Polish

Via Medica Journals

18  GAZETA AMG 1/2017Pojęcie opieki paliatywnej funkcjonuje w polskiej prak-tyce medycznej od ponad 30 lat i  jest z reguły związane z działalnością hospicjów oraz całościowym wsparciem pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową u kresu ich życia. Taki sposób jej postrzegania wynika zarówno z uwarunkowań historycznych, jak i z zasad organizacji oraz finansowania przyjętych w polskim systemie ochrony zdro-wia. Opieka paliatywna ukształtowała się w odpowiedzi na potrzeby osób u kresu życia, zmagających się z bólem i in-nymi uciążliwymi objawami, których problemy znalazły się poza zakresem zainteresowania większości dziedzin medy-cyny XX w. W Wielkiej Brytanii zainteresowała się nimi Cicely Saunders, której udało się opracować założenia i cele nowe-go sposobu postępowania wobec tej grupy pacjentów. Utworzone przez nią w 1967 r. Hospicjum im. św. Krzyszto-fa w Londynie stało się modelową placówką zapewniającą chorym u kresu życia wszechstronne wsparcie polegające na łagodzeniu objawów somatycznych i psychicznych, przy wykorzystaniu najnowszych osiągnieć nauk medycznych, psychologii i pracy socjalnej. W Polsce już w latach 80. ubie-głego stulecia wolontariusze związani ze środowiskiem medycznym i kościołem katolickim zainspirowani ideami opieki paliatywnej utworzyli pierwsze hospicja w Krakowie, Gdańsku i Poznaniu, które początkowo w formie wizyt do-mowych, a z biegiem lat również w formie placówek stacjo-narnych zapewniały wsparcie coraz większej liczbie chorych u kresu życia. W latach 90. hospicja zostały włączone do systemu ochrony zdrowia, a realizowane przez nie świad-czenia opieki paliatywno-hospicyjnej uzyskały finansowanie z kas chorych. Obecnie w Polsce funkcjonuje około 450 placówek dzia-łających w tej dziedzinie medycyny, a świadczenia gwaran-towane z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, które są Nowe wyzwania dla opieki paliatywnej w Polscefinansowane w ramach kontraktów zawieranych z Narodo-wym Funduszem Zdrowia, realizują hospicja stacjonarne lub oddziały medycyny paliatywnej, hospicja domowe oraz poradnie medycyny paliatywnej1. Wymienione jednostki angażują wielu specjalistów, w tym: lekarzy, pielęgniarki, psychologów i fizjoterapeutów, a także współpracują z oso-bami duchownymi, pracownikami socjalnymi, farmaceuta-mi, opiekunami medycznymi, terapeutami o różnych spe-cjalnościach oraz wolontariuszami. W świetle zasad realiza-cji świadczeń opieki paliatywnej funkcjonują odrębne jed-nostki dla dorosłych i dla dzieci poniżej 18 roku życia. Medycyna paliatywna została włączona do standardów kształcenia dla różnych kierunków studiów medycznych oraz stanowi specjalizację lekarską, a opieka paliatywna jedną ze specjalizacji pielęgniarskich. Chociaż katalog jednostek chorobowych kwalifikujących dorosłych pacjentów do opieki paliatywnej i hospicyjnej obejmuje aż 7 pozycji, to w praktyce zdecydowaną większość podopiecznych hospicjów stanowią osoby z zaawansowaną chorobą nowotworową. Świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej zostały zdefiniowane w polskich przepisach prawnych jako wszechstronna, całościowa opieka i leczenie objawowe osób chorujących na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące i ograniczające życie choroby. Opieka ta jest ukierunkowana na poprawę jakości życia, ma na celu zapobieganie bólowi i innym ob-jawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cier-pień psychicznych, duchowych i socjalnych2. Z wyżej opisanych świadczeń może korzystać wyłącznie ściśle określona i ograniczona grupa pacjentów u kresu życia, u których stwierdzono co najmniej jedną z jednostek chorobowych zawartych w wykazie, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Wymienia on: nowotwory, choro-by wywołane przez wirus HIV, następstwa chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego, układowe zaniki pierwot-ne zajmujące ośrodkowy układ nerwowy, kardiomiopatie, niewydolność oddechową niesklasyfikowaną gdzie indziej i owrzodzenie odleżynowe. Natomiast chorzy, którzy zma-gają się z bólem lub innymi objawami chorób przewlekłych, a nie spełniają wyżej opisanych kryteriów, nie są uprawnie-ni do korzystania ze świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. System ochrony zdrowia oraz standardy po-stępowania w zakresie poszczególnych dziedzin medycyny z reguły nie oferują tym chorym świadczeń ukierunkowanych na zwalczanie uciążliwych objawów.Należy podkreślić, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje opiekę paliatywną znacznie szerzej, jako postępowanie zmierzające do poprawy jakości życia pacjen-Stary i nowy model opieki paliatywnejStarymodelNowymodelOpieka paliatywnaOsieroceniePostępowanieprzedłużające życiePostępowanieprzedłużająceżycieŚmierćPostęp chorobyOpieka u kresu życia, hospicyjnaRozpoznanie choroby przewlekłejOpiekapaliatywnaRyc. Porównanie starego i nowego modelu opieki paliatywnej GAZETA AMG 1/2017 19tów i ich rodzin, zmagających się z problemem zagrażającej życiu choroby, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia, dzięki wczesnej identyfikacji, ocenie i  leczeniu bólu oraz rozwiązywaniu innych problemów somatycznych, psycho-socjalnych i duchowych3. Tak rozumiana opieka paliatywna jest adresowana zarówno do pacjentów u kresu życia, jak i do innych osób przewlekle chorych, które mają przed sobą wiele miesięcy, a nawet lat życia.Również standardy wypracowane przez Europejskie To-warzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC) przewidują, że postę-powanie z zakresu opieki paliatywnej powinno być realizo-wane nie tylko w ramach hospicjów, ale także przez lekarzy rodzinnych, personel szpitali oraz placówek opieki długo-terminowej4. Z kolei, Rada Europy zaleca, aby wszyscy pro-fesjonaliści medyczni zaangażowani w ochronie zdrowia zostali zapoznani z podstawowymi zasadami opieki palia-tywnej i potrafili je stosować w praktyce5. Wynika to zarów-no z potrzeb tej części chorych u kresu życia, którzy korzy-stają z innych form opieki zdrowotnej niż hospicja, jak i pa-cjentów zmagających się długoterminowo z uciążliwymi objawami chorób przewlekłych. Odpowiedzią na powyższe potrzeby jest niewątpliwie integracja opieki paliatywnej z innymi specjalnościami me-dycznymi, rozumiana jako włączenie metod i sposobów postępowania z zakresu opieki paliatywnej do różnych dzie-dzin medycyny. Przykłady tego rodzaju rozwiązań systemo-wych funkcjonują na świecie w zakresie intensywnej terapii, onkologii i psychoonkologii, postępowania w zaawansowa-nej niewydolności serca, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, nefrologii, neurologii oraz opieki nad chorymi z de-mencją6. Integracja zakłada stosowanie w wymienionych obszarach postępowania z zakresu opieki paliatywnej za-równo u pacjentów u kresu życia, jak i u tych, którzy są na wcześniejszych etapach choroby, lecz zmagają się z bólem lub innymi uciążliwymi objawami. W odniesieniu do drugiej grupy chorych ukształtowało się pojęcie postępowania wspierającego (supportive care) lub wczesnej opieki palia-tywnej, która w świetle istniejących dowodów naukowych, korzystnie wpływa na poprawę jakości życia chorych, po-woduje skrócenie pobytu w szpitalu oraz zapobiega stoso-waniu uporczywej terapii7.W 2017 r. minie 50 lat od powstania Hospicjum św. Krzysz-tofa w Londynie, które było impulsem do rozwoju opieki paliatywnej na świecie. To dobry moment, aby rozważyć potrzebę zmiany sposobu postrzegania tej opieki również w polskim systemie ochrony zdrowia. Zmiany te powinny polegać, w szczególności, na przygo-towaniu osób wykonujących zawody medyczne do realiza-cji postępowania z zakresu opieki paliatywnej w ramach opieki nad poszczególnymi grupami osób przewlekle cho-rych. Edukacja przeddyplomowa powinna obejmować stu-dentów nie tylko wydziałów lekarskich, ale i oddziałów pielęgniarstwa i położnictwa, kierunków fizjoterapia i  ra-townictwo medyczne. W szkoleniu podyplomowym, w ra-mach curriculum każdej specjalności medycznej powinien znaleźć się moduł poświęcony aspektom opieki paliatywnej/wspierającej na każdym etapie choroby przewlekłej, u kresu życia i w okresie żałoby rodziny, obejmujący umiejętność wsparcia w objawach fizycznych, psychicznych, socjalnych i duchowych, właściwą komunikację, również tę o kresie życia i u kresu życia.Ponadto, niezbędne jest wprowadzenie do powszechnej praktyki szpitalnych zespołów wspierających opieki palia-tywnej, których zadaniem byłoby konsultowanie pacjentów wymagających specjalistycznej opinii w zakresie łagodzenia bólu i innych objawów pogarszających jakość życia, rozwią-zywanie problemów etycznych oraz pomoc w wyborze optymalnego sposobu postępowania medycznego, zgodnie z wolą i preferencjami chorego. Kolejnym postulatem dotyczącym organizacji systemu ochrony zdrowia jest rozszerzenie zakresu działania porad-ni medycyny paliatywnej, które powinny obejmować opie-ką nie tylko pacjentów u kresu życia, ale również chorych przewlekle zmagających się z bólem i innymi uciążliwymi objawami. Niezależnie od powyższych propozycji, zasadne wydaje się uwzględnienie w standardach w zakresie leczenia po-szczególnych chorób przewlekłych postepowania typowego dla opieki paliatywnej, a także określenie warunków niepo-dejmowania lub zaprzestania stosowania metod i środków stanowiących uporczywą terapię.Postęp medycyny ostatnich lat przedłużył życie chorych z przewlekłymi chorobami, jednak jego jakość, również ta u kresu życia często pozostaje wyzwaniem. Opieka palia-tywna XXI w. uczy zasad opieki zorientowanej na pacjenta (patient-centered care) w przeciwieństwie do tak powszech-nej obecnie opieki skoncentrowanej na chorobie (disease-centered care).dr Leszek Pawłowski, prof. dr hab. Monika Lichodziejewska-Niemierko, Zakład Medycyny Paliatywnej1. Ciałkowska-Rysz A., Dzierżanowski T., Ocena sytuacji w opiece paliatywnej w Polsce w 2012 roku, Medycyna Paliatywna 2012; 4: 210-216.2. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej.3. WHO Definition of Palliative Care, http://www.who.int/cancer/palliative/defi-nition/en.4. Radbruch L., Payne S. and the Board of Directors of the EAPC, White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1. Recommenda-tions from the European Association for Palliative Care, European Journal of Palliative Care, 2009; 16(6).5. Council of Europe. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care, 2003. www.coe.int/t/dg3/health/Source/Rec(2003)24_en.pdf 6. O’Mahony S., McHenry J., Blank A. E., Snow D., Eti Karakas S., Santoro G., Selwyn P., Kvetan V., Preliminary report of the integration of a palliative care team into an in-tensive care unit. Palliative Medicine 2010;24(2): 154-65; Hui D., Elsayem A., De la Cruz M., Berger A., Zhukovsky D.S., Palla S., Evans A., Fadul N., Palmer J.L., Bruera E. Ava-ilability and integration of palliative care at US cancer centers. JAMA. 2010; 303(11): 1054-61; Breitbart W. Psycho-oncology and palliative care: opportunity for integration. Palliat Support Care. 2004 Jun;2(2): 113-4; Hauptman PJ, Havranek EP. Integrating palliative care into heart failure care. Arch Intern Med. 2005 Feb 28;165(4): 374-8; Lilly EJ, Senderovich H. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease. J Crit Care. 2016;35: 150-4; Lichodziejewska-Niemierko M., Rutkowski B. Palliative care in nephrology. J Nephrol. 2008; 21 Suppl 13: 153-7; Foley K.M., Carver A.C. Palliative care in neurology, Neurol Clin. 2001;19(4): 789-99; Carlson M.D., Lim B., Meier D.E. Strategies and innovative models for delivering palliative care in nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2011 Feb;12(2): 91-8.7. Zambrano S.C., Fliedner MC, Eychmüller S., The impact of early palliative care on the quality of care during the last days of life: what does the evidence say? Curr Opin Support Palliat Care. 2016;10(4): 310-315.

Nowe wyzwania dla opieki paliatywnej w Polsce

https://journals.viamedica.pl/gazeta_amg/article/download/50114/37017

Nowe wyzwania dla opieki paliatywnej w Polsce

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals