U pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną o różnicowaniu B-common rozpoznano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome) po dokanałowym podaniu metotreksatu w trakcie chemioterapii indukcyjnej. Zespół PRES objawia się bólami głowy, padaczką, zaburzeniami świadomości, zaburzeniami widzenia, nadciśnieniem tętniczym oraz wymiotami. W badaniu rezonansu magnetycznego głowy widoczne są charakterystyczne zmiany w istocie białej mózgu, szczególnie w płatach tylnych

Adamczewska, Agata

Adamczewska, Katarzyna

Derwich, Katarzyna

Jończyk-Potoczna, Katarzyna

Pieczonka, Anna

Polish

Via Medica Journals

119Agata Adamczewska1, Katarzyna Adamczewska2, Katarzyna Jończyk-Potoczna3,  Anna Pieczonka1, Katarzyna Derwich11Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego  w Poznaniu 3Klinika Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii wyindukowany dokanałowym podaniem metotreksatu u pacjenta z ostrą białaczką limfoblastycznąPosterior reversible encephalopathy syndrome induced by intrathecal methotrexate administration in a patient with acute lymphoblastic leukemiaStreSzczenieU pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną o różnicowaniu B-common rozpoznano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome) po dokanałowym podaniu metotreksatu w trakcie chemioterapii indukcyjnej. Zespół PRES objawia się bólami głowy, padaczką, zaburzeniami świadomości, zaburzeniami widzenia, nadciśnieniem tętniczym oraz wymiotami. W badaniu rezonansu magnetycznego głowy widoczne są charakterystyczne zmiany w istocie białej mózgu, szczególnie w płatach tylnych. Słowa kluczowe: chemioterapia, dziecko, nadciśnienie tętnicze, padaczka, rezonans magnetycznyAbStrActA patient with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia was diagnosed with posterior reversible encepha-lopathy syndrome (PRES) after an intrathecal administration of methotrexate during induction chemotherapy. PRES presented with headache, epilepsy, unconsciousness, blurred vision, hypertension and vomiting. Also, characteristic lesions of the central nervous system were revealed by magnetic resonance imaging of the head, especially in the white matter of the posterior lobes.Key words: chemotherapy, childhood, hypertension, epilepsy, magnetic resonance imaginingopis przypadkuAdres do korespondencji:Lek. Agata AdamczewskaKlinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii PediatrycznejUniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniuul. Szpitalna 27/33, 60–572 Poznańtel.: 48 618 491 498, faks: 48 618 474 356e-mail: aadamczewska@skp.ump.edu.plArtykuł jest tłumaczeniem pracy: Adamczewska A, Adamczewska K, Jończyk-Potoczna K, Pieczonka A, Derwich K. Posterior reversible encephalopathy syndrome induced by intrathecal methotrexate administration in a patient with acute lymphoblastic leukemia. Oncol Clin Pract 2016; 12: 102–104.Należy cytować wersję pierwotną.Copyright © 2016 Via MedicaISSN 2450–1646WprowadzenieZespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome) charak-teryzuje się takimi objawami, jak: bóle głowy, napady drgawkowe, zaburzenia świadomości, nadciśnienie tęt-nicze oraz zaburzenia widzenia [1, 2]. Są one związane z wazogennym, ogniskowym, odwracalnym obrzękiem mózgu. Zmiany najczęściej dotyczą tylnych obszarów mózgowia — płatów ciemieniowo-potylicznych, ale mogą również obejmować płaty czołowe, móżdżek oraz pień mózgu. Dzięki zastosowaniu diagnostyki ob-razowej z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) PRES coraz częściej rozpoznaje się jako powikłanie towarzyszące leczeniu nowotworów wieku dziecięcego, szczególnie — wtórnie do ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL, acute lympho-blastic leukemia) [3]. 120OnkOlOgia w Praktyce klinicznej — edukacja 2016, tom 2, nr 3Opis przypadkuPacjent w wieku 10 lat — z rozpoznaniem ALL B-common, bez wstępnego zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, zakwalifikowany do grupy pośredniego ry-zyka — rozpoczął chemioterapię zgodnie z protokołem ALL IC BFM 2009. Dwa dni po pierwszej dokanałowej podaży 12 mg metotreksatu (MTX), w trakcie prefazy cytoredukcyjnej (prednizon 60 mg/m2/d.), u pacjenta wystąpiły bóle głowy, wymioty, nadciśnienie tętnicze oraz utrata świadomości [4]. Po wdrożeniu leków prze-ciwpadaczkowych (klonazepam oraz kwas walproinowy) chłopiec pozostawał bez kontaktu z otoczeniem, przy zachowanej reakcji na ból i leniwej reakcji źrenic na światło. Badanie MRI głowy wykazało podwyższenie intensywności sygnału w sekwencjach T2-zależnej i FLAIR — w obrębie obszarów korowo-podkoro-wych płatów potylicznych, w tylnych partiach płatów skroniowych i ciemieniowych, w szczytowych partiach płatów czołowych (szczególnie lewego) oraz w obrębie obu półkul móżdżku (ryc. 1). Przedstawiony na rycinie obraz zinterpretowano jako zmiany obrzękowo-zapalne lub encefalopatię w przebiegu choroby podstawowej.W kolejnych dniach po pierwszym napadzie padacz-kowym utrzymywały się: nadciśnienie tętnicze, brady-kardia, bóle głowy oraz zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, zaburzenie widzenia kolorów, zamazany obraz do bliży, widzenie „za mgłą”, plamki). Ponadto  pacjent zaprezentował kolejny epizod drgawek w postaci ognisko-wego napadu padaczkowego — drgania prawej kończyny dolnej. Pięć dni po drugim dokanałowym podaniu MTX (12. doba chemioterapii indukcyjnej zgodnie z ALL IC BFM 2009) oraz podaniu winkrystyny  (1 × 1,5 mg/ /m2/d.), daunorubicyny (1 × 30 mg/m2/d.), L-Asparaginazy (5000 IU/m2/d.) wystąpił kolejny napad padaczkowy pod postacią obuocznego zaniewidzenia. W kolej-nym badaniu tomografii komputerowej (TK) głowy opisano zmiany bardziej wyraźne, hipodensyjne, o nieco większej rozległości, a w badaniu MRI — za-ostrzenie wcześniej opisywanych zmian.Z uwagi na napady padaczkowe chemioterapia była odraczana o 6 dni po pierwszym napadzie oraz o 11 dni po drugim. Po stabilizacji stanu klinicznego chłopca kontynu-owano chemioterapię od 33. doby. Podawany dokanałowo MTX został zastąpiony cytarabiną w dawce 30 mg. W kontrolnym MRI, wykonanym po 2 miesiącach od poprzedniego badania, odnotowano znaczną regresję zmian wyrażoną zmniejszeniem rozległości hiperin-tensywnych obszarów  okolic korowo-podkorowych płatów potylicznych, tylnych partii płatów skroniowych i ciemieniowych, szczytowych partii płatów czołowych oraz brak ich wzmocnienia po podaniu środka kontra-stującego (ryc. 2). Podsumowanie Metotreksat to lek cytostatyczny z grupy antyme-tabolitów, a zarazem jeden z podstawowych leków stosowanych w leczeniu ALL. Dobrze poznane jest jego działanie neurotoksyczne, które może objawiać się wy-miotami, zaburzeniami świadomości, światłowstrętem, zaburzeniami widzenia. Neurotoksyczność indukowana MTX, ze względu na korelację czasową między wystąpie-niem objawów a podaniem leku, została sklasyfikowana w literaturze jako nagła, ostra lub podostra i przewlekła [5]. Podobną zależność czasową między podaniem MTX a wystąpieniem objawów charakterystycznych dla PRES zaobserwowano u prezentowanego pacjenta.Obraz kliniczny oraz radiologiczny zespołu PRES nie jest specyficzny, dlatego należy mieć na uwadze inne jednostki chorobowe charakteryzujące się podobnym za-kresem objawów. Należy wykluczyć udar niedokrwienny oraz krwotoki wewnątrzczaszkowe, dające zbliżony do Rycina 1. Rezonans magnetyczny po pierwszym epizodzie PRES (skan poprzeczny): sekwencja FLAIR — hiperintensywne zmiany okolic korowo-podkorowych (A); sekwencja T1-zależna po podaniu środka kontrastującego — widoczne wzmocnienie podkorowej istoty białej (B)A B121Agata Adamczewska i wsp., PRES u pacjenta z ALLPRES obraz radiologiczny w TK. Dlatego też do usta-lenia ostatecznej diagnozy konieczne jest badanie MRI, które obrazuje hiperdensyjne ogniska oraz zagęszczenia istoty białej. W wątpliwych przypadkach rozstrzygająca może okazać się angiografia MRI [3]. W zależności od lokalizacji zmian w badaniu MRI wyróżniamy podtypy zespołu PRES ze zmianami w płatach potylicznych, czołowych, ciemieniowych oraz skroniowych, a także w pniu mózgu i móżdżku; następnie — z dominującym obrzękiem naczyń w okolicy bruzdy czołowej, z zajęciem wyłącznie płatów potylicznych oraz ciemieniowych (nazywane klasycznym PRES), a także najczęstszą odmianę — tak zwany asymetryczny PRES z częściową kombinacją wcześniej opisanych podtypów [3]. Podobna manifestacja radiologiczna towarzyszy także zakrzepicy naczyń mózgowych oraz pierwotnemu zapaleniu naczyń. Obraz kliniczny pacjentów może nasuwać ponadto podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, dlatego konieczne jest wykonanie badania cytologiczne-go i mikrobiologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego. Podobne objawy mogą występować ponadto w przebiegu rzadkich chorób o podłożu genetycznym, takich jak zespół CADASIL oraz MELAS, a także towarzyszyć chorobie Creutzfeldta-Jacoba, postępującej leukoence-falopatii wieloogniskowej czy leukoarajozie [3]. U opisywanego pacjenta przeprowadzono diagno-stykę różnicową: badania ogólne, mikrobiologiczne i wirusologiczne (PCR) krwi oraz płynu mózgowo--rdzeniowego — w celu wykluczenia neuroinfekcji oraz zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu ALL  — a także TK głowy, aby wyeliminować udar niedokrwienny lub krwotoczny; w kolejnym etapie wy-konano MRI głowy. Uzyskane wyniki badań pozwoliły potwierdzić rozpoznanie PRES.  Leczenie PRES polega głównie na postępowaniu objawowym. Stosuje się leki przeciwdrgawkowe, hi-potensyjne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe. Taka terapia ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów. U opisywanego pacjenta włączono również szeroko-spektralną antybiotykoterapię oraz leczenie przeciwwi-rusowe, z uwagi na wstępne podejrzenie neuroinfekcji. Konieczność dalszego leczenia ALL, która w opisywa-nym przypadku była chorobą podstawową, wymusiła zmianę postępowania terapeutycznego. Aby uniknąć toksycznego działania podanego uprzednio dokanałowo MTX, zastąpiono go innym cytostatykiem — cytarabiną oraz prednizonem. Takie postępowanie pozwoliło bez-piecznie kontynuować leczenie zasadnicze.Kontynuacja leczenia choroby podstawowej zgodnie ze schematem terapeutycznym i przestrzeganie reżimu czasowego są również kluczowymi czynnikami rokow-niczym w prognozowaniu wyleczenia ALL. Zastąpienie MTX podawanego dokanałowo cytarabiną u opisywa-nego pacjenta stanowiło alternatywę w postępowaniu i pozwoliło na bezpieczne kontynuowanie niezbędnej chemioterapii.Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Artykuł sfinansowany dzięki badaniom statutowym o numerze 502-01-01104119-04448.Piśmiennictwo1. Hyo-Jeong L. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. Appl. Radiol. 2007; 36: 42–43.2. Fugate J., Claassen D., Cloft H., Kallmes D., Kozak O., Rabinstein A. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome: Associated Clinical and Radiologic Findings. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 427–432.3. Legriel S., Pico F., Azoulay E. Understanding Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2011; 25: 631–653. 4. The International BFM Study Group. A Randomized Trial of the I-BFM--SG for the Management of Childhood non-B Acute Lymphoblastic Leukemia. ALLIC-BFM 2009.5. Aradillas E., Arora R., Gasperino J. Methotrexate-induced posterior reversible encephalopathy syndrome. J. Clin. Pharm. Ther.  2011; 36: 529–536. Rycina 2. Rezonans magnetyczny 2 miesiące po pierwszym epizodzie PRES (skan poprzeczny): sekwencja FLAIR — dyskretne hiperintensywne zmiany okolic korowo-podkorowych (A); sekwencja T1-zależna po podaniu środka kontrastującego — brak wzmocnienia podkorowej istoty białej (B)A B

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii wyindukowany dokanałowym podaniem metotreksatu u pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną

https://journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/download/48564/35650

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii wyindukowany dokanałowym podaniem metotreksatu u pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals