Szczepańska-Szerej, Anna

Polish

Via Medica Journals

56Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. Awww.ppn.viamedica.plRozwarstwienie tętnicwewnątrzczaszkowych— obraz TCD i TCCDIntracranial artery dissection— TCD and TCCD findingsAnna Szczepańska-SzerejKatedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w LublinieSłowa kluczowe: rozwarstwienie tętnic wewnątrzczaszkowych,badania ultrasonograficzneKey words: intracranial artery dissection, ultrasonography Rozwarstwienie tętnic wewnątrzczaszkowych jestrzadką przyczyną udaru mózgu, ale wraz z rozwojem no-wych metod diagnostycznych coraz częściej rozpozna-waną. Obserwowane jest znacznie rzadziej od rozwarstwie-nia tętnic zewnątrzczaszkowych i częściej w obrębie tęt-nic kręgowych i tętnicy podstawnej niż tętnicy szyjnejwewnętrznej i jej rozgałęzieniach. Wśród czynników mo-gących powodować rozwarstwienie tętnic wewnątrzczasz-kowych najczęściej wymienia się uraz głowy, chorobytkanki łącznej (a zwłaszcza dysplazję włóknisto-mięśniową,zespół Marfana, typ IV zespołu Ehlersa-Danlosa), nieinfek-cyjne zapalenia naczyń (w przebiegu tocznia, olbrzymio-komórkowego zapalenia tętnic, zespołu antyfospolipidowe-go, guzkowego zapalenia tętnic, niedoboru a1-antytrypsy-ny) i zapaleń naczyń w przebiegu infekcji (herpes zoster).Rozwarstwienia występują też częściej w miejscach zagięćnaczyń (kinking) lub pętli naczyniowych (coiling). Punktem wyjścia w patofizjologii rozwarstwienia tęt-nic jest uszkodzenie błony wewnętrznej i jej odwarstwie-nie przez krew i tworzący się krwiak. Efektem tego możebyć zwężenie fizjologicznego kanału przepływu lub peł-na niedrożność naczynia. Należy również liczyć sięz możliwością wystąpienia zatoru tętniczo-tętniczego,w którym materiał zatorowy stanowią zakrzepy z uszko-dzonego w miejscu rozwarstwienia śródbłonka. W miaręzmniejszania się kalibru tętnic wewnątrzczaszkowychzmniejsza się także grubość ich ścian. Dotyczy to w naj-większym stopniu błony sprężystej wewnętrznej, którastaje się coraz cieńsza, oraz błony środkowej, w którejzmniejsza się liczba włókien mięśniowych na rzecz włó-kien tkanki łącznej. Sprawia to, że rozwarstwienia lokali-zują się pod błoną wewnętrzną lub zewnętrzną. W pierw-szym przypadku tworzy się krwiak śródścienny, zwężają-cy światło naczynia lub powodujący jego całkowitą nie-drożność. W drugim przypadku często dochodzi do roz-woju tętniaka rzekomego, który może stać się przyczynąkrwawienia podpajęczynówkowego. Ocenia się, że krwa-wienia podpajęczynówkowe są najczęstszym powikłaniemrozwarstwienia tętnic wewnątrzczaszkowych, w przeci-wieństwie do rozwarstwienia tętnic zewnątrzczaszkowych,których następstwem jest zwykle udar niedokrwienny [1]. Podejrzenie obecności niepękniętego rozwarstwieniatętnicy wewnątrzczaszkowej należy brać zawsze pod uwa-gę w przypadku młodego wieku pacjenta, silnego, poprze-dzającego wystąpienie innych objawów bólu głowy (zlo-kalizowanego zwykle jednostronnie lub w okolicy potyli-cy) i współistnienia ogniskowych objawów neurologicz-nych. Prawdopodobieństwo rozwarstwienia tętnicy we-wnątrzczaszkowej zwiększa się w przypadku współwystę-powania chorób predysponujących [2]. Ostateczne rozpoznanie rozwarstwienia tętnic we-wnątrzczaszkowych stawiane jest zwykle na podstawiebadań obrazowych naczyń. „Złotym standardem” pozo-staje arteriografia cyfrowa (cechą najbardziej charaktery-styczną jest objaw „struny”), choć w wielu przypadkachrozwarstwienie można uwidocznić w angiografii rezonan-su magnetycznego (widoczne mogą być krwiaki śródścien-ne lub podwójne światło). Najdokładniej rozwarstwieniamożna stwierdzić, stosując odpowiednie sekwencje angio-rezonansu magnetycznego 3-teslowego z zastosowaniemkontrastu. Można wówczas uwidocznić krwiaki śródścien-ne nawet w naczyniach wewnątrzczaszkowych. Badaniaultrasonograficzne nie mają wystarczającej czułości aniswoistości, aby rekomendować je jako podstawę diagno-styki rozwarstwień, ale mogą być traktowane jako bada-nia przesiewowe lub pomocne w ustaleniu ostatecznegorozpoznania w przypadkach lokalizacji rozwarstwieńw obrębie dużych naczyń. Ponadto możliwość częstegowykonywania tych badań sprawia, że są niezwykle przy-datne w monitorowaniu przebiegu choroby. Rozpoznanie spontanicznego, niemającego związkuz urazem, rozwarstwienia tętnic wewnątrzczaszkowychstanowi duże wyzwanie zarówno dla radiologów, jak i kli-nicystów. W przypadku badań ultrasonograficznych pod-stawą rozpoznania nie może być sam obraz zaburzeń prze-pływu krwi w naczyniach, który nie jest specyficzny, alejego rozważna ocena w połączeniu z dokładnym badaniemfizykalnym, dobrze zebranym wywiadem i obrazem an-giograficznym. Najczęstsza lokalizacja rozwarstwienia tętnic w obsza-rze przedniego krążenia mózgu to segment nadklinowytętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), skąd niekiedy docho-dzi do rozszerzenia się rozwarstwienia na tętnicę środ-kową mózgu (MCA) i/lub tętnicę przednią mózgu (ACA).Obraz ultrasonograficzny niedrożności lub zwężenia ICA wodcinku nadklinowym w przebiegu rozwarstwienia nie róż-ni się od zwężeń lub niedrożności innego pochodzenia (zator,zmiany zapalne). Badaniem dupleksowym tętnic szyjnychstwierdzamy różnicę prędkości w t. szyjnych wspólnychi wewnętrznych (po stronie zwężenia/niedrożności —  obni-żenie prędkości skurczowej i rozkurczowej, wzrost współ-czynnika pulsacyjności i oporności, obniżenie objętości prze-pływu w t. szyjnej wspólnej, a badaniem TCD — prawidło-wy kierunek przepływu w tętnicy ocznej) [3, 4].W zakresie unaczynienia tylnego mózgu najczęściej roz-warstwieniu ulega odcinek V3 lub V4 tętnicy kręgowej (czę-sto dochodzi wówczas do niedrożności tętnicy móżdżkowejtylnej dolnej, manifestującego się zespołem Wallenberga).Częściej też dochodzi do rozwoju tętniaków rzekomychi krwawień podpajęczynówkowych. Badaniem dupleksowymtętnic kręgowych w odcinku zewnątrzczaszkowymw przypadku rozwarstwienia tętnicy kręgowej wewnątrz-czaszkowej, stwierdza się cechy charakterystyczne dla dy-stalnej niedrożności lub zwężenia tętnicy kręgowej (obniże-nie prędkości skurczowej i rozkurczowej w porównaniu zezdrową tętnicą kręgową i znacznie podwyższony opór przyprawidłowej szerokości naczynia, czasem tylko piki skur-czowe, spowodowane całkowitą niedrożnością).57Kurs 6. Postępy w neurosonologiiwww.ppn.viamedica.pl Przezczaszkowa ultrasonografia doplerowska (TCD,transcranial Doppler) pozwala na wykrycie miejsc ewen-tualnych zwężeń i niedrożności w obrębie dużych naczyńwewnątrzczaszkowych. Jeśli rozwarstwienie tętnicy wew-nątrzczaszkowej doprowadzi do pełnego zamknięcia świa-tła naczynia, podczas badania można stwierdzić:1) brak sygnału z tętnicy na głębokości typowej dla da-nego naczynia, przy obecności przepływu w pozosta-łych tętnicach;2) nieprawidłowy kształt widma przepływu z danej tęt-nicy (obniżony, stępiony, minimalny) przy prawidło-wym przepływie w jednoimiennych segmentach tęt-nic drugiej półkuli oraz w sąsiednich naczyniach;3) zmiany prędkości i kierunku przepływu krwi w tętni-cach;4) obecność przepływów obocznych przez tętnicę oczną,łączącą przednią lub odwrócenie kierunku przepły-wu w tętnicy podstawnej [5].Zwężenie światła naczynia w przebiegu rozwarstwieniamożna podejrzewać na podstawie odcinkowego wzrostuprędkości przepływu o ponad 30% w stosunku do sąsied-nich segmentów naczynia lub w stosunku do analogiczne-go segmentu tętnicy po przeciwnej stronie. Drugim stoso-wanym kryterium rozpoznania może być odcinkowy wzrostprędkości w stosunku do pozostałych segmentów naczy-nia, różny dla poszczególnych naczyń, dla: MCA i ACA ≥80 cm/s, ICA ≥ 70 cm/s, tętnicy podstawnej (BA) ≥ 60 cm/s,tętnicy tylnej (PA) i tętnicy kręgowej (VA) ≥ 50 cm/s. Wszystkie omówione powyżej obrazy TCD nie są swoistedla rozwarstwienia tętnic wewnątrzczaszkowych (można jezarejestrować w przypadkach zwężeń i niedrożności naczyńspowodowanych innymi przyczynami), ale przy odpowied-nim obrazie klinicznym powinny nasunąć podejrzenie roz-warstwienia jako przyczyny niedrożności lub zwężenia świa-tła naczynia. W przezczaszkowej ultrasonografii dupleksowej zzakodowanym na kolorowo przepływem (TCCD) nie jest rów-nież możliwe obrazowanie ścian naczyń zlokalizowanychw obrębie czaszki, natomiast można uwidocznić przebieg głów-nych naczyń na podstawie mózgu i zmierzyć prędkości prze-pływu krwi z dokładniejszą korekcją kąta.Jak wspomniano wyżej, TCD i TCCD są badaniami prze-siewowymi i przy współistnieniu odpowiednich objawówklinicznych, należy uzupełnić diagnostykę badaniami an-gio-MR, DSA lub angio-CT.P i ś m i e n n i c t w o1. Warlow C.P., Dennis M.S., Van Gijn J. Stroke. A practical guide to manage-ment. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.2. Chaves C., Estol C., Maria M. i wsp. Spontaneus intracranial internal carotidartery dissection. Raport of 10 patients. Arch. Neurol. 2002; 59: 977–981.3. Lee T.H., Ryu S.J., Chen S.T. i wsp. Carotid ultrasonographic findings in intra-cranial internal carotid artery occlusion. Angiology 1993; 44: 607–613.4. Krishnam M., Pellegrini V., Humphrey P. Non-occlusive intracranial carotid ar-tery dissection: transcervical carotid Doppler findings. Clinical Radiology 2005;60: 512–514.5. Demchuk A.M., Christou I., Wein T.H. i wsp. Specific transcranial Doppler flowfindings related to the presence and site of arterial occlusion. Stroke 2000; 31:140–146.Adres do korespondencji: dr med. Anna Szczepańska-SzerejKatedra i Klinika Neurologii,Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinieul. Jaczewskiego 8, 20–954 Lublintel.: 0 601 969 700, faks: 0 81 742 55 34e-mail: aszerej@poczta.onet.pl

Rozwarstwienie tętnic wewnątrzczaszkowych - obraz TCD i TCCD

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20031/15734

Rozwarstwienie tętnic wewnątrzczaszkowych - obraz TCD i TCCD

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals