Zespół Lennoxa-Gastauta (LGS, Lennox-Gastaut syndrome) jest ciężką encefalopatią padaczkową wieku dziecięcego, która trwa przez okres dojrzewania do wieku dorosłego. Leczenie dorosłych pacjentów z LGS jest zazwyczaj niezwykle trudne. W artykule zaprezentowano przypadek chorej w wieku 23 lat z anoksemicznym uszkodzeniem okołoporodowym i LGS, u której przewlekła politerapia przeciwpadaczkowa mogła się przyczynić do zmian w obrazie klinicznym choroby. Zespół Lennoxa-Gastauta jest encefalopatią padaczkową, w której istotne znaczenie ma ciągłe monitorowanie objawów klinicznych i zapisu elektroencefalograficznego

Szczygieł-Pilut, Elżbieta

Polish

Via Medica Journals

173www.ppn.viamedica.plwww.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.plKAZUISTYKA NEUROLOGICZNA ISSN 1734–5251Adres do korespondencji:dr n. med. Elżbieta Szczygieł-PilutOddział Neurologii z Pododdziałem Udarowymi Pododdziałem Rehabilitacji NeurologicznejSzpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowieul. Prądnicka 80, 31–202 Krakówe-mail: neurologia@szpitaljp2.krakow.plPolski Przegląd Neurologiczny 2018, 14, 3: 173–177Wydawca: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.Copyright © 2018 Via MedicaAtypowe napady nieświadomości  u chorej w wieku 23 lat  — opis przypadkuElżbieta Szczygieł-PilutOddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym i Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w KrakowieS T R E S Z C Z E N I EZespół Lennoxa-Gastauta (LGS, Lennox-Gastaut syndrome) jest ciężką encefalopatią padaczkową wieku dziecięcego, która trwa przez okres dojrzewania do wieku dorosłego. Leczenie dorosłych pacjentów z LGS jest zazwyczaj niezwykle trudne. W artykule za-prezentowano przypadek chorej w wieku 23 lat z anoksemicznym uszkodzeniem okołoporodowym i LGS, u której przewlekła politera-pia przeciwpadaczkowa mogła się przyczynić do zmian w obrazie klinicznym choroby. Zespół Lennoxa-Gastauta jest encefalopatią padaczkową, w której istotne znaczenie ma ciągłe monitorowanie objawów klinicznych i zapisu elektroencefalograficznego.Polski Przegląd Neurologiczny 2018; 14 (3): 173–177Słowa kluczowe: padaczka, zespół Lennoxa-Gastauta, LGS, leczenieWprowadzenieZespół Lennoxa-Gastauta (LGS, Lennox-Gastaut syndrome) należy do heterogennej, uogólnio-nej, objawowej lub kryptogennej encefalopatii padaczkowej okresu dziecięcego, nadal jednak nie opracowano dokładnej tej definicji choroby. Częstość występowania zespołu wynosi 1/mln/ /rok, rozpowszechnienie zaś — 15/100 tys. Zespół Lennoxa-Gastauta obejmuje 5–10% pacjentów z padaczką i stanowi 1–2% padaczek dziecięcych [1]. U blisko połowy chorych jest on konsekwencją ewoluowania zespołu Westa. Z powodu zarówno braku dla tego zespołu typowych rodzajów napa-dów, jak i zmienności obrazu klinicznego w czasie trwania choroby ustalenie jednoznacznego rozpo-znania może być trudne.Etiologia chorobyStan neurologiczny i wynik badania rezonan-su magnetycznego (MRI, magnetic resonance imgaging) głowy zależą od etiologii choroby [2]. Przeważnie LGS wiąże się z podatnością gene-tyczną nakładającą się na zmiany strukturalne [3]. Lista możliwych patogennych mutacji odpo-wiedzialnych za chorobę obejmuje geny: GABRB3, ALG13, SCN8A, STXBP1, DNM1, FOXG1 lub CHD2 [4]. Spośród czynników prenatalnych wymienia się: dysplazje korowe, zespoły skórno-nerwowe, anomalie chromosomalne, zakażenia wewnątrz-maciczne, schorzenia metaboliczne i inne zespoły — na przykład małogłowie wrodzone czy stany niedotlenieniowo-niedokrwienne. Poporodowe podłoże mogą stanowić: urazy czaszki u dziecka, krwawienia, infekcje, guzy mózgu czy malfor-macje naczyniowe [5]. Etiologię choroby udaje się zdefiniować u blisko 75% chorych [5]. W po-zostałych przypadkach LGS powstaje de novo u uprzednio zdrowych osób. Dotychczas dla LGS nie zdefiniowano żadnego markera biologiczne-go. Początek objawów zespołu w przeważającej większości przypadków pojawia się przed ukoń-czeniem 4. roku życia, niekiedy później — do 8. roku życia, zachorowanie zaś po 10. roku życia jest niezwykle rzadkie. Zespół częściej występuje u chłopców [5].174Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3www.ppn.viamedica.plKryteria diagnostycznePowszechnie akceptowane kryteria diagno-styczne zawierają triadę objawów:• różne formy napadów (tab. 1);• nieprawidłowe wyniki badań elektroencefalo-graficznych (100% przypadków) [6];• zaburzenia funkcji poznawczych (średnio 90%) [6].Typy napadówWśród różnorodnych typów napadów padacz-kowych najczęściej spotykane są napady atonicz-ne, nietypowe napady nieświadomości, nocne napady toniczne, rzadko obserwuje się zaś napady miokloniczne [7]. Epizody niedrgawkowego stanu padaczkowego (NCSE, nonconvulsive status epi-lepticus) występują u 50–75% chorych.Zmiany w zapisie elektroencefalograficznymMiędzynapadowe badanie elektroencefalogra-ficzne (EEG) w objawowej formie LGS od samego początku wykazuje nieprawidłowości w postaci: zwolnienia rytmu podstawowego ze współistnie-jącym brakiem zróżnicowania przestrzennego. Zmianom towarzyszą wyładowania napadowe o lokalizacji mnogiej, manifestujące się: zespołami iglica-fala wolna z przewagą w odprowadzeniach czołowo-skroniowych. W kryptogennym podtypie choroby czynność podstawowa początkowo jest prawidłowa, stopniowo się pogarsza, korelując z liczbą napadów i rozwojem schorzenia. Morfo-logia śródnapadowych zapisów EEG w LGS zależy od rodzaju napadów. W nietypowych napadach nieświadomości w zapisie EEG rejestruje się nieregularne, bardziej lub mniej symetryczne, uogólnione wyładowania zespołów iglica–fala wolna wynoszące 2–2,5 Hz. Uogólnione wyła-dowania iglic lub spłaszczenie czynności pod-stawowej z domieszką niskonapięciowego rytmu beta bądź kompilację obu tych wzorców spotyka się w zapisie EEG napadów tonicznych. Polimor-ficzne zespoły iglica–fala wolna, wieloiglica–fala Tabela 1. Rodzaje napadów padaczkowych związanych z zespołem Lennoxa-Gastauta (LGS, Lennox-Gastaut syndrome) (źródło [5])Typ napadów CharakterystykaNapady toniczne Są najbardziej charakterystycznym typem napadów dla LGS (nie zawsze obecnym na początku choroby) — charakteryzują się skurczem mięśni trwającym od kilku sekund do minuty (średnio 10 s). Napad może się ograniczyć do ruchu zgięcia głowy i tułowia (podtyp osiowy) z jednoczesnym zgięciem lub wyprostowaniem kończyny i z towarzyszącymi zaburzeniami świadomości. Może również mieć postać jedynie zwrotu gałek ocznych ku górzeW śródnapadowym badaniu elektroencefalograficznym rejestruje się głównie artefakty związane z aktywnoś-cią mięśni, poprzedzające pojawienie się wysokonapięciowej fali wolnej. Spontaniczna aktywność mięśnio-wa  rejestruje się także podczas badania elektromiograficznegoZe względu na możliwość rejestracji czynności mięśniowej oraz predylekcję do występowania napadów we śnie spontanicznym w diagnostyce napadów może być pomocne badanie polisomnograficzneAtypowe napady nieświadomościDruga pod względem częstości występowania kategoria napadów w LGS charakteryzuje się trudnym do uchwycenia (zwłaszcza u chorych ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym) początkiem i końcem, z towarzyszącymi objawami toniczno-autonomicznymi. W trakcie napadu obserwuje się wzmożone lub obniżone napięcie mięśni posturalnych z wygięciem tułowia w łuk, bez upadku. Objawy utrzymują się ≥ 20 sNapady atoniczne Są konsekwencją nagłej utraty napięcia mięśni postawnych, niekiedy ograniczają się do określonych grup mięśniowych z mruganiem oczami, skłonem głowy, opadaniem żuchwy itp.Napady atoniczne stanowią szczególnie narażenie na powstawanie obrażeń ciała (zwykle trwają krótko:  1–2 s), mogą poprzedzać drgawki miokloniczne lub im towarzyszyćUtrata świadomości jest krótkotrwałaW odniesieniu do LGS napady te nie są diagnostycznie istotneNapady mioklo--nicznieCharakteryzują się uogólnionym lub ogniskowym, izolowanym lub występującym seriami, niezależnym od woli krótkim skurczu mięśni, obejmującym wszystkie grupy mięśniowe lub pojedyncze mięśnieInne typy napadówNapady ogniskowe Zwykle pojawiają się w zaawansowanej postaci choroby, niekiedy jednak, co stanowi problem  diagnostyczny, są pierwszym objawem LGSWtórnie  uogólnioneUogólnione napady toniczno-kloniczneJednostronne napady toniczno-kloniczne175Elżbieta Szczygieł-Pilut, Atypowe napady nieświadomości u 23-letniej chorejwww.ppn.viamedica.plwolna ze zmniejszeniem amplitudy czynności podstawowej i czynnością szybką rejestruje się w napadach mioklonicznych lub miokloniczno--atonicznych [8].Objawy towarzysząceCoraz częściej w LGS zwraca się uwagę na możliwość współwystępowania zaburzeń okuli-stycznych. W opublikowanym w czerwcu 2017 roku w „Korean Journal of Ophthalmology” badaniu Kim i wsp. [9] w 34-osobowej grupie chorych z LGS wykazali występowanie zaburzeń okulistycznych u 88,2% badanych. Najczęściej opisywanymi objawami były: zaburzenia refrakcji (52,9%), zez (32,4%), zaburzenia widzenia kolo-rów (23,5%) i retinopatia wcześniaków (8,8%) [9].LeczenieWalproinian nadal pozostaje lekiem z wyboru ze względu na jego skuteczność w większości ty-pów napadów, chociaż jego stosowanie u dzieci poniżej 2. roku życia wiąże się z ryzykiem rozwoju niewydolności wątroby. W terapii dodanej dobry efekt kliniczny przynosi wdrożenie felbamatu. Lek ten nie może być jednak stosowany rutyno-wo, ponieważ ma wiele działań niepożądanych, między innymi hepatotoksyczność i ryzyko roz-woju anemii aplastycznej. W LGS prawie zawsze konieczna jest politerapia. Zastosowanie znajdują: etosuksymid, lamotrygina, topiramat, klobazam, rufenimid, lewetiracetam czy zonisamid. Nierzad-ko zaleca się także benzodiazepiny. Z powodu możliwości pogorszenia napadów mioklinicznych należy unikać stosowania gabapentyny, karbama-zepiny, okskarbazepiny, pregabaliny, tiagabiny i wigabatryny. Warto podkreślić, że żaden lek przeciwpadaczkowy nie wykazuje zadowalającej skuteczności w kontroli napadów padaczkowych. Zawsze, gdy jest to możliwe, należy unikać jed-noczesnego podawania więcej niż dwóch leków przeciwpadaczkowych. Kliniczne korzyści w po-staci zmniejszenia częstości napadów przynosi zastosowanie kortykosteroidów ([ACTH, adre-nocorticotropic hormone] adrenokortykotropina). Pojedyncze doniesienia wskazują także na dobry efekt terapii immunoglobulinami czy plazmafe-rezą. W leczeniu zastosowanie znajduje także: dieta ketogenna, stymulacja nerwu X, chirurgia resekcyjna czy kalozotomia. Przecięcie ciała modzelowatego jest skuteczne w opanowaniu na-padów padaczkowych połączonych z upadkami. W opublikowanej w maju 2016 roku pracy Katagiri i wsp. [7] w grupie 10 chorych z LGS potwierdzili większą skuteczność w postaci redukcji liczby wszystkich podtypów napadów padaczkowych z wyjątkiem napadów atonicznych u pacjentów, u których przed kalozotomią wykonano stymula-cję nerwu błędnego.Od niedawna alternatywą w leczeniu trudnych do opanowania napadów uogólnionych i napadów o pochodzeniu wieloogniskowym stała się mini-malnie inwazyjna metoda stymulacji elektrycz-nej (ES, electrical stimulation) jądra środkowo--przyśrodkowego wzgórza (CMN, centromedian nucleus) [10].RokowanieRokowanie w LGS jest niekorzystne zarówno pod względem remisji napadów, jak i rozwoju inte-lektualnego, który jest prawidłowy jedynie u 10% chorych [6]. Oprócz chorób współistniejących w LGS stwierdza się zwiększoną śmiertelność o 5–17%. Ponad połowa zgonów jest bezpośred-nio wynikiem powikłań związanych z napadem padaczkowym.Opis przypadkuPacjentkę w wieku 23 lat z anoksemicznym uszkodzeniem okołoporodowym i rozpoznanym LGS przyjęto w trybie planowym na oddział neurologii w celu optymalizacji leczenia przeciw-padaczkowego. U chorej średnio raz w miesiącu występowały atypowe napady nieświadomości o podstępnym początku i niewyraźnym koń-cu, z trudnymi do zauważenia zaburzeniami świadomości i towarzyszącymi automatyzmami ruchowymi oraz klonicznymi kurczami powiek. W przeszłości obserwowano napady toniczno--kloniczne i napady miokloniczne. W wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono obciążenia padaczką. W badaniu neurologicznym wykazano: umiar-kowanego stopnia upośledzenie umysłowe, ośrodkowy niedowład mięśni twarzy po stronie lewej, dyzartrię korową, globalny (4/5 w ocenie siły mięśniowej wg Medical Research Council) niedowład spastyczny kończyn po stronie lewej z tożstronnym objawem Babińskiego. Pacjentka od 4. roku życia była leczona z powodu padaczki, obecnie przyjmowała: kwas walproinowy (1,5 g/d.) i karbamazepinę (1,2 g/d.). W przeszłości w po-literapii stosowała: barbiturany, benzodiazepiny, okskarbazepinę, lamotryginę, topiramat, prymidon, gabapentynę, lewetiracetam. W 4. roku życia chora przebyła udar krwotoczny prawej półkuli mózgu.Na oddziale neurologii wykonano badanie MRI głowy z kontrastem, które uwidoczniło: asymetrię 176Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3www.ppn.viamedica.plRycina 1A–D. Asymetria półkul mózgowych i zbiorników płynowych w badaniu rezonansu magnetycznego mózgowia. Po prawej stronie przymózgowo, nadtwardówkowo niejednoznaczny obszar sugerujący podostrą fazę krwiaka nadtwardówkowego. W prawym płacie ciemieniowym jama porencefaliczną wielkości 22 × 6 mm otoczona strefą gliozyRysina 2A, B. Obraz tomografii komputerowej głowy. W zakresie prawej półkuli mózgu (struktury głębokie płata ciemieniowego) rozległy obszar hipodensyjny — jama porencefaliczna i przestrzenie płynowe w płacie potylicznym. Zmianom towarzyszyły poszerzone przestrzenie płynowe pajęczynówki nad prawą półkulą mózgu oraz tożstronne poszerzenie komory bocznej prawego rogu potylicznego i skroniowego (po przebytym w przeszłości udarze krwotocznym mózgu)A BC DA B177Elżbieta Szczygieł-Pilut, Atypowe napady nieświadomości u 23-letniej chorejwww.ppn.viamedica.plmiędzypółkulową z cechami gliozy w prawej pół-kuli mózgu oraz przymózgowo, nadtwardówkowo niejednoznaczny obszar sugerujący podostrą fazę krwiaka nadtwardówkowego (ryc. 1). Badanie tomografii komputerowej głowy wykluczyło obecność krwiaka nadtwardówkowego (ryc. 2). W badaniu wideoelektroencefalograficznym podczas czuwania nie obserwowano klinicznych zaburzeń o charakterze napadowym, w zapisie EEG wykazano natomiast uogólnione zwolnienie i dezorganizację rytmu podstawowego z towarzy-szącymi zmianami mnogimi w odprowadzeniach czołowo-skroniowo-ciemieniowych prawostron-nych pod postacią zespołów iglica–fala wolna. W trakcie hospitalizacji u chorej rozpoczęto stop-niową redukcję dawki karbamazepiny z powodu możliwości nasilenia napadów nieświadomości i napadów mioklonicznych oraz pogorszenia prze-biegu choroby. Dodatkowo wdrożono leczenie spa-styczności kończyny górnej toksyną botulinową.OmówienieKryteria diagnostyczne, zaproponowane przez Gastaut w 1982 roku do rozpoznania LGS, zaak-ceptowane zaś w 1989 roku przez Międzynarodo-wą Ligę Przeciwpadaczkową (ILAE Commission, International League Against Epilepsy Commission), nadal pozostają aktualne. Kryteria te obejmują: obecność fal ostrych i wolnych (100% przypad-ków), napady drgawkowe (94%), atypowe napady nieświadomości (80%), napadowy sen o wolnych ruchach gałek ocznych (NREM, non-rapid eye movement) (70%), stany padaczkowe (60%) oraz atoniczne napady padaczkowe (43%). Upośledze-nie umysłowe jest głównym objawem klinicznym, występującym średnio u 90% chorych.PodsumowaniePrzedstawiony przypadek chorej z LGS jest kolejnym przykładem pacjentki, u której prawdo-podobnie wskutek przewlekłego stosowania leków przeciwpadaczkowych doszło do zmiany objawów choroby. Zespół ten jest encefalopatią, w której bardzo duże znaczenie ma stałe monitorowanie stanu klinicznego i zapisu EEG. Istnieją pewne dowody na to, że wczesne stosowanie nowszych leków przeciwpadaczkowych może ograniczyć zaburzenia funkcji poznawczych, ale tylko wtedy, gdy towarzyszy im znaczna redukcja napadów padaczkowych. Pacjenci z tej grupy powinni po-zostawać pod ścisłą kontrolą neurologiczną, aby zapewnić optymalizację leczenia na podstawie najnowszych opracowań medycznych. Koniecz-ne są dalsze długoterminowe randomizowane badania kontrolowane, w szczególności w celu porównania różnych interwencji terapeutycznych pod względem oceny ich skuteczności i tolerancji.P I ŚM I E N N I C TW O1. Tattoli F, Falconi D, De Prisco O, et al. Hypokalemia in Lennox-Gastaut syndrome. G Ital Nefrol. 2015; 32(3), indexed in Pubmed: 26093133.2. Camfield PR, Bahi-Buisson N, Trinka E. Transition issues for children with diffuse cortical malformations, multifocal postnatal lesions, (in-fectious and traumatic) and Lennox-Gastaut and similar syndromes. Epilepsia. 2014; 55(Suppl 3): 24–28, doi: 10.1111/epi.12704, indexed in Pubmed: 25209082.3. Weber YG, Lerche H. Genetics of idiopathic epilepsies. Nervenarzt. 2013; 84(2): 151–156, doi:  10.1007/s00115-012-3639-x, indexed in Pubmed: 23392265.4. Mastrangelo M. Lennox-Gastaut syndrome: a state of the art review. Neuropediatrics. 2017; 48(3): 143–151, doi: 10.1055/s-0037-1601324.5. Arzimanoglou A, Resnick T. All children who experience epileptic falls do not necessarily have Lennox-Gastaut syndrome… but many do. Epileptic Disord. 2011; 13 Suppl 1(Suppl 1): 3–13, doi: 10.1684/epd.2011.0422, indexed in Pubmed: 21669558.6. Warren AEL, Harvey AS, Abbott DF, et al. Cognitive network reorganiza-tion following surgical control of seizures in Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 2017; 58(5): 75–81, doi:  10.1111/epi.13720, indexed in Pubmed: 28295228.7. Katagiri M, Iida K, Kagawa K, et al. Combined surgical intervention with vagus nerve stimulation following corpus callosotomy in patients with Lennox-Gastaut syndrome. Acta Neurochir (Wien). 2016; 158(5): 1005– –1012, doi: 10.1007/s00701-016-2765-9, indexed in Pubmed: 26979179.8. Rodriguez-Rodriguez S, Salas-Puig J, Alvarez-Carriles JC, et al. Deve-lopment of Lennox-Gastaut syndrome in adulthood. Rev Neurol. 2011; 52(5): 257–263, indexed in Pubmed: 21341220.9. Kim BoH, Yu YS, Kim SJ. Ophthalmologic features of Lennox-Gastaut syndrome. Korean J Ophthalmol. 2017; 31(3): 263–267, doi: 10.3341/ /kjo.2015.0161, indexed in Pubmed: 28471101.10. Velasco F, Velasco AL, Velasco M, et al. Deep brain stimulation for treatment of the epilepsies: the centromedian thalamic target. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97(Pt 2): 337–342, indexed in Pubmed: 17691321.

Atypowe napady nieświadomości u chorej w wieku 23 lat — opis przypadku

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/60064/46842

Atypowe napady nieświadomości u chorej w wieku 23 lat — opis przypadku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals