Wczesne rozpoznanie opryszczkowego zapalenia mózgu u osób dorosłych może stwarza&aelig; niekiedy znaczne trudności. Niejednoznaczny
wynik badań laboratoryjnych zmusza do poszukiwania nowych metod
diagnostycznych. Pomocne w tym zakresie wydają się badania
obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, spektroskopia
rezonansu magnetycznego oraz tomografia emisyjna pojedynczego
fotonu. Należy jednak pamiętać, że nawet ujemny wynik
tych badań nie powinien opóźniać włączenia leczenia przeciwwirusowego
i jego kontynuacji do czasu wykluczenia tej etiologii w badaniach
dodatkowych

Janica, Jacek

Kondrusik, Maciej

Pancewicz, Sławomir A.

Tarasów, Eugeniusz

ukasiewicz, Adam

Ustymowicz, Andrzej

Zajkowska, Joanna M.

Polish

Via Medica Journals

27www.ppn.viamedica.plISSN 17345251Andrzej Ustymowicz1, Adam £ukasiewicz1, Eugeniusz Tarasów1, Joanna M. Zajkowska2Jacek Janica1, S‡awomir A. Pancewicz2, Maciej Kondrusik21Zak‡ad Radiologii Akademii Medycznej w Bia‡ymstoku2Klinika Chorób Zakanych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Bia‡ymstokuAdres do korespondencji: dr med. Andrzej UstymowiczZak‡ad Radiologii Akademii Medycznejul. M. Curie-Sk‡odowskiej 24A, 15276 Bia‡ystoktel.: (0 85) 74 68 422e-mail: ambau@yahoo.comPolski Przegl„d Neurologiczny 2006, tom 2, 1, 2731Wydawca: Wydawnictwo Via MedicaCopyright ' 2006 Via MedicaDiagnostyka obrazowaopryszczkowego zapalenia mózguu osób doros‡ychS T R E S Z C Z E N I EWczesne rozpoznanie opryszczkowego zapalenia mózgu u osób do-ros‡ych mo¿e stwarzaæ niekiedy znaczne trudnoci. Niejednoznacznywynik badaæ laboratoryjnych zmusza do poszukiwania nowych me-tod diagnostycznych. Pomocne w tym zakresie wydaj„ siŒ badaniaobrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, spek-troskopia rezonansu magnetycznego oraz tomografia emisyjna poje-dynczego fotonu. Nale¿y jednak pamiŒtaæ, ¿e nawet ujemny wyniktych badaæ nie powinien opóniaæ w‡„czenia leczenia przeciwwiru-sowego i jego kontynuacji do czasu wykluczenia tej etiologii w bada-niach dodatkowych.S‡owa kluczowe: opryszczkowe zapalenie mózgu, tomografiakomputerowa, rezonans magnetyczny, spektroskopia rezonansumagnetycznego, tomografia emisyjna pojedynczego fotonuWstŒpW diagnostyce opryszczkowego zapalenia mó-zgu u osób doros‡ych (HSE, herpes simplex ence-phalitis) podstawow„ rolŒ odgrywaj„ badania la-boratoryjne (m.in. metody serologiczne, genetycz-ne). Jednak nierzadko okazuj„ siŒ one niewystar-czaj„ce w szybkim i jednoznacznym ustaleniu roz-poznania, zw‡aszcza w pocz„tkowym etapie cho-roby [1]. Wraz z dynamicznym rozwojem  technikneuroradiologicznych powstaj„ nowe mo¿liwociwczesnej diagnostyki HSE. Metody obrazowe do-stŒpne w praktyce klinicznej to: tomografia kom-puterowa (CT, computed tomography), rezonansmagnetyczny (MR, magnetic resonance), spektro-skopia rezonansu magnetycznego (MRS, magneticresonance spectroscopy), tomografia emisyjna po-jedynczego fotonu (SPECT, single-photon emissioncomputed tomography).Tomografia komputerowa (CT)W pierwszych kilku dniach od wyst„pienia obja-wów klinicznych badanie tomografii komputerowejnie wykazuje zmian w orodkowym uk‡adzie ner-wowym (OUN). Po tym okresie u oko‡o po‡owy pa-cjentów z HSE stwierdza siŒ nieprawid‡owociw obrazie CT, które maj„ charakter s‡abo odgraniczo-nych obszarów hipodensji. Odpowiadaj„ one ogni-skom zapalnym oraz strefie obrzŒku i obejmuj„ zwy-kle p‡at skroniowy, rzadziej  czo‡owy. Obszary teszerz„ siŒ przyrodkowo, w kierunku wyspy. Cza-sami mo¿na zaobserwowaæ zajŒcie procesem cho-robowym tak¿e struktur strony przeciwnej. W 50%przypadków nieprawid‡owego obrazu CT stwierdzasiŒ mniej lub bardziej wyra¿ony efekt masy, jakoskutek obrzŒku towarzysz„cego zmianom zapal-nym [2] (ryc. 1). W póniejszym okresie zaka¿eniamo¿na stwierdziæ wzmocnienie kontrastowe, spo-wodowane przerwaniem bariery krewmózg. Przy-biera ono dwojak„ formŒ: wzmocnienia opon móz-gowo-rdzeniowych (leptomeningeal enhancement)i/lub wzmocnienia zakrŒtów mózgu (gyriform en-hancement). Rzadziej w badaniu CT s„ widoczneogniska krwotoczne (czŒsto obserwowane w bada-niu mikroskopowym), bŒd„ce nastŒpstwem zmianmartwiczych w obrŒbie cian naczyæ. U chorych,28Polski Przegl„d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1www.ppn.viamedica.pla zwykle ciŒ¿ki przebieg kliniczny wymaga szyb-kiego w‡„czenia leczenia acyklowirem, rola CT wewczesnym rozpoznaniu opryszczkowego zapaleniamózgu jest ograniczona.Rezonans magnetyczny (MR)Ze wzglŒdu na wysok„ czu‡oæ w wykrywaniuobrzŒku s‡abo nasilonego w pocz„tkowym stadiumchoroby, badanie rezonansu magnetycznego mó-zgowia jest obecnie metod„ z wyboru, która powin-na byæ pierwszym testem diagnostycznym po ba-daniu klinicznym [3]. Strefa obrzŒku w tym bada-niu jest dobrze widoczna w obrazach T2-zale¿nychjako obszar o podwy¿szonej intensywnoci sygna-‡u. Szczególnie przydatne w ocenie zmian w obrŒ-bie OUN we wczesnym stadium choroby s„ obra-zy z supresj„ p‡ynu wykonywane w sekwencji za-niku inwersji (FLAIR, fluid attenuated inversionrecovery) oraz obrazowanie dyfuzyjne (DWI, diffu-sion weighted imaging) (ryc. 2). Wysoka kontrasto-woæ zmian obserwowanych w tych sekwencjachoraz specyficzne ich umiejscowienie znacznie u‡a-twiaj„ rozpoznanie. Badanie MR w p‡aszczynieosiowej i czo‡owej lepiej ni¿ CT uwidacznia ponad-to szerzenie siŒ zmian w kierunku wyspy, oszczŒ-dzaj„c j„dra podstawy mózgu. Znacznie lepiej ni¿w badaniu CT s„ tak¿e widoczne powik‡ania krwo-toczne, nak‡adaj„ce siŒ na pola martwicy  strefyhipointensywne w obrazach T1-zale¿nych, a hiper-intensywne w obrazach PD- i T2-zale¿nych. Uwi-którzy prze¿yli, w miejscu martwicy tworz„ siŒogniska malacji i obszary gliozy. Wtórnym efektempowy¿szych zmian jest zanik mózgu [2].Poniewa¿ zmiany stwierdzane w badaniu me-tod„ tomografii komputerowej rzadko s„ widoczneprzed up‡ywem pierwszego tygodnia od zaka¿enia,Rycina 2. Badanie MR; obraz T2-zale¿ny (A), sekwencja FLAIR (B): widoczny obszar o podwy¿szonej intensywnoci sygna‡u w lewymp‡acie skroniowymA BRycina 1. Badanie CT po do¿ylnym podaniu rodka kontrastowe-go, uwidaczniaj„ce rozleg‡y obszar hipodensji w prawej pó‡kulimózgu z efektem masy; widoczne wzmocnienie kontrastowe row-ków korowych (leptomeningeal/gyriform enhancement) (oznaczo-no strza‡k„)29Andrzej Ustymowicz i wsp., Diagnostyka obrazowa opryszczkowego zapalenia mózgu u osób doros‡ychwww.ppn.viamedica.pldaczniaj„ siŒ one jako obszary o zmienionym sygna-le, zale¿nym od produktów rozpadu hemoglobiny.Wzmocnienie sygna‡u po podaniu rodka kontra-stowego, które odpowiada obrazowi zapalenia oponmózgowo-rdzeniowych, z odwzorowaniem uk‡aduzakrŒtów mózgowia i s‡abo zaznaczonym linijnymwzmocnieniem w obrŒbie mi„¿szu, jest dok‡adniejwidoczne i czŒciej wykrywane w badaniu MR ni¿w badaniu CT (ryc. 3).Nale¿y jednak pamiŒtaæ, ¿e tak¿e badanie MRmo¿e nie wykazaæ zmian w obrŒbie orodkowegouk‡adu nerwowego w przebiegu HSE. Jest to naj-prawdopodobniej spowodowane atypowym prze-biegiem zaka¿enia lub wczesnym okresem choro-by, w którym zmiany patologiczne nie s„ jeszczewidoczne w badaniach obrazowych [4]. W bada-niach przeprowadzonych na zwierzŒtach, którezosta‡y przeznosowo zaka¿one wirusem opryszczkizwyk‡ej typu I, wykazano brak zmian w obrazachrezonansu magnetycznego w 5% przypadków [5].Odsetek ten u ludzi nie jest dok‡adnie znany. Ujem-ny wynik badania MR w przypadku podejrzeniaopryszczkowego zapalenia mózgu nie powinienwiŒc opóniaæ w‡„czenia leczenia acyklowiremi kontynuowania terapii do czasu wykluczenia tejetiologii w badaniach dodatkowych [6].Istotnym problemem w diagnostyce HSE mo¿esiŒ niekiedy okazaæ ró¿nicowanie wspó‡istniej„-cych obszarów udarowych oraz ognisk zapaleniamózgu [7]. Na podstawie obrazów DWI wczeniejmo¿na ustaliæ dok‡adn„ lokalizacjŒ i rozleg‡oæobszaru udarowego. Jednak, podobnie jak obrazyT2-zale¿ne, równie¿ sekwencje DWI nie wykazuj„wiŒkszej specyficznoci w odró¿nieniu obszarówudarowych od objŒtych procesem zapalnym [7].Stwierdzenie typowej lokalizacji mo¿e przemawiaæza rozpoznaniem HSE.Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS)W diagnostyce zaka¿enia wirusem opryszczkizwyk‡ej typu I opisywano tak¿e próby zastosowa-nia spektroskopii protonowej rezonansu magne-tycznego (1H MRS) [6, 810]. Informacje uzyskaneza pomoc„ tej techniki s„ szczególnie interesuj„ce,poniewa¿ dostarczaj„ danych na temat metaboli-zmu badanej struktury OUN (okrelenie stŒ¿eæ me-tabolitów, m.in.: N-acetylo-asparaginianu [NAA],choliny [Cho], kreatyny [Cr], mioinozytolu [mI],t‡uszczów [lip], mleczanów [lac]. Badanie 1H MRSumo¿liwia wykazanie zmian we wczesnej faziechoroby, podczas gdy obraz MR jest jeszcze prawi-d‡owy. Przydatnoæ spektroskopii MR opisywanomiŒdzy innymi w diagnostyce ropni mózgu, gru-liczaków, chorobie Creutzfeldta-Jakoba, zaka¿e-niach HCV, HIV.W przebiegu opryszczkowego zapalenia mózguw badaniach 1H MRS obserwowano zmniejszeniestŒ¿enia NAA/Cr, a tak¿e wzrost stŒ¿enia Cho/CrRycina 3. Badanie MR; obraz T1-zale¿ny po do¿ylnym podaniu rodka kontrastowego  p‡aszczyzna poprzeczna (A) oraz strza‡kowa (B):widoczne wzmocnienie kontrastowe opon mózgowo-rdzeniowych (leptomeningeal enhancement) i kory mózgu (gyriform enhancement)(oznaczono strza‡kami)A B30Polski Przegl„d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 1www.ppn.viamedica.plw zajŒtym p‡acie skroniowym (ryc. 4) [6]. Zmianyproporcji tych zwi„zków obserwowano tak¿ew p‡acie skroniowym strony przeciwnej, gdzie niestwierdzano zmian w obrazowym badaniu MR.Wyniki te mog„ sugerowaæ, ¿e proces zanikowy ubytek neuronów oraz glioza  równie¿ zachodzi,lecz w mniejszym zakresie, po stronie przeciwnejw stosunku do uwidocznionego za pomoc„ bada-nia MR, zajŒtego chorobowo p‡ata skroniowego.W dostŒpnym pimiennictwie zmniejszenie stŒ¿e-nia NAA, jako efekt ubytku neuronów lub upole-dzenia ich funkcji, stwierdzano w okresie 214 ty-godni od wyst„pienia objawów klinicznych [9, 10].Wraz z popraw„ stanu klinicznego pacjentów opi-Rycina 4. Badanie 1H MRS; widmo metabolitów mózgowia z okolicy skroniowej u osoby zdrowej (A) oraz u chorego w fazie ostrejopryszczkowego zapalenia mózgu (B): widoczny wzrost stŒ¿enia choliny (Cho), obni¿enie stŒ¿enia N-acetylo-asparaginianu (NAA,N-acetyl-L-aspartate) oraz zaznaczona obecnoæ pasma mleczanów (lac)AB31Andrzej Ustymowicz i wsp., Diagnostyka obrazowa opryszczkowego zapalenia mózgu u osób doros‡ychwww.ppn.viamedica.plsywano stopniowy wzrost wartoci proporcji NAA/Cr,nawet do wartoci mieszcz„cych siŒ w granicachnormy. Uznaje siŒ to jednak raczej za efekt regene-racji funkcji transmisji neuronalnej ni¿ za dowódregeneracji neuronów. Pojawi‡y siŒ równie¿ opinie,¿e brak redukcji proporcji NAA/Cr w kolejnym ba-daniu MRS wykonanym w odstŒpie 6 tygodni jestdowodem na zahamowanie procesu zapalnego [10].Uwa¿a siŒ równie¿, ¿e podwy¿szone stŒ¿enia Chostwierdzane u chorych z opryszczkowym zapale-niem mózgu odzwierciedlaj„ wzrost zawartocizwi„zków cholinowych, takich jak fosforylcholi-ny czy glicerofosforylcholiny, które s„ prekursora-mi i produktami rozpadu b‡on komórkowych [11].W pojedynczych pracach na temat zastosowaniaspektroskopii rezonansu magnetycznego w diagno-styce HSE donoszono ponadto o zwiŒkszeniu stŒ-¿enia mleczanów, bŒd„cym wynikiem zaburzeæmetabolizmu tlenowego [10].CzŒsto w kontrolnych badaniach MR stwierdzasiŒ póne, przetrwa‡e zmiany po przebytym zapa-leniu opryszczkowym mózgu. Maj„ one najpraw-dopodobniej charakter obrzŒku wywo‡anego poin-fekcyjn„ reakcj„ immunologiczn„, chocia¿ rozwa-¿a siŒ równie¿ mo¿liwoæ przewlekle tocz„cego siŒstanu zapalnego lub postŒpuj„cych zmian martwi-czych mózgu o charakterze zwyrodnienia torbie-lowatego komórek nerwowych lub zwyrodnieniaWallera [12]. W tych przypadkach badanie metod„spektroskopii MR mo¿e byæ przydatne w diagno-styce ró¿nicowej oraz w ocenie rokowania.Tomografia emisyjnapojedynczego fotonu (SPECT)OcenŒ funkcjonaln„ mózgu umo¿liwia badanietomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT)z u¿yciem radioaktywnego technetu znakowanegoheksametyleno-propylo-aminooksymem (99mTc--HMPAO), lipofilnego zwi„zku chemicznego wy-korzystywanego w wykrywaniu stanów zapalnych.To scyntygraficzne badanie perfuzyjne ju¿ wewczesnej fazie zaka¿enia wirusem opryszczki zwy-k‡ej typu I z wysok„ czu‡oci„ wykazuje obecnoæskroniowych obszarów hiperperfuzji. UstŒpuje onaw póniejszych fazach choroby, chocia¿ stwierdza-no równie¿ przetrwa‡e obszary zwiŒkszonego wy-chwytu radioznacznika w uk‡adzie limbicznym [13].Podkrela siŒ, ¿e wykonanie tego badania powin-no byæ rozwa¿one, gdy dany orodek dysponujepracowni„ SPECT, a jego szczególn„ wartoæ dia-gnostyczn„ upatruje siŒ w wykluczeniu HSEw przypadkach s‡abo wyra¿onych objawów klinicz-nych oraz encefalopatii w przebiegu zespo‡ów pa-raneoplastycznych, które mog„ imitowaæ objawyHSE [3, 14].W warunkach ograniczonej dostŒpnoci badaægenetycznych i w zwi„zku z d‡ugim okresem ocze-kiwania na wynik badania serologicznego, bada-nia neuroradiologiczne, a w szczególnoci rezonansmagnetyczny, stwarzaj„ realne szanse szybkiej dia-gnostyki HSE. Nale¿y jednak pamiŒtaæ, ¿e nawetw przypadku braku zmian w badaniach obrazo-wych nie powinno to wykluczaæ wczesnego roz-poczŒcia leczenia przeciwwirusowego, które przezzahamowanie destrukcji tkanki nerwowej znacz-nie poprawia rokowanie i w znacz„cy sposób wp‡y-wa na przebieg kliniczny i prze¿ycie chorychz opryszczkowym zapaleniem mózgu.P I  M I E N N I C T W O1. Zajkowska J.M., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S.A. i wsp. Her-pes simplex encephalitis. Pol. Merkuriusz Lek. 1999; 6: 297301.2. Tyler K.L. Update on herpes simplex encephalitis. Rev. Neurol. Dis. 2004;1: 169178.3. Chaudhuri A., Kennedy P.G. Diagnosis and treatment of viral encephalitis.Postgrad. Med. J. 2002; 78: 575583.4. Harrison N.A., MacDonald B.K., Scott G. i wsp. Atypical herpes type 2encephalitis associated with normal MRI imaging. J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry 2003; 74: 974976.5. Meyding-Lamade U., Lamade W., Kehm R. i wsp. Herpes simplex virusencephalitis: chronic progressive cerebral MRI changes despite good cli-nical recovery and low viral load  an experimental mouse study. Eur.J. Neurol. 1999; 6: 531538.6. Takanashi J., Sugita K., Ishii M. i wsp. Longitudinal MR imaging and pro-ton MR spectroscopy in herpes simplex encephalitis. J. Neurol. Sci. 1997;149: 99102.7. Teixeira J., Zimmerman R.A., Haselgrove J.C. i wsp. Diffusion imaging inpediatric central nervous system infections. Neuroradiology 2001; 43:10311039.8. Samann P.G., Schlegel J., Muller G. i wsp. Serial proton MR spectroscopyand diffusion imaging findings in HIV-related herpes simplex encephalitis.Am. J. Neuroradiol. 2003; 24: 20152019.9. Cecil K.M., Lenkinski R.E. Proton MR spectroscopy in inflammatoryand infectious brain disorders. Neuroimaging Clin. N. Am. 1998; 8:863880.10. Menon D.K., Sargentoni J., Peden C.J. i wsp. Proton MR spectroscopy inherpes simplex encephalitis: assessment of neuronal loss. J. Comput.Assist. Tomogr. 1990; 14: 449452.11. De T.X., Rozenberg F., Burlot K. Gaudelus J. i wsp. Herpes simplex ence-phalitis: diagnostic problems and late relapse. Dev. Med. Child. Neurol.2006; 48: 6063.12. Gaviani P., Leone M., Mula M. i wsp. Progression of MRI abnormalities inherpes simplex encephalitis despite clinical improvement: natural historyor disease progression? Neurol. Sci. 2004; 25: 104107.13. Launes J., Nikkinen P., Lindroth L. i wsp. Diagnosis of acute herpes sim-plex encephalitis by brain perfusion single photon emission computed to-mography. Lancet 1988; 1: 11881191.14. Steiner I., Budka H., Chaudhuri A. i wsp. Viral encephalitis: a review ofdiagnostic methods and guidelines for management. Eur. J. Neurol. 2005;12: 331343.

Diagnostyka obrazowa opryszczkowego zapalenia mózgu u osób dorosłych

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/20168/15870

Diagnostyka obrazowa opryszczkowego zapalenia mózgu u osób dorosłych

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals