Kjerulf, Anne

Larsen, Tove

Danish

Copenhagen University Research Information System

u n i ve r s i t y  o f  co pe n h ag e n  Københavns UniversitetBetydning for tandklinikker af stigningen i multiresistente bakterier i DanmarkLarsen, Tove; Kjerulf, AnnePublished in:TandlaegebladetPublication date:2017Document versionOgså kaldet Forlagets PDFCitation for published version (APA):Larsen, T., & Kjerulf, A. (2017). Betydning for tandklinikker af stigningen i multiresistente bakterier i Danmark.Tandlaegebladet, 121(5), 324-326.Download date: 03. Feb. 2020TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 5| 324 |VIDENSKAB & KLINIK  |  FokusartikelBetydning for tandklinikker af stigningen i multiresistente bakterier i Danmark Tove Larsen, lektor, ph.d., Tandlægeskolen, Københavns Universitet Anne Kjerulf, overlæge, ph.d., Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum InstitutDe senere års stigende forekomst og spredning af multiresistente bakterier betragtes både nationalt og internationalt som en alvorlig trussel mod be-folkningens sundhedstilstand. Ifølge den første glo-bale rapport fra WHO om antibiotikaresistens vil vi – uden en målrettet indsats – bevæge os mod en postantibiotisk æra her i det 21. århundrede (1). Ud over risikoen for sygdom og døds-fald som følge af infektioner med multiresistente bakterier har udviklingen alvorlige konsekvenser for gennemførelse af større kirurgiske indgreb som hoftealloplastik og organtransplanta-tion samt cancerbehandling med kemoterapi, der alle er afhæn-gige af antibiotika (2). En omfattende analyse af tilgængelige data vedrørende baggrunden for denne udvikling har vist, at såvel hvad angår evidens som betydning er fejl- og overforbrug af antibiotika i både human og veterinær medicin den absolut væsentligste årsagsfaktor (3).Multiresistente bakterier i DanmarkI Danmark er der gennem en årrække set stigende udbredelse af methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) og ESBL (extended spectrum betalactamase)-producerende Enterobac-teriaceae. Hertil er de seneste år kommet vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og senest carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE), som har forårsaget udbrud og nu spredes mellem patienter i Dan-mark. Ved infektioner med disse resterer der kun begrænsede behandlingsmuligheder med antibiotika, der er behæftede med væsentlige EMNEORDAntibiotics; multiresistance; dentistry; infection controlI Danmark såvel som i den øvrige verden ses stigende forekomst og spredning af multiresi-stente bakterier, der ultimativt kan lede til en postantibiotisk æra med voldsomt indskræn-kede behandlingsmuligheder i sundhedsvæs-net. For tandklinikker er der en række rapporter om forekomst og spredning af MRSA (methi-cillin resistent Staphylococcus aureus), mens spredning af multiresistente enterobakterier og enterokokker endnu ikke er registreret her. Tandlæger kan medvirke til at forebygge spred-ning af resistente bakterier i samfundet ved konsekvent at efterleve de generelle infektions-hygiejniske retningslinjer ved alt klinisk arbejde. Derudover kan tandlæger forebygge udvikling af resistens med betydning for ikke blot orale, men også generelle sundhedsforhold ved at bremse og vende de senere års stigende anti-biotikaforbrug blandt tandlæger. Indikationerne kan skærpes i overensstemmelse med anbefa-lingerne i Sundhedsstyrelsens ”National klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandbe-handling” fra 2016, og ved administration bør der anvendes så smalspektrede antibiotika som muligt.Forekomst af multiresistente bakterier er i stigningABSTRACTHenvendelse til forfatter:Tove Larsen, email: tla@sund.ku.dkAccepteret til publikation den 3. marts 2017TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 5 | 325 | Multiresistente bakterier  |  VIDENSKAB & KLINIKbivirkninger, og for enkelte stammer slet ingen behandling (4,5).Enterokokker og enterobakterier kan jævnligt isoleres fra mundhulen, især under behandling med antibiotika, hvor nor-malfloraens kolonisationsresistens forstyrres. Enkelte studier har isoleret ESBL-producerende stammer fra oro-pharynx, men der er så vidt vides endnu ingen rapporter om overførsel af dis-se på tandklinikken (6). En mindre norsk undersøgelse fra 2014 af raske bærere af ESBL-stammer i tarmen fandt ikke ESBL-producerende orale bakterier i deres supragingivale plak, men en enkelt ESBL-positiv enterobakterie (7). To undersøgelser fra 2012/13 fra henholdsvis Sverige og USA af Enterococcus faeca-lis isoleret fra forskellige infektioner i mundhulen fandt forskel-lig resistens hos isolaterne, men ingen vancomycin-resistente stammer (VRE) (8,9). Risikoen for spredning af multiresistente enterobakterier via tandklinikken synes således begrænset på nuværende tidspunkt, selv om muligheden foreligger. For MRSA foreligger der derimod en række rapporter om forekomst på udstyr og overførsel på tandklinikken, herunder data fra det danske overvågningsprogram om smitte fra en tandlæge til patienter og personale på klinikken (6,10). I flere udenlandske undersøgelser fra tandlægeskoler er der påvist højere forekomst af MRSA hos personer efter klinisk arbejde på tandklinikker, hvilket peger på risikoen for overførsel og udvikling af bærertilstand i forbindelse med tandlægearbejde (10,11). Ud over på huden er MRSA isoleret fra mundhulen og svælget hos både børn og voksne med varierende forekomst i undersøgelser fra forskellige dele af verden (10). MRSA kan også være årsag til orale infektioner; dog viste en svensk under-søgelse fra 2015, at hyppigheden indtil videre er lav (12).Forebyggelse af spredning af resistente bakterier Spredning af multiresistente bakterier fra såvel inficerede patien-ter som raske bærere kan forebygges ved at efterleve de generelle infektionshygiejniske retningslinjer, uanset hvilken patient (eller personale) der befinder sig på tandklinikken. Siden fremkom-sten af HIV i 1980’erne har retningslinjerne været enslydende for alle patienter; men den øgede forekomst af multiresistente bak-terier har betydet, at det nu igen er blevet nødvendigt at skelne mellem patienter på baggrund af forskellig smitterisiko og at an-vende supplerende foranstaltninger ved forekomst af specifikke mikroorganismer. For tandklinikker er det indtil videre især rele-vant ved kendt forekomst af MRSA. Her kan supplementet ifølge Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA” indebære udvidet anvendelse af personlige værnemidler, herunder langærmet engangsovertrækskittel, samt afsluttende rengøring suppleret med overfladedesinfektion ved behandling af svækkede/syge patienter i omsorgstandplejen (13,14). I den nyeste udgave af Vejledningen pointeres det dog, at i primærsek-toren er optimal efterlevelse af de generelle infektionshygiejni-ske retningslinjer i alle situationer den bedste måde at forebygge spredning af alle smitsomme mikroorganismer, herunder multi-resistente bakterier. Rationel anvendelse af antibiotikaUd over at forhindre spredning af multiresistente bakterier på tandklinikken kan tandlægen bidrage til at bremse udviklingen og spredningen af multiresistente bakterier i samfundet ved at fokusere på en rationel anvendelse af antibiotika. Tandlæ-ger er ansvarlige for omkring 6 % af forbruget af antibiotika i primærsektoren, hvor 90 % af det samlede antibiotikaforbrug finder sted, og dermed medansvarlige for den stigende resi-stensudvikling hos danske patienter. Og i modsætning til den opbremsning i forbruget, der er registreret i den øvrige pri-mære sundhedssektor de seneste år, er tandlægers totale for-brug af antibiotikum fortsat stigende. Således er antallet af personer, der har fået ordineret antibiotika i forbindelse med tandbehandling, steget med 24 % fra 2005-2014. Ydermere er ordinationen af det bredspektrede amoxicillin næsten tidoblet fra 1995-2014 (4,15). Der er således al mulig grund til at ind-skærpe Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination af anti-biotika fra 2012, der foreskriver, at indikationerne for, hvornår der skal anvendes antibiotikum, skal strammes, samt at der skal anvendes præparater, der sjældnere giver anledning til re-sistensudvikling (16). Disse retningslinjer er indarbejdet i den første ”National klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandbehandling” (NKR) udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2016. Her er udarbejdet evidensbaserede anbefalinger for anvendelse af antibiotika på 10 forskellige områder omfattende både profy-laktisk og terapeutisk administration. Bl.a. anbefales det, at der ikke skal anvendes antibiotikum rutinemæssigt ved indsættelse af implantater uden samtidig knogleopbygning og ved mindre kirurgiske indgreb som amotio af 8’ere, samt at antibiotika ikke skal inddrages rutinemæssigt ved behandling af peri-implanti-tis eller odontogene abscesser uden påvirket almentilstand el-ler spredningsrisiko (15).I et nyligt studie fra Canada påvistes samme stigende anti-biotikaforbrug og øget administration af bredspektrede stoffer blandt tandlæger i modsætning til et fald i det øvrige sund-hedsvæsen (17). Blandt de mulige årsager til stigningen blev Tandlæger kan bidrage til at bremse udvikling og spred-ning af multiresistente bak-terier i Danmark og dermed risikoen for, at de forårsager fatale infektioner ved to ind-satser. Det drejer sig dels om at skærpe indikationerne for administration af antibiotika og at afstå fra at ordinere de mest bredspektrede stoffer, medmindre det er strengt nødvendigt; dels om nøje at efterleve de gennerelle in-fektionshygiejniske retnings-linjer ved undersøgelse og behandling af alle patienter på tandklinikken.KLINISK RELEVANS TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 5| 326 |angivet øget administration i forbindelse med indsættelse af implantater og behandling af peri-implantitis og unødvendig ordination ved periapikale abscesser – altså nogle af de samme indsatsområder, som NKR behandler. I modsætning til disse stigende forbrugstal viser de seneste svenske opgørelser, at det er lykkedes at reducere antibiotikaforbruget blandt tandlæger i Sverige. Hvor der i Danmark er set en stigning i antallet af be-handlede personer pr. 1.000 indbyggere fra 24 til næsten 29 fra 2005-2014, er det tilsvarende tal i Sverige reduceret til knap 23 personer i 2015 (18). Da svenske patienter formentlig generelt er ganske sammenlignelige med de danske, synes det derfor meget realistisk, at danske tandlæger kan reducere forbruget af antibiotika og dermed medvirke til at bremse den stigende udvikling og spredning af multiresistente bakterier i Danmark.VIDENSKAB & KLINIK  |  FokusartikelLitteratur1. WORLD HEALTH ORGANIZA-TION. Antimicrobial resist-ance: global report on surveil-lance 2014. (Set 2017 marts) Tilgængelig fra: URL: http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/2. O’Neill J. The Review on Anti-microbial Resistance. Tackling Drug-Resistant Infections Glob-ally: final report and recom-mendations 2016. (Set  2017 marts) Tilgængelig fra: URL: https://amr-review.org/sites/default/files/160518_Final%20paper_with%20cover.pdf 3. Holmes AH, Moore LSP, Sunds-fjord A et al.  Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. Lancet 2016;287:176-87.4. DANMAP 2015. Use of antimi-crobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. (Set 2017 marts) Tilgængelig fra: URL:  http://www.danmap.org/~/media/Projekt%20sites/Danmap/DANMAP%20reports/DANMAP%20%202015/DAN-MAP%202015.ashx5. Wang M, Ellermann-Eriksen S, Hansen DS et al. Epidemisk stigning i forekomsten af car-bapenemase-producerende en-terobakterier i Danmark. Ugeskr Læger 2016; 178:V06160422.6. Laheij AMGA, Kistler JO, Beli-basakis GN et al. European Oral Microbiology workshop (EOMW) 2011. Healthcare-associated viral and bacterial infections in dentistry. J Oral Microbiol 2012;4:17659.7. Søraas A, Olsen I, Sundsfjord A et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria are not detected in supragingival plaque samples from human fecal carriers of ESBL-producing En-terobacteriaceae. J Oral Microbiol 2014;6:24026.8. Rams TE, Feik D, Mortensen JE et al. Antibiotic susceptibility of periodontal Enterococcus faeca-lis. J Periodontol 2013;84:1026-33.9. Dahlén G, Blomqvist S, Almståhl A et al. Virulence factors and anti-biotic susceptibility in enterococci isolated from oral mucosal and deep infections. J Oral Microbiol 2012;4:10855.10. Larsen T, Kjerulf A, Petersen A et al. Multiresistente stafylokokker på tandklinikken. Tandlæge-bladet 2012;116:952-7.11. Baek YS, ’baek S-H, Yoo Y-J. Higher nasal carriage rate of methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus among dental students who have clinical experience. JADA2016;147:348-53.12. Blomquist S,  Leonhardt Å, Arirachakaran P et al. Phenotype, genotype, and antibiotic suscep-tibility of Swedish and Thai oral isolates of Staphylococcus aureus. J Oral Microbiol 2015;7:26250. 13. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vej-ledning om forebyggelse af spredning af MRSA. 3. udgave. København 2016. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/smitsomme-sygdomme/mrsa/~/media/430A2A77872E479FA9EBC42A5E053BFC.ashx14. STATENS SERUM INSTITUT. CENTRAL ENHED FOR INFEK-TIONSHYGIEJNE.  Bilag 4. Infek-tionshygiejniske retningslinjer: Klinikker, herunder tandlægek-linikker. København 2016. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infek-tionshygiejne/MRSA/MRSA%20Bilag%204%20Klinikker.ashx 15. SUNDHEDSSTYRELSEN. Na-tional klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandlæge-behandling. København 2016. (Set 2017 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/F5344E45B2FC48699B5C9F4D-918DAB9B.ashx 16. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejled-ning om ordination af antibiotika. København 2012. (Set 2017 marts ). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/~/media/34F841A604D94FD596168CAC4F2D8A3D.ashx 17. Marra F, George D, Chong M et al. Antibiotic prescribing by den-tists has increased: Why? JADA 2016;147:320-7.18. SWEDRES-Swarm 2015. Con-sumption of antibiotics and oc-currence of antibiotic resistance in Sweden. Solna/Uppsla ISSN 1650-6362.ABSTRACT (ENGLISH)The importance at dental clinics of the increase of multi resistant bacteria in DenmarkIn Denmark as well as in the rest of the world the emergence and spread of multi resistant bacteria are increasing. This could ulti-mately lead to a post-antibiotic era with a considerable limitation in treatment options in the health care system. A number of papers have reported the emergence and transmission of MRSA (methicil-lin resistant Staphylococcus aureus) in dental clinics, while dental transmission of multi resistant Enterobacteriaceae and Enterococ-cus has not yet been registered. Dentists can support the preven-tion of dissemination of multi resistant bacteria in the community by always following the guidelines on general infection control dur-ing clinical work. Additionally, dentists can prevent development of bacterial resistance with implications for not just oral but also the general health by halting the increasing prescription of antibiotics by dentists registered the past decades. The indications for admin-istration of antibiotics should be limited in concordance with the “National clinical guideline on usage of antibiotics in dentistry” pub-lished by the Danish Health Authority in 2016, and when prescrib-ing antibiotics, a narrow spectrum antibiotic should be chosen.  

Betydning for tandklinikker af stigningen i multiresistente bakterier i Danmark

https://curis.ku.dk/portal/files/203552720/Betydning_for_tandklinikker_af_stigningen_i_multiresistente_bakterier_i_Danmark.pdf

Betydning for tandklinikker af stigningen i multiresistente bakterier i Danmark

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Copenhagen University Research Information System