Rhabdomyosarcoma (RMS) jest najczęstszym typem mięsaka występującego u dzieci. Rozróżniamy dwa jego główne podtypy: zarodkowy i pęcherzykowy, który wiąże się z gorszym rokowaniem. Leczeniem z wyboru jest radykalny zabieg chirurgiczny, chemioterapia i radioterapia. Pomimo stosowanego leczenia u 1/3 pacjentów dochodzi do wznowy choroby. Niniejsza praca przedstawia nietypowy obraz wznowy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u dziewczynki z RMS embryonale twarzoczaszki, która pomimo przeprowadzenia szerokiej diagnostyki została rozpoznana dopiero w badaniu pośmiertnym

Adamczewska, Agata

Derwich, Katarzyna

Janura-Szymańska, Julita

Jazdon, Miłosz

Kończak, Klaudia

Smoczyk, Wiesław

Polish

Via Medica Journals

51Opis przypadku • Case reportBiuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory2016, tom 1, nr 1, 51–54© Polskie Towarzystwo OnkologiczneISSN 2543–5248www.nowotwory-biuletyn.nowotwory.edu.pl1Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny  im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2Studenckie Koło Naukowe Onkologii i Hematologii Dziecięcej przy Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii  Pediatrycznej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3Zakład Radiologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuWznowa w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u dziecka  z rhabdomyosarcoma embryonale twarzoczaszkiAgata Adamczewska1, Julita Janura-Szymańska1, Klaudia Kończak2, Wiesław Smoczyk3, Miłosz Jazdon1, Katarzyna Derwich1Rhabdomyosarcoma (RMS) jest najczęstszym typem mięsaka występującego u dzieci. Rozróżniamy dwa jego główne podtypy: zarodkowy i pęcherzykowy, który wiąże się z gorszym rokowaniem. Leczeniem z wyboru jest radykalny zabieg chirurgiczny, chemioterapia i radioterapia. Pomimo stosowanego leczenia u 1/3 pacjentów dochodzi do wznowy choroby. Niniejsza praca przedstawia nietypowy obraz wznowy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u dziewczynki z RMS embryonale twarzoczaszki, która pomimo przeprowadzenia szerokiej diagnostyki została rozpoznana dopiero w badaniu pośmiertnym.A child with a central nervous system relapse of a facial embryonal rhabdomyosarcomaRhabdomyosarcoma (RMS) is the most common type of soft tissue sarcoma in children. There are two main types of RMS: embryonal and alveolar (having a worse prognosis). Treatment for childhood RMS is based on surgery, chemo-therapy and radiation. In spite of very intensive therapy, 1/3 of patients suffer from relapse. The case report presents a child with facial embryonal RMS with an atypical central nervous system relapse, which was diagnosed at autopsy despite a comprehensive investigation.Biuletyn PTO NOWOTWORy 2016; 1, 1: 51–54Słowa kluczowe: mięsak — dzieci, wznowa, jałowe zapalenie rdzenia, rezonans magnetycznyKey words: sarcoma — children, relapse, aseptic meningitis, chemotherapy, magnetic resonance imaging WstępRhabdomyosarcoma (RMS) jest najczęstszym typem mię-saka występującego u dzieci, stanowiącym około 3–4% nowotworów wieku dziecięcego [1]. Wg American Cancer Society w USA rocznie notuje się 350 nowych zachoro-wań, czyli około 4,3/1 000 000 dzieci i młodzieży rocznie, przy czym połowa z nich pojawia się poniżej 10 roku życia, z nieznaczną przewagą chłopców [1, 2]. Rozróżniamy dwa główne podtypy RMS: typ zarodkowy (embryonale) oraz typ pęcherzykowy (alveolare). Najczęstszy jest typ zarodkowy, który obserwuje się przeważnie u dzieci w wieku do 5 r.ż.; jego pierwotną lokalizacją najczęściej jest głowa, szyja oraz narządy moczowo-płciowe. Natomiast RMS alveolare wy-stępuje częściej u dzieci starszych i młodzieży, obejmując przeważnie tułów oraz kończyny [2].  Rokowanie w RMS jest zależne od wielu czynników: podtypu histologicznego, Artykuł w wersji pierwotnej:Adamczewska A, Janura-Szymańska J, Kończak K i wsp. A child with a central nervous system relapse of a facial embryonal rhabdomyosarcoma.  NOWOTWORY J Oncol 2016; 66: 322–325.Należy cytować wersję pierwotną.52zaawansowania choroby w chwili rozpoznania, lokalizacji i rozmiaru zmiany wyjściowej, wieku oraz płci. Leczenie RMS jest kompleksowe, obejmuje zarówno chemioterapię, jak i radioterapię, jednakże najistotniejszą rolę pełni możli-wość radykalnej, chirurgicznej resekcji guza pierwotnego. Blisko 90% pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby uzyskuje remisję w trakcie intensywnego leczenia, u 1/3 z nich dochodzi do wznowy choroby najczęściej w ciągu 2–3 lat po zakończeniu leczenia [3]. W zależności od stop-nia zaawansowania choroby dla grupy bardzo wysokiego ryzyka 3-letnie EFS (event free survival, krzywa przeżycia wolnego od niekorzystnych zdarzeń) wynosi 30–40%, dla grupy wysokiego ryzyka 50–55%, standardowego 70–80%, niskiego — 90% [4].Celem niniejszej pracy jest przedstawienie nietypowego obrazu wznowy w obrębie ośrodkowego układu nerwo-wego (OUN) u dziecka z RMS twarzoczaszki, która pomimo przeprowadzenia szerokiej diagnostyki została rozpoznana dopiero w badaniu pośmiertnym.Opis przypadkuPacjentka 6-letnia rozpoczęła leczenie w Klinice Onkolo-gii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej w Poznaniu w lutym 2013 z powodu RMS embryonale twarzoczaszki z przerzutami do węzłów chłonnych podżuchwowych pra-wych, zakwalifikowanego do grupy wysokiego ryzyka. Guz pierwotny wypełniał przewody nosowe i sitowie oraz lewą zatokę szczękową i częściowo zatokę klinową, masy guza wrastały do dołów skrzydłowo-podniebiennych, obejmując migdałek gardłowy i przestrzenie przygardłowe. Dziecko było leczone zgodnie z obowiązującym w Polsce schematem tera-peutycznym CWS 2006, obejmującym 9 cykli chemioterapii, radioterapię na lożę po guzie (dawka sumaryczna 50,4 Gy), a także leczenie chirurgiczne, obejmujące usunięcie węzłów chłonnych podżuchwowych po stronie prawej [5].We wrześniu 2013, po zakończonym leczeniu I linii, w badaniu MRI (magnetic resonance imaging, rezonans magnetyczny) twarzoczaszki i szyi stwierdzono całkowitą remisję choroby.W połowie listopada 2013 dziecko przyjęto ponownie do kliniki z powodu obserwowanego od 4 dni braku apetytu, ślinotoku, a także osłabienia kończyn dolnych. Przy przyjęciu z istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzo-no: opadanie powieki po stronie lewej, znaczne osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia czucia powierzchownego w zakresie kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych nie wykazano istotnych odchyleń. W kolejnych trzech dniach hospitalizacji obserwowano stopniowo narastający niedowład wiotki kończyn dolnych, zaburzenie czynności zwieraczy, a także nasilające się bóle głowy i wymioty. Okresowo dziecko bez kontaktu logiczne-go, podsypiające. Wobec powyższych objawów, podejrzewa-jąc neuroinfekcję, wdrożono szerokospektralną antybioty-koterapię (cefotaksym, wankomycyna, ampicylina), leczenie przeciwgrzybicze (flukonazol) i przeciwwirusowe (acyklowir). Wykonano diagnostyczne nakłucie lędźwiowe. W badaniu analitycznym płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) wykaza-no: WBC 20/µL; białko 3084 mg/dl; glukoza 34mg/dl. Posiew PMR był jałowy, nie wykazano również obecności poszcze-gólnych patogenów w badaniach PCR (Enterovirus, HSV-1, HSV-2, EBV, CMV, Adenovirus, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Candida glabrata, Candida crusei, Listeria monocyto-genes). W MRI głowy, szyi, twarzoczaszki i rdzenia kręgowego uwidoczniono obecność w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym rdzenia kręgowego rozległych, wielopoziomo-wych zmian; hiperintensywnych w sekwencji T2. Widoczny był również obrzęk rdzenia kręgowego na całej długości. Po podaniu środka kontrastowego stwierdzono niejednorodne wzmocnienie rdzenia i silne wzmocnienie opon mózgo-wo-rdzeniowych (ryc. 1). W badaniu neurofizjologicznym wykazano polineuropatię aksonalną ruchową bez zajęcia włókien czuciowych, niekorespondującą z niedowładem. Wobec powyższych wyników wysunięto podejrzenie jało-wego zapalenia rdzenia. Włączono pulsy metyloprednizo-lonu w dawce 30 mg/kg/d. przez 5 dni, obserwując niewiel-ką poprawę stanu neurologicznego dziecka — pacjentka w kontakcie logicznym. W trakcie steroidoterapii nie obser-wowano poprawy w zakresie zaburzeń ruchowych i czucio-wych w obrębie kończyn dolnych, a także funkcji zwieraczy. Po redukcji dawek steroidów, w dziesiątej dobie hospitali-zacji doszło do szybkiego pogorszenia się stanu ogólnego pacjentki i wobec narastającej bradykardii, a także wydłu-żających się epizodów bezdechu, dziecko w stanie ciężkim przekazano do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej, gdzie kontynuowano leczenie metyloprednizolonem, bez poprawy jego stanu klinicznego.W kolejnym badaniu MRI głowy i rdzenia kręgowego (wykonane 10 dni później) stwierdzono istotne pogorszenie obrazu: obecne liczne ogniska o podwyższonym sygnale (sekwencja T2 i FLAIR) w korze móżdżku, zarówno w obrębie półkul, robaka, jak i migdałków, przemawiające za ostrym udarem móżdżku (w sekwencji DWI D1000 i ADC). Nadna-miotowo układ komorowy nieprzemieszczony, nieposzerzo-ny, bez stwierdzonych obszarów niedokrwiennych (ryc. 2). W badaniu CT (computed tomography, tomografia kompu-terowa) głowy stwierdzono (wykonane 2 dni po poprzed-nim MRI) obraz zmian o charakterze udaru niedokrwienne-go móżdżku; zwiększenie objętości (obrzęk) móżdżku z ce-chami wzmożonej ciasnoty podnamiotowej w tylnym dole czaszki, ucisk na rdzeń przedłużony z całkowitym zaciśnię-ciem zbiornika mostu i zbiornika móżdżkowo-rdzeniowe-go, a także pogrubienie oraz niejednorodną strukturę i gę-stość rdzenia przedłużonego. Ponadto wykazano zatarcie zróżnicowania korowo-podkorowego w obu półkulach mó-zgu, poszerzenie układu komorowego nadnamiotowo oraz komory IV. Wokół komór bocznych zmiany odpowiadające 53aktywnemu wodogłowiu (przesiąkanie PMR). Przestrzenie płynowe namózgowe oraz bruzdy całkowicie zaciśnięte. W obrębie tylnej jamy, pnia mózgu obraz rozsianych uogól-nionych zmian o różnorodnej densyjności, bez możliwości wyodrębnienia struktur mózgowych — zatarte granice ana-tomiczne. W dwunastej dobie leczenia u dziecka zaobser-wowano sztywne, areaktywne źrenice. W kolejnych dniach doszło do dalszego pogorszenia stanu neurologicznego. W 15 dobie hospitalizacji potwierdzono śmierć pnia mózgu i uznano dziecko za zmarłe. W badaniu pośmiertnym opi-sano przerzuty RMS do móżdżku, rdzenia przedłużonego, rdzenia kręgowego i opon mózgowych, jak również obrzęk mózgu, ogniska martwicy niedokrwiennej mózgu i wklino-wanie migdałków móżdżku do otworu wielkiego.OmówienieGłówną przyczyną niepowodzenia leczenia mięsaków tkanek miękkich u dzieci jest wznowa choroby. Najczęściej dochodzi do niej w ciągu 2 lat od zakończenia leczenia, u większości pacjentów ma ona charakter wznowy miejsco-wej [3, 6, 7]. Rokowanie w przypadku wznowy RMS nie jest dobre, prawdopodobieństwo ogólnego 5-letniego przeży-cia w zależności od różnych czynników waha się pomiędzy 17–36% [3, 6]. Pierwotna lokalizacja RMS w okolicy około-oponowej i twarzoczaszki jest miejscem, gdzie do wznowy dochodzi wyjątkowo często, ze względu na brak możliwości całkowitej resekcji guza. Równocześnie objawy nowotworu zlokalizowanego w okolicy twarzoczaszki są mało charakte-rystyczne, co może opóźnić wczesną diagnostykę i spowo-Rycina 2. Badanie MRI głowy, skan poprzeczny: sekwencja T2-zależna po podaniu środka kontrastowego, widoczne ogniska o podwyższonym sygnale w korze móżdżkuRycina 1. Badanie MRI kanału kręgowego, skan podłużny po podaniu środka kontrastowego, widoczne wzmocnienie rdzenia kręgowego oraz opon mózgowo-rdzeniowych54dować zarówno wyjściowo wysoki stopień zaawansowania klinicznego choroby, jak i uniemożliwić przeprowadzenie radykalnego zabiegu operacyjnego. U opisanej pacjentki, ze względu na całkowitą remisję kliniczną i obrazową uzyskaną po chemioterapii przedoperacyjnej, nie wykonano w trakcie leczenia pierwszej linii radykalnego zabiegu operacyjnego. Objawy, których przyczyną okazała się w badaniu autopsyj-nym wznowa choroby, pojawiły się po 9 miesiącach od rozpo-znania RMS embryonale twarzoczaszki. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego nie jest typowe zarówno dla RMS, jak i dla pozostałych mięsaków tkanek miękkich (MTM), i występuje u 10% pacjentów z rozpoznaniem MTM [8]. Zmiany są naj-częściej zlokalizowane nadnamiotowo i mają charakter lity. Bardzo rzadko stwierdza się zajęcie rdzenia kręgowego [9].Do oceny prezentowanych przez pacjentkę objawów służą obrazowe metody diagnostyczne takie jak MRI gło-wy i twarzoczaszki (wykluczenie wznowy miejscowej) oraz MRI ośrodkowego układu nerwowego, w dalszej kolejności badania laboratoryjne, mikrobiologiczne krwi oraz płynu mózgowo-rdzeniowego. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić neuroinfekcję, neurotoksyczność po zastoso-wanej chemioterapii, wznowę choroby podstawowej oraz choroby neurodegeneracyjne.W przypadku opisywanej pacjentki zarówno wznowa miejscowa, jak i odległa zostały wstępnie jednoznacznie wykluczone w badaniach obrazowych, co spowodowało, iż dziecko było diagnozowane w kierunku chorób infekcyjnych i neurodegeneracyjnych. Również wdrożone leczenie było ukierunkowane w pierwszej kolejności na etiologię infek-cyjną. Podanie pulsów metyloprednizolonu, które przej-ściowo zmniejszyły obrzęk mózgu i rdzenia kręgowego oraz ograniczyły stan zapalny, a tym samym zredukowały nasilenie objawów, a także wysokie stężenie białka w PMR, mylnie utwierdziły w słuszności diagnozy jałowego zapale-nia rdzenia kręgowego. W badaniu pośmiertnym wykazano, że obserwowane już w pierwszym badaniu MRI wzmoc-nienia sygnału w obrębie rdzenia i opon były manifestacją nawrotu procesu nowotworowego. W literaturze opisano pojedyncze podobne przypadki wznowy RMS w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, np. u 4-letniego chłopca z RMS oczodołu, którego wznowa w obrębie OUN przebiegała z objawami wzmożonego ciś-nienia śródczaszkowego i obecnością nieprawidłowych komórek w PMR [10]. Kolejne opisane wznowy w obrębie OUN dotyczyły dwóch pacjentów z RMS pierwotnie zloka-lizowanym w klatce piersiowej, u których przeprowadzono radykalny zabieg operacyjny, chemioterapię systemową oraz dokanałową [11]. Powyżsi pacjenci zmarli w wyniku progresji choroby. Biorąc pod uwagę opisany nietypowy przypadek wzno-wy RMS w obrębie OUN oraz przytoczone przypadki pa-cjentów z literatury, wobec różnorodnych objawów klinicz-nych oraz niejednoznacznych wyników badań obrazowych u pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem RMS jako pierwszą przyczynę wystąpienia jakichkolwiek objawów neurologicz-nych należy wziąć pod uwagę wznowę choroby podsta-wowej, a w celu jej potwierdzenia należy dążyć do biopsji zmiany i jej weryfikacji histopatologicznej.Lista stosowanych skrótówRMS — rhabdomyosarcomaEFS (event free survival) — krzywa przeżycia wolnego od niekorzystnych zdarzeńOUN — ośrodkowy układ nerwowyMRI (magnetic resonance imaging) — rezonans magentycznyCT (computed tomography) — tomografia komputerowaPMR — płyn mózgowo-rdzeniowyMTM — mięsak tkanek miękkichKonflikt interesów: nie zgłoszonoPraca sfinansowana z badań statutowych nr 502-01- -01104119-04448Lek. Agata AdamczewskaKlinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej  II Katedry PediatriiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Szpitalna 27/33, 60–572 Poznańtel.: +48 618 491 498faks: +48 618 474 356e-mail: aadamczewska@skp.ump.edu.plOtrzymano: 15 lutego 2016 r. Przyjęto do druku: 25 kwietnia 2016 r.Piśmiennictwo1. Okcu F, Hicks J, Horowitz M i wsp. Rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: Epidemiology, pathology, and molecular pathogenesis. Pobrano: http://www.uptodate.com/contents/rhabdomyosarcoma-in-childhood-and-adolescence-epidemiology-pathology-and-molecu-lar-pathogenesis#H5.2. American Cancer Society, Rhabdomyosarcoma. Pobrano: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003136-pdf.pdf.3. Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A i wsp. Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 2005; 104: 183–190.4. Kazanowska B, Chybicka A. Nowotwory tkanek miękkich. Pobrano: http://www.sarcoma.pl/pliki/Zasady_leczenia/Miesakitkanekmiek-kichmlodzi.pdf.5. Dantonello TM, Stark M, Timmermann B i wsp. Cooperative We-ichteilsarkom Studiengruppe [CWS]. Tumour volume reduction after neoadjuvant chemotherapy impacts outcome in localised embryonal rhabdomyosarcoma. Pediatric Blood & Cancer 2015, 62: 16. 6. Chisholm JC, Marandet J, Rey A. Prognostic factors after relapse in nonmet-astatic rhabdomyosarcoma: a nomogram to better define patients who can be salvaged with further therapy. J Clin Oncol 2011; 29: 1319–1325.7. Zalewska-Szewczyk B, Kazanowska B, Młynarski W i wsp. The analysis of clinical course and outcome of soft tissue sarcoma in parameningeal localization in children treated according to the CWS 96 protocol — a report of the Polish Paediatric Solid Tumours Group. Contemp Oncol 2008; 12: 116–120.8. Espana P, Chang P, Wiernik PH. Increased incidence of brain metastases in sarcoma patients. Cancer 1980; 45: 377–380.9. Wiens AL, Hattab EM. The patological spectrum of solid CNS metastases in the pediatric population. J Neurosurg Pediatr 2014; 14: 129–135.10. Fusner JE, Pizzo PA, Poplack DG. Meningeal relapse of orbital rhabdo-myosarcoma. Med Pediatr Oncol 1978; 4: 247–251.11. Micallef-Eynaud PD,  Goulden NT,  Langdale-Brown B i wsp. Intrace-rebral  recurrence of primary intrathoracic  rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 1993; 21: 132–136.

Wznowa w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u dziecka z rhabdomyosarcoma embryonale twarzoczaszki

https://journals.viamedica.pl/biuletyn_pto/article/download/50083/36982

Wznowa w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u dziecka z rhabdomyosarcoma embryonale twarzoczaszki

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals