Kozera, Grzegorz

Nyka, Walenty M.

Polish

Via Medica Journals

58Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. Awww.ppn.viamedica.plPróba TCD na PFO — znaczenie klinicznei ograniczeniaPFO detection with use of transcranial Doppler— clinical value and limitationsGrzegorz Kozera, Walenty M. NykaKatedra i Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w GdańskuSłowa kluczowe: przetrwały otwór owalny, przezczaszkowaultrasonografia doplerowska, udar mózguKey words: patent foramen ovale, transcranial Doppler, strokePrzetrwały otwór owalny (PFO) jest częstą anomaliąprzegrody międzyprzedsionkowej, występującą u około25% (17–27%) ogółu populacji i mogącą być defektemdziedzicznym u kobiet; jest uważane za potencjalny czyn-nik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu, często stwier-dzany u młodych chorych (u około 40 % chorych z uda-rem < 55. rż.), jak i u starszych pacjentów nieobciążo-nych „klasycznymi” czynnikami ryzyka (tzw. udaru kryp-togennego) [1]. Obecność PFO może także prowadzić dopowstania udaru u osób z bezdechem śródsennym.Jako możliwy czynnik etiologiczny udaru niedokrwien-nego mózgu u pacjentów z PFO wymienia się tak zwanązatorowość paradoksalną (skrzyżowaną), będącą skutkiemprzedostawania się zatorów pochodzenia żylnego z krąże-nia małego do krążenia systemowego. Sytuacji tej sprzyjawzrost ciśnienia w prawym przedsionku, zarówno przej-ściowy (manewr Valsalvy, kaszel, nurkowanie) jak i utrwa-lony (nadciśnienie płucne, zawał prawokomorowy). Wśródinnych mechanizmów prowadzących do udaru u osób zPFO wymieniane są: powstawanie zakrzepu in situ w oko-licy przegrody międzyprzedsionkowej (czemu sprzyja czę-ste współistnienie PFO i tętniaka przegrody międzyprzed-sionkowej) oraz występowanie zaburzeń rytmu serca po-chodzenia przedsionkowego u chorych z anomaliami prze-grody międzyprzedsionkowej [2]. Przetrwały otwór owal-ny może również odpowiadać za obecność objawów uszko-dzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu cho-roby dekompresyjnej (wskutek przedostawania się zato-rów gazowych). Może też być związany z częstszym wy-stępowaniem napadów migreny (w szczególności migre-ny z aurą).„Złotym standardem” w diagnostyce PFO pozostajeechokardiografia przezprzełykowa (TEE, transesophagealechocardiography) z użyciem kontrastu, pozwalająca nabezpośrednie uwidocznienie przecieku pomiędzy pra-wym i lewym przedsionkiem oraz zobrazowanie ewentu-alnych współistniejących anomalii przegrody między-przedsionkowej. Czułość i specyficzność TEE w diagno-styce PFO sięgają około 100% [1]. Ograniczeniem tej me-tody są inwazyjność i znaczny dyskomfort dla pacjenta(istotne w ostrej fazie udaru) oraz wciąż zbyt mała dostęp-ność drogiej aparatury.Komplementarną do TEE metodą diagnostyki PFO jestbadanie USG przezczaszkowe z podaniem kontrastu(c-TCD, contrast transcranial Doppler). Duża czułość tejmetody (około 89–100% w porównaniu z TEE), a przy tymmniejsza inwazyjność oraz niższy koszt badania (i apara-tury diagnostycznej), stanowią o dużej klinicznej użytecz-ności c-TCD. Jest ona szczególnie przydatna w warunkachoddziałów udarowych jako narzędzie wstępnej (przesie-wowej) diagnostyki PFO u chorych z udarem niedokrwien-nym mózgu. Niedogodnością metody jest niska specyficz-ność badania (82–69% w porównaniu z TEE), co wynikaz braku możliwości dokładnego określenia miejsca prze-cieku, mogącego wystąpić nie tylko na poziomie przegro-dy międzyprzedsionkowej, ale również pozasercowo, naprzykład w obrębie przetok żylno-tętniczych w krążeniupłucnym (RLS right-to-left shunt). Badanie c-TCD nie przy-nosi również informacji na temat morfologii przegrody mię-dzyprzedsionkowej i obecności dodatkowych anomalii(np. tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej).Metodologia badania c-TCD u pacjentów z podejrzeniem PFOBadanie c-TCD polega na monitorowaniu przepływukrwi w naczyniach koła Willisa (rutynowo w odcinku M1,tętnicy mózgu środkowej) w trakcie podania dożylnegokontrastu. Do badania używa się kontrastu ultrasonogra-ficznego, który zawiera pęcherzyki gazu odbijające ultra-dźwięki w zdecydowanie większym stopniu niż elementymorfotyczne krwi. Najczęściej stosuje się wytrząsanąz powietrzem sól fizjologiczną, ale dostępne są gotowe pre-paraty, na przykład Echovist (przeciwwskazaniem do jegostosowania jest nietolerancja galaktozy). Jeżeli nie ma bez-pośredniego połączenia krążenia małego z dużym, wów-czas pęcherzyki gazu pochłaniane są przez płuca. Nato-miast przepływ kontrastu przez naczynia mózgowe, spo-wodowany istnieniem bezpośredniego przecieku z krąże-nia małego do dużego, wywołuje sygnały odpowiadającemikrozatorowości, rejestrowane badaniem TCD (HITS,High Intensity Transient Signals). Charakteryzują się onekrótkim czasem trwania (< 300 ms) i większym natęże-niem (> 3 dB ponad sygnał tła), wyróżniającym je z tłaspektrum doplerowskiego, rejestrowanego w monitorowa-nym naczyniu (ryc. 1). Towarzyszy im charakterystycznysygnał akustyczny (krótki dźwięk o wysokiej częstotliwo-ści). Liczba sygnałów obecnych po podaniu kontrastuświadczy o stopniu przecieku (tab. 1) [3]. Obraz HITS za-rejestrowany na dwóch różnych głębokościach pomiaru,z pewnym opóźnieniem czasowym w bramce dystalnejw stosunku do proksymalnej (efekt przemieszczania sięmikrozatoru w naczyniu), potwierdza jego zatorowe po-chodzenie i odróżnia go od artefaktów.Dlatego badanie c-TCD, mające na celu wykrycie RLSpowinno być wykonywane przepływomierzem doplerow-skim (metodą „ślepego doplera”), z użyciem dedykowane-go oprogramowania, pozwalającego na jednoczesny pomiarna kilku głębokościach. Ułatwieniem procedury są: zasto-sowanie automatycznej detekcji i zliczania mikrozatorów,rejestracja przepływu (z możliwością późniejszej ponow-nej analizy w trybie off-line), użycie monitorowania dwu-kanałowego (jednoczesny pomiar w dwóch naczyniach)oraz zastosowanie opaski mocującej sondę (większa sta-bilność bramki pomiarowej). Innym udogodnieniem jestzastosowanie opcji M-mode TCD, pozwalającej na śledze-nie mikrozatoru w kolejnych odcinkach naczynia [4].W trakcie przygotowania do badania pacjentowi nale-ży założyć w prawą żyłę odłokciową dostęp żylny o śred-59Kurs 6. Postępy w neurosonologiiwww.ppn.viamedica.plnicy 18, zaopatrzony w krótkie, elastyczne przedłużeniezakończone trójnikiem, ułatwiające infuzję kontrastu. Pro-cedura powinna być poprzedzona poinformowaniem pa-cjenta o naturze i celu badania, a w razie koniecznościo sposobie wykonania próby Valsalvy. Podczas badaniapacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej (horyzon-talnej). Po uzyskaniu zadowalającego sygnału spektrumdoplerowskiego w monitorowanym naczyniu podawanyjest bolus kontrastu o objętości około 10 ml, powstały przezenergiczne zmieszanie (poprzez trójnik do infuzji) 9 mlsoli fizjologicznej i 1 ml powietrza (zaaspirowanego przezfiltr antybakteryjny). Przed jego podaniem należy strzy-kawkę opróżnić z nadmiaru powietrza. Alternatywniemożna zastosować kontrast echokardiograficzny Echo-vist w objętości 5 ml [3].W przypadku niewykrycia HITS w trakcie 40 s po in-fuzji, procedura jest ponawiana z użyciem prowokacjiwzrostu ciśnienia w układzie żylnym. W tym celu, około5 s po infuzji kontrastu, chory na komendę badającegowykonuje próbę Valsalvy (VM, Valsalva maneuver) (przezokoło 5–10 s). Skuteczność VM potwierdza spadek pręd-kości skurczowej rejestrowanego przepływu (kalibrowa-na VM). Również u chorych z przeciekiem w stopniu mini-malnym lub umiarkowanym, stwierdzonym w spoczynku,badanie należy powtórzyć z użyciem VM w celu określe-nia maksymalnego stopnia przecieku. Ze względów bez-pieczeństwa (ryzyko zatorów do naczyń siatkówki) po-miar z użyciem VM nie jest wykonywany u pacjentówz przeciekiem w stopniu znacznym, stwierdzanym w spo-czynku. Wynik uznajemy za negatywny, gdy w trakcietrzech kolejnych prób nie stwierdzi się obecności sygnałumikrozatoru [3].W przypadku zarejestrowania HITS, pomocnym para-metrem może być określenie czasu pomiędzy ich wystą-pieniem a infuzją kontrastu. W przypadku RLS na pozio-mie przegrody międzyprzedsionkowej pierwsze sygnałyrejestrowane są nieco wcześniej (w ciągu około 11 s odinfuzji) niż w przypadku przecieku w krążeniu płucnym(około 15 s) [3].Po zakończeniu badania należy udokumentować liczbęzliczonych sygnałów (zarówno w warunkach spoczynko-wych, jak i w trakcie VM) — ich łączna (maksymalna) liczbastwierdzona w trakcie 40-sekundowego pomiaru określa sto-pień RLS [3, 5]. W opisie badania należy umieścić informa-cję na temat braku lub obecności RLS, a w przypadku jegostwierdzenia — opinię o stopniu przecieku (tab. 1).PodsumowanieBadanie c-TCD jest skutecznym narzędziem diagnostykiRLS. Wysoka czułość, połączona z niską inwazyjnościąbadania powodują, że jest ono ważną alternatywą dla ba-dania TEE, w szczególności na etapie badań przesiewo-wych — w tym prowadzonych u chorych po udarze mó-zgu. Dlatego badanie c-TCD może i powinno być rutyno-wo wykonywane u chorych z udarem kryptogennym,w szczególności u osób poniżej 55. roku życia.Należy jednak pamiętać, że badanie c-TCD nie pozwa-la na jednoznaczne określenie miejsca i przyczyny powsta-nia przecieku, tak więc każdy przypadek rozpoznanego RLSnależy zweryfikować badaniem echokardiograficznym(optymalnie TEE). Nie bez znaczenia pozostaje również fakt,że nie ustalono dotychczas zależności pomiędzy liczbąstwierdzanych sygnałów HITS (stopniem przecieku)a klinicznymi implikacjami RLS. Stąd też mogą wynikaćrozbieżności między zakresem manifestacji objawów zato-rowości mózgowej wywołanej RLS a rzeczywistą wielko-ścią przecieku.Piśmiennictwo1. Piechowski-Jóźwiak B., Kwieciński H. Udar niedokrwienny u chorych z prze-trwałym otworem owalnym. Neurol. Neurochir. Pol. 2007; 41: 55–63.2. Diener H., Weimar C., Katsarava Z. Drożny otwór owalny: paradoksalny związekmiędzy migreną a udarem niedokrwiennym. Curr. Opin. Neurol. (wyd. pol.) 2004;4: 17–22.3. Jauss M., Zanette E.M. Detection of right-to-left shunt with ultrasoundcon-trast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc. Dis. 2000;10: 490–496.4. Spencer M., Moehring M., Jesurum J. Power M-mode transcranial Doppler fordiagnosis of patent foramen ovale and assessing transcatheter closure. J. Neu-roimaging 2004; 4: 342–349.5. Droste D., Silling K., Stypmann J. i wsp. Contrast transcranial Doppler ultraso-und in thedetection of right-to-left shunts: time window and threshold in mi-crobubblenumbers. Stroke 2000; 31: 1640–1645.Adres do korespondencji: dr med. Grzegorz KozeraKlinika Neurologii Dorosłych AMGul. Dębinki 7, 80–210 Gdańsktel.: 0 58 349 23 00, faks: 0 58 349 23 20e-mail: gkozera@amg.gda.plTabela 1. Klasyfikacja stopnia przecieku między krążeniem „ma-łym” a krążeniem systemowym (RLS, right-to-left shunt) [3]Liczba sygnałów Zakres RLS1. Brak sygnałów mikrozatorów Brak RLS2. 1–10 sygnałów Minimalne RLS3. Powyżej 10 sygnałów bez „kurtyny” Umiarkowane RLS4. Deszcz sygnałów (objaw kurtyny Znaczne RLS   — brak możliwości policzenia   pojedynczych sygnałów)Rycina 1. Sygnały mikrozatorów (HITS, High Intensity TransientSignals) w badaniu USG przezczaszkowym tętnicy mózgu środ-kowej prawej u chorego z przetrwałym otworem owalnym. Rejestra-cja na dwóch głębokościach: 49 mm i 54 mm (wykonano w Pra-cowni Ultrasonografii Dopplerowskiej Kliniki Neurologii DorosłychAkademii Medycznej w Gdańsku z użyciem aparatu Multi Dop T2DWL z oprogramowaniem MF-Flow)

Próba TCD na PFO - znaczenie kliniczne i ograniczenia

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20032/15735

Próba TCD na PFO - znaczenie kliniczne i ograniczenia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals