La terapia dell’algodistrofia
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Abstract
L’algodistrofia è una condizione multifattoriale
ad eziologia e patogenesi complessa. I principali
obiettivi della terapia dell’algodistrofia
sono il miglioramento della sintomatologia
dolorosa, il ripristino funzionale e la stabilizzazione
dello stato ansioso-depressivo.
L’approccio interdisciplinare è riconosciuto
come il più pragmatico, disponibile e conveniente,
ma fondamentale è la precocità della
terapia. Le tecniche interdisciplinari di gestione
del dolore sottolineano come il recupero
funzionale possa essere la terapia più
efficace, andando ad agire sull’alterata elaborazione
centrale e/o la normalizzazione dell’ambiente
distale. La mobilizzazione precoce
deve essere quindi incoraggiata con esercizi
attivi e passivi che consentano di mantenere
l’escursione articolare evitando la rigidità e la
perdita del trofismo e della forza muscolare.
Diversi farmaci sono stati utilizzati per migliorare
la sintomatologia dolorosa e lo stato funzionale
nell’algodistrofia, nonostante la man -
canza di un’evidenza scientifica a sostegno del
loro utilizzo. Essi comprendono gli antinfiammatori,
gli analgesici, gli anestetici, gli anticonvulsivanti,
gli antidepressivi, i miorilassanti, i
corticosteroidi, la calcitonina, i bisfosfonati, i
blocchi del simpatico e gli agenti topici. Tra i
farmaci antinfiammatori solo i glucocorticoidi
posseggono un’evidenza scientifica diretta, ma
solo nella fase iniziale della patologia. Gli oppioidi
sono una ragionevole opzione di trattamento
di seconda o di terza scelta, anche se
la tolleranza e la tossicità a lungo termine costituiscono
ancora delle problematiche irrisolte.
Gli anticonvulsivanti e gli antidepressivi
triciclici non sono mai stati studiati per il trattamento
dell’algodistrofia, e le evidenze a loro
sostegno sono soltanto aneddotiche.
La classe farmacologica che a tutt’oggi offre
le maggiori garanzie di efficacia è quella dei
bisfosfonati. Il loro razionale d’impiego ha
fatto inizialmente riferimento all’efficacia analgesica
nel trattamento di alcune patologie
scheletriche (morbo di Paget, malattia metastatica
scheletrica) e, più recentemente, alla
dimostrazione che i bisfosfonati interferiscono
positivamente con l’edema midollare
osseo e la sintomatologia dolorosa in alcune
patologie flogistiche articolari. Aldilà della
modalità di azione, negli ultimi 15-20 anni
sono molti gli studi e le esperienze cliniche
che hanno dimostrato l’efficacia di diversi
bisfosfonati, soprattutto se somministrati per
La terapia
dell’algodistrofia
Giuseppina Resmini1, Chiara Ratti2, Gianluca Canton2, Luigi Murena2,
Antimo Moretti3, Giovanni Iolascon3
1Centro per lo Studio dell’Osteoporosi e delle Malattie Metaboliche dell’Osso
U.O. Ortopedia e Traumatologia - A.O. Ospedale di Treviglio-Caravaggio (BG)
2Clinica Ortopedica, Università di Trieste
3Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico-Chirurgiche e Odontoiatriche
Seconda Università di Napoli
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L a t e r a p i a d e l l ’ a l g o d i s t r o f i a
FIGURA 2. Efficacia del trattamento con neridronato EV versus placebo. Risultati della open extension phase dello
studio, quando i pazienti arruolati nel gruppo placebo passavano al trattamento con neridronato alla stessa posologia
del gruppo trattato.
80
60
40
20
– 10 1 10 20 30 40
Giorni
p = 0.0001
p < 0.0001
Neridronato
100 mg x 4
Wash out
via endovenosa e a dosaggi elevati, nel migliorare
la sintomatologia dolorosa e il deficit funzionale
nei pazienti con algodistrofia, con un
buon profilo di sicurezza e tollerabilità. Tuttavia,
spesso, questi stessi studi sono stati sponsorizzati
e basati su pochi pazienti. Studi randomizzati
con calcitonina vs placebo non
hanno riportato risultati significativi. Mancano
dimostrazioni di efficacia relative ai blocchi
del simpatico ed alle tecniche di simpaticec-
FIGURA 1. Efficacia del trattamento con neridronato EV versus placebo.
80
60
40
20
1 10 20 30 40
Giorni
VAS, media + DS
VAS, media (DS)
p = 0.043 p < 0.0001
Placebo
Neridronato
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L a t e r a p i a d e l l ’ a l g o d i s t r o f i a
tomia. Deboli prove di efficacia per il dimetilsolfossido
(DMSO) ad uso topico sono state
registrate sui segni di flogosi, ma non sulla sintomatologia
dolorosa.
In termini preventivi l’utilizzo di vitamina C, in
ragione delle sue proprietà antiossidanti, sembra
essere in grado di ridurre l’incidenza di algodistrofia
nei soggetti con frattura di polso.
Recentemente, in uno studio randomizzato
controllato condotto su 82 pazienti affetti da
CRPS di tipo 1 è stata evidenziata l’efficacia
della somministrazione endovenosa di neridronato.
Una significativa diminuzione della sintomatologia
dolorosa (VAS) e un significativo miglioramento
della qualità di vita sono stati osservati
nei pazienti affetti da algodistrofia alla mano o
al piede che hanno ricevuto 400 mg di neridronato
per via endovenosa nell’arco di 10 giorni
versus placebo (Figura 1).
La stessa tendenza è stata osservata anche
nella fase di estensione dello studio in aperto,
quando i pazienti del gruppo placebo hanno
ricevuto neridronato allo stesso dosaggio (Figura
2).
Una rivalutazione dei pazienti a un anno di distanza
non ha mostrato segni clinici residui o
recidivanti di algodistrofia. In conclusione, l’approccio
terapeutico più condiviso è di tipo
multimodale e si fonda sull’impiego di diverse
classi di farmaci associato ad un intervento riabilitativo
precoce. Il neridronato ha dimostrato
un significativo beneficio, clinicamente rilevante
e persistente, nel trattamento dell’algodistrofia,
agendo sia sulla modulazione del
dolore sia sulla qualità dell’osso coinvolto