Lewczuk, Jerzy

Polish

Via Medica Journals

Pneumonologia i Alergologia Praca poglądowaRehabilitacja oddechowa po 30 latach stosowania;  korzyści, ograniczenia i perspektywyPulmonary rehabilitation after 30 yearsJerzy Lewczuk, Maria Kowalska-Superlak, Piotr PiszkoOddział Kardiologii Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu.  Ordynator Prof. dr hab. K. WrabecPneumonol. Alergol. Pol. 2004, 72, 538:541Key words: obstructive sleep apnea, nasal surgery, surgical treatmentPrzedstawiona jeszcze w 1974 r przez Ameri-can College of Chest Physician Committee on Pul-monary Rehabilitation deﬁnicja rehabilitacji odde-chowej (RO) nie straciła po 30 latach na aktualno-ści. Zakłada ona, że RO to dobrany indywidualnie, wielodyscyplinarny sposób postępowania, którego zadaniem jest ustabilizowanie a nawet odwrócenie niekorzystnych ﬁzjo i psychopatologicznych zmianu chorych z przewlekłymi schorzeniami układu od-dechowego w celu przywrócenia im maksymalnej na danym etapie choroby sprawności (1). Chociaż RO może być stosowana w wielu przewlekłych i nie tylko oddechowych (choroby nerwowo-mięśnio-we, okołooperacyjnie, po transplantacji narządów) schorzeniach, to największe doświadczenie z jej stosowania uzyskano u chorych z przewlekłą obtu-racyjna chorobą płuc (POChP). POChP stanowi sta-le wzrastający problem leczniczy i prowadzi wie-lu dotkniętych nią chorych do inwalidztwa i śmier-ci (2). W schorzeniu tym proﬁlaktyka jak dotąd jestmało skuteczna a leczenie farmakologiczne nie po-prawia rokowania. Co prawda przeżycie chorych na POChP zwiększa przewlekła tlenoterapia, to jednak jak wykazała niedawno Górecka i wsp. nie wydaje się to dotyczyć chorych ze spoczynkową hipokse-mią powyżej 55 mm Hg (3).RO może stanowić więc alternatywne lub kom-plementarne postępowanie u chorych na POChP. Podstawą włączenia do RO pacjenta z przewlekłym schorzeniem oddechowym jest jego objawowość, pomimo uzyskania trwałej stabilizacji i optymalne-go leczenia farmakologicznego. Tak więc wzorco-wym kandydatem do RO jest chory na POChP, któ-ry po wyleczeniu ostrego stanu zapalnego oskrzeli demonstruje jednak (pomimo optymalnego leczenia bronchodilatacyjnego) duszność wysiłkową, zmniejszenie tolerancji wysiłku i w konsekwencji zmniejszoną aktywność, poczucie mniejszej warto-ści, depresję i wyizolowanie ze społeczeństwa. RO oddziaływać może korzystnie na wszystkie podane powyżej objawy. Niewiele jest przeciwskazań do stosowania RO. Poza oczywistymi jak destabilizacja POChP, czyn-na gruźlica, niekontrolowane nadciśnienie syste-mowe, czy zaawansowana choroba nowotworowa, z RO eliminuje pacjentów brak motywacji oraz schorzenia uniemożliwiające stosowanie wysiłku tj choroby nerwowo- mięsniowe, kostne ale także zwiększające ryzyko powikłań – aktywna choroba niedokrwienna serca i ciężkie nadciśnienie płucne (4). Niewątpliwą zaletą RO jest fakt, że kwaliﬁkacjado tego sposobu leczenia nie zależy od stopnia za-awansowania schorzenia płuc. Do RO kwaliﬁkujesię więc zarówno już objawowy chory na nieznacz-nie upośledzonym FEV1 jak i chory z ciężką ale sta-bilną POChP. Maltais i wsp. porównali adaptację do intensywnego (80% maksymalnego wysiłku) tre-ningu u 42 pacjentów z przynajmniej umiarkowa-ną POChP wykazując, że pacjenci z ciężką postacią schorzenia (FEV1 <40% wartości należnej) uzyski-wali, pomimo początkowych trudności w wykony-waniu takiego wysiłku, podobne wyniki po 12 tygo-dniowym treningu jak pacjenci z łagodniejszą po-stacią choroby (5). Chociaż ciężkie nadciśnienie płucne stanowi przeciwskazanie do RO to jednak łagodne i umiarkowane, a więc właśnie takie jakie zwykle towarzyszy nawet zaawansowanej POChP nie eliminuje chorych z tego postępowania leczni-czego. W naszym ośrodku przeprowadziliśmy ba-dania mające wykazać czy RO może być bezpiecz-nie i skutecznie prowadzona u chorych z przewle-kłym sercem płucnym (nadciśnieniem płucnym na tle POChP). Chociaż wiadomo, że ostry wysi-łek ﬁzyczny podwyższa nadmiernie ciśnienie płuc-ne u chorych na POChP, to jednak po przepro-wadzonej u 16 pacjentów z POChP i średnim ci-śnieniem w tętnicy płucnej (MPAP) 24±9 mm Hg intensywnej RO odnotowaliśmy korzystne efek-Rehabilitacja oddechowa po 30 latach stosowaniaPolska 2004/72 539ty hemodynamiczne: tendencję do spadku MPAP i oporów płucnych i wzrostu pojemności wyrzuto-wej serca (6). W innej pracy poświęconej ocenie RO w przewlekłym sercu płucnym, porównując re-zultaty RO u 11 chorych z MPAP=35.4±8 mm Hg i 7 chorych z MPAP=17.7± 2 mm Hg stwierdzili-śmy, że 6 miesięczny trening u chorych z nadci-śnieniem płucnym jest bezpieczny,a uzyskana po-prawa tolerancji wysiłku w czasie testu wysiłkowe-go na bieżni zależy bardziej od jej wyjsciowego jej upośledzenia a nie od wysokości ciśnienia płucnego (7). Wykazano także, że nawet nasilona w okresie stabilizacji POChP hiperkapnia i hipoksemia oraz wiek powyżej 75 lat nie są powodem do zaniecha-nia stosowania RO ( 8,9). Chociaż tematyka tego artykułu nie dotyczy za-łożeń programów RO, to jednak należy stwier-dzić, że pomimo 30 lat doświadczeń nie ustalono standardów w tym zakresie. Najkrótszy skutecz-ny okres stosowania RO wynosił 4 tygodnie (8), w większości randomizowanych pracach wykazują-cych korzyści odniesione z RO, od 8 do 12 tygodni (4). Prowadzony w tutejszym ośrodku kontrolowa-ny program RO, którego założenia opublikowano w 1999 r (10) i który oparty został na łączonej RO szpitalnej i domowej, wiązał się przede wszystkim z istotną poprawą tolerancji wysiłku, której nie ob-serwowano w grupie kontrolnej (11). Pomimo bra-ku standardów, wieloletnie doświadczenie ze stoso-wania RO pozwoliło na na ustalenie pewnych re-guł. I tak korzyści w zakresie ocenianych po RO pa-rametrów są tym większe im bardziej były one upo-śledzone przed RO (12). Wydaje się także, że istot-nych korzyści można oczekiwać jedynie w zakre-sie tego układu, który jest rehabilitowany (13). Tak więc np. najcześciej stosowany w RO trening koń-czyn dolnych powoduje przede wszystkim popra-wę wyników testu marszowego czy testu wysiłko-wego na bieżni lub cykloergometrze. Chociaż do-bór natężenia wysiłku powinien zostać dobrany in-dywidualnie na podstawie wstępnego testu wysiłko-wego, to jednak nawet pacjenci z dużym ogranicze-niem tolerancji wysiłku mogą stopniowo adaptowac się do wysiłku większego. Jak wykazał Casaburi i wsp. trening prowadzony na poziomie umiarkowa-nym tj 60% maksymalnego obciążenia wstepnego daje znacznie większe korzyści niż minimalny wy-siłek tj przy obciążeniu 30% (14). Reguła RO mówiąca, że rehabilituje się przede wszystkim układ czy narząd rehabilitowany stano-wiła podstawę do stworzenia kompleksowych pro-gramów RO, obejmujacych trening nie tylko koń-czyn dolnych ale także innych obwodowych grup mieśniowych, mięśni oddechowych, oraz ﬁzykote-rapię. W programach RO uwzględniono także edu-kację, która ma największy wkład w wyrobieniu prozdrowotnych nawyków, zmniejszeniu depresji, przystosowaniu chorego do życia w społeczeństwie a także normalizację wagi ciała. Najważniejszym elementem każdego progra-mu RO jest jednak wysiłek ﬁzyczny. Zdolność dozwiększenia po RO tolerancji wysilku ﬁzyczne-go związana jest nie tylko efektem poprawy funk-cji mięśni obwodwych i oddechowych lecz tak-że z doskonaleniem techniki wykonywania wysił-ku, zmniejszeniem odczuwania duszności a nawet ze zwiększona motywacją. Mniej dokładnie zosta-ła poznane mechanizmy i korzyści z innych skła-dowych RO. Jest oczywiste, że chorzy na POChP, spełniający kryteria do przewlekłej tlenoterapii po-winni ją w czasie prowadzenia RO kontynuować. Założenie, ze tlen należy podawać w czasie wysił-ku tzw desaturatorom, tzn tym chorym na POChP, u których w czasie jego wykonywania spada wysy-cenie tlenem w krwi tętnicznej nie zostało jednak udowodnione, a we własnej ocenie chorych na za-awansowaną POChP, po 2 tygodniach intensywne-go wysiłku związanego z RO obserwowano zmniej-szenie maksymalnego spadku wysycenia tlenem krwi tętniczej w czasie testu wysiłkowego (15). Po-dobne efekty w czasie maksymalnego ograniczone-go objawami testu wysiłkowego a także brak istot-nego wpływu na na spoczynkowe wysycenie krwi tętniczej tlenem w ciągu dnia i w nocy obserwowa-liśmy po 2 letniej RO(16). W dobie oceny procedur medycznych pod ką-tem poniesione koszty vs uzyskane korzyści trze-ba pamiętać, że RO jest leczeniem drogim, co ty-czy się zwłaszcza RO wewnątrzszpitalnej. W wie-lu wypadkach jest ona jednak nieodzowna, choćby dla wstępnej oceny i dla monitorowania pacjentów tego wymagajacych. Korzyści z RO zanikają stop-niowo po jej zaprzestaniu. U większości pacjentów po okresie wstępnym może jednak szybko rozpo-cząć RO ambulatoryjną, podczas której pacjenci do-chodzą z domu. Większość randomizowanych prac w których wykazano korzyści z RO u chorych na POChP opierała się właśnie na tych dwóch rodza-jach RO. Idealnym rozwiązaniem dla wielu chorych mogłaby być RO prowadzona w domu, przy wspar-ciu rodziny, dogodna dla pacjenta i niewymagająca dojazdów do szpitala. Wyniki takiej RO nie są jed-noznaczne i w niektórych badaniach wykonanych u chorych z zaawansowaną POChP obserwowano zanikanie wstępnie uzyskanych korzyści. W bada-niu Wijkstry i wsp. w czasie RO domowej nadzoro-wanej co miesiąc lub co tydzien przez pielegniarkę ﬁzykoterapeutę i ogólnie praktykującego lekarza,J. Lewczuk i wsp.540 Pneumonologia i Alergologia wyniki testu wysiłkowego, początkowo pomyślne, stopniowo pogarszały się (17). W randomizowanej ocenie materiału 172 chorych z przewlekłymi cho-robami płuc Ries i wsp. oceniali czy podtrzymywa-nie korzyści mogło być osiągnięte za pomoca coty-godniowego kontaktu telefonicznego i comiesiecz-nego kontaktu osobistego z personelem medycz-nym. Okazało się jednak, że po 24 miesiącach ob-serwacji zanikały róznice miedzy grupą aktywna i kontrolną (18). Korzyści uzyskiwane są podczas RO pod posta-cią przede wszystkim zwiększenia sprawności ﬁ-zycznej i zmniejszenia duszności przekładaja się na stwierdzaną za pomocą specjalnych kwestionariu-szy poprawę jakości życia. W niektórych badaniach wykazywano ponadto znamienny spadek częstotli-wości zaostrzeń POChP, jednak RO nie wydaje się zmniejszać hospitalizacji z tego powodu (19,20). Spektakularna poprawa jakości życia rehabilitowa-nych chorych na POChP nie wydaje się też wiązać z poprawą ich rokowania. Zwiekszonego przeży-cia nie stwierdzono w żadnym z nielicznych zresztą kontrolowanych badań. W badaniu przeprowadzo-nym w naszym ośrodku, po upływie 7 lat od rozpo-częcia obserwacji, przeżycie w 27 osobowej grupie RO, która w przeciwieństwie do 19 osobowej grupy kontrolnej poprawiła po 2 latach tolerancje wysiłku, nie różniło się istotnie (42,8% vs 38%, NS). W ba-daniu tym grupa żyjąca różniła się od grupy zmar-łej lepszymi wynikami FVC, FEV1 i tolerancji wy-siłku na bieżni ale nie liczbą rehabilitowanych cho-rych (21). Rozpatrując przyczyny braku związku RO z korzystnym rokowaniem należy przede wszyst-kim podkreślić brak istotnego wpływu na charak-terystyczne dla POChP postępujące upośledzenie wentylacji płuc. Z wyjątkami, nie stwierdza się po RO poprawy podstawowych czynników spiro-metrycznych i gazometrycznych. Inną przyczyną braku wpływu RO na przeżycie może być stosun-kowo czeste współistnienie z POChP innych scho-rzeń płucnych i sercowo płucnych o złym rokowa-niu. W naszym materiale chorych zgony z innych niż POChP powodów stanowiły 20% (21), podczas gdy w badaniach Vilkmana 30% ( 22). W badaniu Postmy aż 41% chorych zmarło w przebiegu raka płuc (23).Być może jednak ocena przeżycia oparta na dłuższej obserwacji większego materiału wyka-że wpływ RO na rokowanie przynajmniej w nie-których grupach chorych na POChP. Wydaje się, że potencjalną grupę, która może poprawić roko-wanie stanowią chorzy z POChP i łagodnym oraz umiarkowanym upośledzeniem wentylacji. Stoso-wanie u nich RO obejmującej nie tylko ﬁzyczneusprawnienie ale także wyrobienie nawyków proz-drowotnych obejmujących m in. zaprzestanie pale-nia papierosów może zahamować postęp schorze-nia na tym etapie choroby. Sama RO powinna zo-stać jeszcze udoskonalona. Przede wszystkim nale-ży dążyć do standaryzacji pogramów RO. Ponieważ długotrwałe efekty rehabilitacji domowej są nieza-dawalające a prowadzenie stałej, intensywnej RO opartej na bazie szpitalnej jest nierealne, standar-dy powinny uwzględniać sposoby najlepszego po-łączenia różnych rodzajów RO. Taka ciągła RO prawdopodobnie najlepiej zapobiegałaby stopnio-wemu zanikaniu uzyskanych z jej stosowania ko-rzyści.Piśmiennictwo1. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation. Am.Rev.Respir.Dis. 1981, 124,663-666.2. Ward S.A., Casaburi R.: 21st Century Perspective on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2001, 68, 557-561. 3. Górecka D. i wsp.: Effect of long term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997,52,674-679.4. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation 1999. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999,159,1666-16825. Maltais. F i wsp.: Intensity of training and physiologic adapatation in patients with chronic obstructive pulmonary di-sease. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1997,155,555-561. 6. Lewczuk J. i wsp.: Wpływ rehabilitacji na krążenie płuc-ne u chorych z hipoksyjnym sercem płucnym. Kardiol. Pol. 1990, 75, 80-85. 7. Lewczuk J. i wsp.: Rehabilitacja chorych z sercem płuc-nym. Czy nadciśnienie płucne ogranicza jej skuteczność? Kar-diol. Pol. 1996,45,400-404. 8. Foster S., Lopez D., Thomas H.M.: Pulmonary rehabili-tation in COPD patients with elevated pC02. Am Rev.Respir. Dis. 1988,138,1519-1523. 9. Couser J.L. Jr.: Pulmonary rehabilitation impro-ves exercise capacity in elderly patients with COPD. Chest 1995,107,730-73410. Lewczuk J., Piszko P.: Rehabilitacja chorych na prze-wlekłą obturacyjną chorobę płuc. Pneumonol. Alergol. Pol. 1997,65,691-699. 11. Lewczuk J. i wsp. : Wpływ 2-letniej rehabilitacji na to-lerancje wysiłku i wysycenie tlenem krwi tętniczej w czasie wysiłku u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Pol. Arch. Med. Wewn. 1998,100,331-33612. Zu Wallack R.L. i wsp.: Predictors of improvement on the 12 minute walking distance following a six-week outpatient rehabilitattion programm. Chest. 1991,99,805. 13. Weiner P., Azgad Y., Ganam B.: Inspiratory muscle tra-ining combined with general exercise reconditioning in patients with COPD. Chest 1992,102,1351-1356. Rehabilitacja oddechowa po 30 latach stosowaniaPolska 2004/72 541Wpłynęła: 21.03.2005Adres: Oddział Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, ul Kamieńskiego 73 a, 51-124 Wrocław14. Casaburi R. I wsp.: Reduction in exercise lactic acidosis and wentilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1991,143,9-18. 15. Lewczuk J.i wsp.: Porównanie wpływu 14 dniowej re-habilitacji i tlenoterapii na tolerancję wysiłku i wysycenie krwi tętniczej w czasie wysiłku u chorych na zaawansowaną POChP. Pneumonol. Alergol. Pol. 1998,66,464-467.16. Piszko P. i wsp. : Kontrolowane badanie przezskórne wysycenia tlenem krwi tętniczej w czasie dnia, w nocy oraz w czasie wysiłku u rehabilitowanych chorych na POChP. Pneu-monol.Alergol.Pol. 2002,11-12,566-572. 17. Wijkstra P.J.T. i wsp.: Effects of home rehabilitation on physical performance in patients with chronic obstructive pul-monary disease. Eur.Respir.J., 1996,9,104-110.18. Ries A.L., Kaplan M.R, Prewitt L.M.: Maintenan-ce after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2003,167,880-888. 19.  Guell R. i wsp.: Long term effects of outpatient reha-bilitation of COPD. A randomized trial. Chest 2000,117,976-983. 20. Ries A.L. i wsp.: Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann.Intern.Med. 1995,122,823-83221. Piszko P. i wsp.: Wpływ 2 letniej rehabilitacji oddecho-wej na 7 letnie rokowanie u chorych z zaawansowaną przewle-kłą obturacyjną chorobą płuc . Pol.Arch.Med. Wewn. 2004, 140,57-62.22 Vilkman S. i wsp.: Survival and cause of death among elderly chronic obstructive pulmonary disease patients after ﬁrst administration to hospital. Respiration 1997,64,281-284.23. Postma D.S. i wsp.: Independent inﬂuence of reversibi-lity of air ﬂow obstruction and nonspecyﬁc hyperreactivity onthe long term course of lung function in chronic air-ﬂow ob-struction. Am Rev.Respir.Dis. 1986,134,276-280.

Rehabilitacja oddechowa po 30 latach stosowania: korzyści, ograniczenia, perspektywy

https://journals.viamedica.pl/advances_in_respiratory_medicine/article/download/28183/22996

Rehabilitacja oddechowa po 30 latach stosowania: korzyści, ograniczenia, perspektywy

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals