  A capillary blood test to be taken immediately on any child presenting with any symptom of Type 1 diabetes. Waiting for a fasting blood glucose level is not appropriate and the HbA1c test should not be used to diagnose Type 1 diabetes in children  Any child suspected of having Type 1 diabetes should have a same day referral to a specialist paediatric diabetes team for confirmation of the diagnosis and management  Box 3  The 4 Ts of Type 1 diabetes6 Toilet  Going to the toilet a lot, bed wetting by a previously dry child or heavier nappies in babies  Thirsty Being really thirsty and not being able to quench the thirst  Tired Feeling more tired than usual  Thinner Losing weight or looking thinner than usual   References 1.  Royal  College  of  Paediatrics  and  Child  Health.  Growing  up  with  diabetes:  children  and  young people with diabetes in England. London: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2009.  2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G. The Eurodiab Study Group.  Incidence trends  for  childhood  type 1 diabetes  in Europe during 1989‐2008 and predicted new  cases 2005‐2020: a multicentre prospective registration study. Lancet. 2009;373:2027‐2033.  3. Diabetes UK. Early diagnosis of children with Type 1 diabetes. London: Diabetes UK; 2012.  4. Ali K, Harnden A, Edge J. Type 1 diabetes in children. BMJ. 2011;342:d294.   5. Roche  EF, Menon A, Gill D, Hoey H. Clinical presentation of  type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2005;6:75‐78.  6. Diabetes UK. Do you know the 4 Ts of Type 1 diabetes? 2012  http://www.diabetes.org.uk/Get_involved/Campaigning/4Ts‐campaign (accessed 5 October 2013).  7.  WHO.  Definition  and  diagnosis  of  diabetes  mellitus  and  intermediate  hyperglycemia.  Geneva: WHO; 2006.  8. NICE. Type 1 Diabetes: Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes  in Children, Young People and Adults. Clinical Guideline 15. London: NICE; 2004.   9.  Department  of  Health. National  Service  Framework  for  Children,  Young  People  and  Maternity Services – Type 1 diabetes in childhood and adolescence. London: Department of Health; 2010.   10. Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, Di Angelantonio E, Gao P, Sarwar N, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose and risk of cause‐specific death. N Engl J Med. 2011;364(9):829‐41.    

Type 1 diabetes in children

 DIABETES  Many children are not diagnosed early enough. Nicky Kime highlights the symptoms and importance of an accurate early diagnosis </jats:p

Type 1 diabetes in children

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Leeds Beckett Repository

Crossref