Matheisel, Agnieszka

Mazurkiewicz-Bełdzińska, Maria

Polish

Via Medica Journals

36Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. Awww.ppn.viamedica.plPadaczka we wrodzonychchorobach metabolicznychEpilepsy in inborn errors of metabolismMaria Mazurkiewicz-Bełdzińska, Agnieszka MatheiselKlinika Neurologii Rozwojowej, Katedra Neurologii Akademii Medycznejw GdańskuSłowa kluczowe: padaczka, wrodzone choroby metaboliczne,postępujące padaczki miokloniczneKey words: epilepsy, inborn errors of metabolism, progressivemyoclonic epilepsiesWrodzone choroby metaboliczne (wrodzone błędymetabolizmu) stanowią heterogenną grupę chorób wywo-łanych genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniamiw przemianie materii. Mutacje będące przyczyną powsta-wania zmienionych białek (enzymatycznych, transporto-wych itp.) prowadzą do nieprawidłowości poszczególnychszlaków metabolicznych. Objawy kliniczne różnych defi-cytów enzymatycznych są mało swoiste i bardzo różno-rodne –– mogą dotyczyć ośrodkowego układu nerwowe-go, prowadząc do upośledzenia umysłowego, zaburzeń ru-chowych czy padaczki oraz upośledzenia innych narzą-dów lub układów, wywołując między innymi: dysfunkcjęwątroby, zaburzenia hormonalne, enteropatię wysiękową,zespół nerczycowy, tubulopatię, kardiomiopatię, zaćmę.Pierwsze objawy stwierdzane są na ogół w okresie dzie-ciństwa, niekiedy jednak do ujawnienia się choroby do-chodzi w okresie adolescencji lub dorosłości.Wrodzone błędy metabolizmu (IEM, inborn errors ofmetabolism) nie są raczej częstą przyczyną padaczki u osóbdorosłych. Ich rozpoznanie jednak jest bardzo ważne, gdyżmoże wpłynąć na efektywność leczenia –– niektóre lekiprzeciwpadaczkowe są szczególnie skuteczne w niektó-rych IEM, inne natomiast, poprzez wpływ na wybrane ele-menty szlaków metabolicznych, mogą spowodować po-gorszenie stanu klinicznego pacjenta (tab. 1). Spośród IEM,w przebiegu których mogą wystąpić napady padaczkoweu dorosłych, rozróżnia się: postępujące padaczki mioklo-niczne (w niektórych chorobach lizosomalnych, zaburze-niach łańcucha oddechowego i chorobie Lafora) i inne ro-dzaje padaczek (w porfirii, zaburzeniach transportu glu-kozy, chorobie Wilsona). Padaczka jest na ogół jednymz elementów obrazu IEM, jednak w niektórych przypad-kach napad padaczkowy może być pierwszym objawemchoroby. Wśród osób dorosłych z IEM znajdują się zarów-no takie, u których objawy choroby występują od dzieciń-stwa, jak i takie, u których pierwsza manifestacja zabu-rzenia metabolicznego wystąpiła w okresie adolescencjilub dorosłości.W zależności od obrazu klinicznego padaczki w prze-biegu IEM można podzielić na:• postępujące padaczki miokloniczne;• napady padaczkowe z towarzyszącym upośledzeniemumysłowym;• napady padaczkowe bez towarzyszącego upośledze-nia umysłowego.Postępujące padaczki miokloniczne to heterogennagrupa chorób mających na ogół charakterystyczny obrazkliniczno-elektroencefalograficzny:• współistnienie napadów mioklonicznych z innymi,najczęściej uogólnionymi toniczno-klonicznymi, nie-kiedy częściowymi;• postępująca psychodegradacja pacjenta;• postępujące w miarę trwania choroby zaburzenia neu-rologiczne, na przykład ataksja móżdżkowa;• w zapisie EEG zanikanie czynności podstawowej, którajest zastępowana przez fale wolne, niekiedy czynnośćszybką; zaburzeniu ulegają też wzorce snu zwłaszczasnu NREM, na tym tle często pojawiają zespoły igli-ca–fala indukowane fotostymulacją, ale również igli-ce, wieloiglice i zespoły fala ostra–fala wolna.Na początku choroby, przed wystąpieniem innych ob-jawów niż napady padaczkowe, może być ona rozpozna-na jako młodzieńcza padaczka miokloniczna.Postępująca padaczka miokloniczna należy do obrazumiędzy innymi ceroidolipofuscynozy, sialidozy typu 1,typu III choroby Gauchera, cytopatii mitochondrialnychi choroby Lafora.Ceroidolipofuscynoza to heterogenna grupa zaburzeńlizosomalnych charakteryzująca się kumulacją wtrętówwewnątrzneurolnalnych. Diagnostyka opiera się na oce-nie w mikroskopie elektronowym bioptatów skóry, ślu-zówki odbytu lub mózgu oraz na genetycznej identyfika-cji mutacji genowych. W postaci o późnym początku, okre-ślanej jako choroba Kufsa, podłoże molekularne jest nie-znane. Tryb dziedziczenia może być zarówno autosomal-ny dominujący, jak i autosomalny recesywny. Rozróżniasię dwa typy choroby: typ A, w którym dominują napadypadaczkowe, głównie uogólnione toniczno-kloniczne,z przedłużoną fazą toniczną (trwającą 10–40 min), z towa-rzyszącymi miokloniami, ataksją, postępującymi zaburze-niami piramidowymi i pozapiramidowymi, a także fotow-rażliwością, oraz typ B, charakteryzujący się przede wszyst-kim objawami psychicznymi, głównie postępującymotępieniem, z którym współwystępuje ataksja móżdżko-wa i inne zaburzenia ruchowe [1].Sialidoza typu I. U podłoża tej, dziedziczącej się auto-somalnie recesywnie, choroby leży niedobór a-L-neurami-nidazy. Pierwsze objawy pojawiają się między 8. a 20. rż.,pod postacią nieznacznego pogorszenia wzroku jakowyniku postępującego zwyrodnienia siatkówki i charak-Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe, które mogą nasilać napadywe wrodzonych chorobach metabolicznychChoroba Leki przeciwpadaczkowe,które mogą nasilać napadyPostępujące padaczki Fenytoina, karbamazepina, wigabatryna,miokloniczne tiagabina, gabapentyna, lamotryginaZespół białkowy Diazepam, fenobarbitaltransportera glukozy(GLUT-1)Niedobór dehydrogenazy Kwas walproinowysemialdehydu burszty-nowego (SSADH)Porfiria Kwas walproinowy, lamotrygina,karbamazepina, fenytoina, topiramatCytopatie mitochon- Kwas walproinowydrialne37Kurs 4. Współczesne poglądy na diagnostykę i leczenie padaczkiwww.ppn.viamedica.plterystycznej „malinki” w obrazie dna oka, objawów atak-sji móżdżkowej i padaczki. W czasie trwania choroby na-pady miokloniczne wysuwają się na pierwszy plan, dołą-czają się też napady toniczno-kloniczne, które w przeci-wieństwie do mioklonicznych dobrze poddają się lecze-niu przeciwpadaczkowemu [2].Choroba Gauchera typu III jest sfingolipidozą zwią-zaną z niedoborem b-glikozydazy i objawia się typowymicechami postępujących padaczek mioklonicznych. Towa-rzyszące objawy neurologiczne to: zespół móżdżkowy,dystonia, objawy piramidowe oraz dodatkowo objawyz innych narządów: spleno- i hepatomegalia oraz mało-płytkowość.Choroba Lafora –– może ujawnić się w późnym dzie-ciństwie lub w wieku młodzieńczym. Napady padaczko-we uogólnione lub częściowe często wyprzedzają wystą-pienie napadów mioklonicznych. Choroba niejednokrot-nie zaczyna się wystąpieniem uogólnionego toniczno-klo-nicznego napadu padaczkowego, a mioklonie pojawiająsię po około 2–3 latach od wystąpienia pierwszego napa-du. Szybko postępuje psychodegradacja, prowadząc dociężkiego otępienia. W OUN stwierdza się obecność we-wnątrzkomórkowych ciałek wtrętowych składających sięz poliglukozanu.Padaczka miokloniczna z miopatią z czerwonymiwłóknami szmatowatymi (MERRF) — pierwsze objawywystępują w dzieciństwie lub na początku wieku dorosłe-go. Choroba rozpoczyna się od pojawienia padaczki z na-padami mioklonicznymi, później dołączają się inne rodzajenapadów. Postępuje ataksja i upośledzenie umysłowe.Dodatkowo mogą towarzyszyć cechy zaburzeń mitochon-drialnych, takich jak: niski wzrost, neuropatia, zanik ner-wów wzrokowych, głuchota i postępująca oftalmoplegiazewnętrzna [3].Napady padaczkowe bez towarzyszącego upośledze-nia umysłowego mogą wystąpić w przebiegu porfirii, cho-roby Wilsona i zaburzeń mitochondrialnych (NARP) [4].Porfiria –– u około 5–20% pacjentów podczas ostregoataku porfirii występują napady padaczkowe. Z regułytowarzyszą im inne cechy charakterystyczne dla tej cho-roby, takie jak: objawy żołądkowo-jelitowe, psychiatrycz-ne, neuropatyczne itp. W niewielu przypadkach napadpadaczkowy może być pierwszym objawem porfirii. Na-pady mogą być nasilane przez stosowanie porfiriogennychleków przeciwpadaczkowych, takich jak: lamotrygina,kwas walproinowy, karbamazepina, fenytoina i topiramat.Wszystkie te leki mogą ponadto prowadzić do narastaniaobjawów neuropatii obwodowej.Choroba Wilsona –– u około 5–10% pacjentów z cho-robą Wilsona występują napady padaczkowe (u 1/3 na-pady uogólnione, u 2/3 napady częściowe). Napady po-jawiają się częściej w trakcie paradoksalnego pogorsze-nia stanu chorego przy inicjacji leczenia D-penicylaminą,może dochodzić nawet do wystąpienia stanów padacz-kowych.Napady padaczkowe z towarzyszącymupośledzeniem umysłowymZespół niedoboru białkowego transportera glukozy(GLUT-1) (Choroba De Vivo) objawia się napadami pa-daczkowymi polimorficznymi i lekoopornymi, opóźnie-niem rozwoju psychoruchowego, ataksją, objawami spa-stycznymi. U wszystkich pacjentów występuje niskie stę-żenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Napadypadaczkowe mimo oporności na leczenie przeciwpadacz-kowe dobrze poddają się leczeniu dietą ketogenną.Niedobór dehydrogenazy semialdehydu bursztynowe-go (SSADH) –– na obraz kliniczny składa się upośledze-nie umysłowe, zaburzenia zachowania i objawy psycho-tyczne oraz padaczka z napadami uogólnionymi. Zwracauwagę dobry efekt leczenia wigabatryną, która jako inhi-bitor GABA-aminotransferazy stanowi leczenie z wyboru.U chorego z padaczką czynnikami, które mogą sugero-wać istnienie wrodzonej choroby metabolicznej, są:• istnienie zespołu padaczkowego, którego nie możnaprzyporządkować do żadnego z klasycznych zespo-łów: nietypowy obraz EEG, brak reakcji na leki prze-ciwpadaczkowe lub reakcje paradoksalne;• występowanie postępującej padaczki mioklonicznej;• współistnienie postępujących objawów neurologicz-nych, psychodegradacji i uszkodzenia innych narzą-dów i układów;• dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób gene-tycznych;• w badaniu EEG –– zwolnienie czynności podstawo-wej i pojawienie się zmian napadowych w wyniku fo-tostymulacji.Pierwsze objawy wrodzonych błędów metabolizmuwystępują na ogół w dzieciństwie, wobec czego chorobyte pozostają raczej w kręgu zainteresowań pediatrów i in-nych specjalistów zajmujących się dziećmi. Rozwój me-tod diagnostycznych sprawił jednak, że coraz częściej tegotypu zaburzenia stwierdza się u chorych dorosłych, zwłasz-cza u tych, u których przebieg kliniczny choroby „nie od-powiada” innym, częściej stawianym rozpoznaniom.Oprócz niewątpliwej wartości poznawczej znajomość IEMmoże wpłynąć na tok postępowania lekarskiego, zarów-no w sferze diagnostyki, jak i terapii.P i ś m i e n n i c t w o1. Berkovic S.F., Carpenter S., Andermann F., Andermann E., Wolfe L.S. Kufs’disease: a critical reappraisal. Brain 1988; 111: 27–62.2. Federico A., Battistini S., Ciacci G. i wsp. Cherry-red spot myoclonus syndrome(type I sialidosis). Dev. Neurosci. 1991; 1: 320–326.3. Canafoglia L., Franceschetti S., Antozzi C. i wsp. Epileptic phenotypes associa-ted with mitochondrial disorders. Neurology 2001; 56: 1340–1346.4. Sedel F., Gourfinkel-An I., Lyon-caen O., Baulac M., Saudubray J.M., Navarro V.Epilepsy and inborn errors of metabolism in adults: a diagnostic approach.J. Inherit. Metab. Dis. 200; 30: 846–854.Adres do korespondencji: dr med. Maria Mazurkiewicz-BełdzińskaKlinika Neurologii RozwojowejKatedra Neurologii AMGul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsktel.: 0 58 349 23 96, faks: 0 58 349 23 95e-mail: mmazur@amg.gda.pl

Padaczka we wrodzonych chorobach metabolicznych

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20023/15726

Padaczka we wrodzonych chorobach metabolicznych

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals