Pawłowski, Tomasz

Polish

Via Medica Journals

du na odbywające się popołudnio-we spotkania członków SekcjiKardiologii Inwazyjnej oraz spo-tkanie techników i pielęgniarekzabiegowych. Tematami tego dnia,poza nowoczesnymi metodami le-czenia restenozy przy użyciu we-wnątrzwieńcowej brachyterapiii stentów uwalniających leki, byłozastosowanie mapowania elektro-mechanicznego systemu NOGAjako podłoża do terapii genowejA RAndomized double-blind study with the Sirolimus eluting Bx VElocity balloon expan-dable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery LesionsBadanie RAVELoraz stenty wieńcowe pokrywanerapamycyną — podsumowanieTomasz PawłowskiWstępProblem restenozy w stencie do-tyczy stosunkowo dużej populacjipacjentów, bo około 20–35% wszyst-kich chorych poddanych implanta-cji stentów wieńcowych. Dotychczasstosowane metody ograniczenia tegozjawiska (ultrasonografia wewnątrz-wieńcowa, aterektomia kierunkowa,lokalne podawanie leków) dały ko-rzystne wyniki, ale wiązały się ze sto-sunkowo dużymi kosztami i bardziejpracochłonnymi zabiegami. Jednaknie wyeliminowały one zjawiska pro-liferacji komórek mięśni gładkich,które jest odpowiedzialne za rozwójrestenozy w stencie. Dlatego inten-sywne badania doprowadziły do roz-woju koncepcji stentów pokrywa-nych lekami ograniczającymi wspo-mnianą proliferację. Bezwzględnienajbardziej znanym i chyba najlepiejprzebadanym lekiem jest rapamycy-na (sirolimus).Rapamycyna, czyli sirolimusRapamycyna nie jest nowymzwiązkiem. Jest to antybiotyk makro-lidowy, który powstaje jako natural-ny produkt fermentacji Streptomyceshygroscopicus, po raz pierwszy ziden-tyfikowany w 1965 roku, który wy-izolowano z gleby Rapa Nui (ryc. 1).Ma ona właściwości przeciwgrzybi-cze, a także immunosupresyjne, co,niestety, uniemożliwia jej zastosowa-nie jako antybiotyku. Jej wysoce spe-cyficzne działanie komórkowe pole-ga na tworzeniu kompleksu z biał-kiem FKBP12, które hamuje dzia-łanie wewnątrzkomórkowej kinazyoraz nowe technologie, tj. PICVAi PICAB.Tegoroczne spotkanie w Kra-kowie przedłużyło się — po razpierwszy i mam nadzieję, że nieostatni — i trwało 3 dni. Przy czymtrzeci dzień miał zdecydowanieodmienny charakter. Uczestnicy,podczas dwóch kolejnych sesji,mieli możliwość wyboru jednegoz trzech równolegle trwającychspotkań tematycznych. Możnabyło zaprezentować swoje do-świadczenia z codziennej pracy,a dzięki temu, że spotkania te prze-biegały w bardziej kameralnej at-mosferze, dały większą możliwośćdyskusji na najistotniejsze dla każ-dego z uczestników tematy.Pomorska Akademia Medyczna,SzczecinRycina 1. Rapamycyna, czyli antybiotyk makrolidowy uzyskanyze Streptomyces hygroscopicus24BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTKwww.ki.viamedica.plTOR komórek mięśni gładkich na-czyń (ryc. 2). W efekcie zostaje zablo-kowane przejście fazy G1 do S cyklukomórkowego i proliferacja komórekmięśniowych. Postuluje się także jejdziałanie przeciwtrombogenne (ryc. 3).Obecnie rapamycyna znalazła dwazastosowania: zapobieganie resteno-zie w stencie oraz waskulopatii naczy-niowej po przeszczepieniu serca.RAVEL, czyli...Populacja badana i protokółbadaniaRAVEL (ryc. 2) zaplanowanojako wieloośrodkowe, randomizo-wane, kontrolowane metodą po-dwójnej ślepej próby badanie oce-niające skuteczność pokrywanegorapamycyną stentu Bx Velocityw porównaniu do skuteczności takie-go samego stentu bez pokrycia. Poraz pierwszy wyniki badania przed-stawiono na ostatnim KongresieESC w Sztokholmie oraz Warszta-tach TCT w Waszyngtonie. Badanąpopulację stanowiło 238 pacjentówze stabilną, niestabilną lub niemąchorobą wieńcową, wymagającąprzeskórnej rewaskularyzacji w na-czyniach natywnych, których niepoddano wcześniej żadnym zabie-gom rewaskularyzacyjnym. Aby cho-rego zakwalifikowano do zabiegu,zwężenie powinno mieć 50–100%redukcji światła naczynia oceniane-go w angiografii ilościowej (przepływTIMI co najmniej 1). Wymiar refe-rencyjny zawierał się w granicach2,5–3,5 mm, a długość zmiany powin-na być taka, aby pojedynczy stentdługości 18 mm pokrył ją w całości.Leczenie przy użyciu tiklopidyny//klopidogrelu zaplanowano na2 miesiące po zabiegu. Kryteria wy-łączenia przedstawia tabela 1.Głównym kryterium oceny byłapóźna utrata światła (late loss) w obubadanych grupach. Inne kryteriaoceny przedstawiono w tabeli 2.U 94 pacjentów wykonano we-wnątrzwieńcowe badanie ultrasono-graficzne po implantacji stentu orazw czasie 6-miesięcznej kontrolnejkoronarografii.WynikiObie badane grupy nie różniły sięmiędzy sobą w zakresie charaktery-styki klinicznej i angiograficznej pa-cjentów. W obu grupach z podobnączęstością występowały czynniki ry-zyka (w tym cukrzyca), a rozkładanatomiczny zwężeń i ich charakte-rystyka morfologiczna były zbliżone.Wyniki analizy angiografii ilościowejprzed zabiegiem implantacji stentui po nim nie różniły się między gru-pami. Średni wymiar naczynia(MLD) po zabiegu wyniósł 2,43 mmw grupie stentu pokrywanego vs.2,41 mm w grupie stentów niepokry-wanych (p = NS). Podobny brak róż-nic stwierdzono w podgrupie pacjen-tów z cukrzycą.Ponadto w krótkoterminowej(do 30 dni) obserwacji nie odnoto-wano żadnego przypadku ostreji podostrej zakrzepicy w stencie.Tabela 1. Kryteria wyłączenia• Niezabezpieczony pień lewej tętnicy wieńcowej ze zwężeniem powyżej 50%• Ostialna lokalizacja zmiany• Angiograficznie stwierdzany zakrzep w obrębie zmiany• Zwapniałe zmiany niepoddające się predylatacji balonem angioplastycznym• Wstępne leczenie zmiany urządzeniami innymi niż balon angioplastyczny• Gałąź boczna o średnicy większej niż 2,5 mm, wymagająca leczenia• Planowane stentowanie bezpośrednie• Frakcja wyrzutowa poniżej 30%• Ostry zawał serca (poniżej 72 godzin od wystąpienia objawów)Rycina 2. Schemat cyklu komórkowego oraz łączenie się rapamycyny oraz FK 506 z recepto-rami komórek mięśni gładkichRycina 3. Porównanie hemo- i trombogenności stentu niepokrywanego (panel lewy) orazstentu pokrytego rapamycyną (panel prawy)StentniepokrywanyStentpokrywanyrapamycyną25www.ki.viamedica.plW wykonanej po upływie 6 mie-sięcy kontrolnej koronarografiistwierdzono odsetek nawrotu zwę-żenia wynoszący 26% u pacjentów,którym implantowano stent niepo-krywany i nie stwierdzono żadne-go przypadku restenozy u pacjen-tów ze stentem pokrywanym rapa-mycyną. W podgrupie pacjentówz cukrzycą podobnie nie stwierdzo-no żadnego przypadku restenozypo implantacji stentu pokrywane-go, zaś u pacjentów ze zwykłymstentem wyniosła ona 42% (p << 0,001). Wartość współczynnikapóźnej utraty światła (late loss)istotnie różniła się między grupa-mi i wyniosła –0,01 vs. 0,80 mm;odpowiednio stent pokrywanyi niepokrywany (p < 0,001). Śred-nia wartość redukcji światła naczy-nia oceniana po 6 miesiącach odzabiegu wyniosła 15% w grupiestentów rapamycynowych i 37%u pacjentów ze stentami niepokry-wanymi. Dodatkowa analiza angio-grafii ilościowej segmentów przy-legających do stentu wykazałaistotne różnice między obiema gru-pami badanymi w zakresie późniejutraty światła (late loss) (p << 0,001). Autorzy badania porów-nali także osiągnięte wynikiz wcześniejszymi, wzorcowymi, ba-daniami, takimi jak BENESTENTI oraz II (ryc. 4). Opierając się nawynikach angiograficznych osią-gniętych w tych badaniach i porów-nując je do populacji pacjentów ba-dania RAVEL, stwierdzili, że prze-widywany odsetek restenozy powi-nien wynieść 28,4%, a był on rów-ny, jak pamiętamy, 26%.Analiza zapisów ultrasonografiiwewnątrzwieńcowej wykazała, że cał-kowita objętość naczynia oraz objętośćstentu były podobne w obu grupach,natomiast objętość neointimy w gru-pie pacjentów, którym implantowanostenty rapamycynowe, wyniosła 2 mm3w porównaniu z grupą ze stentami nie-pokrywanymi (37 mm3, p < 0,001). Cociekawe, odsetek przypadków zestwierdzoną niepełną apozycją stentubył istotnie wyższy w grupie stentówrapamycynowych (20%) niż w grupiestentów zwykłych (4%), p = 0,015. Ul-trasonograficzna ocena segmentówprzyległych do implantowanego sten-tu potwierdziła obserwacje dokonaneza pomocą angiografii ilościowej, jed-nak objętość światła segmentu dystal-nego była istotnie większa w grupiestentów rapamycynowych niż w gru-pie stentów zwykłych (33 mm3 vs.28 mm3, p = 0,03). Ponadto analizaokresu obserwacji odległej obu grupwykazała, że istotnie większy odsetekpacjentów bez jakichkolwiek epizo-dów sercowych był w grupie pacjen-tów, którym implantowano stenty po-krywane rapamycyną.Ogłoszone podczas KongresuACC w marcu 2002 roku wynikirocznej obserwacji pacjentów bada-nia RAVEL potwierdzają rezultatyuzyskane podczas 6 miesięcznej ob-serwacji. W dalszym ciągu stwier-dzano, że w grupie pacjentów, któ-rym implantowano stenty rapamy-cynowe, odsetek przeżycia bez do-legliwości był istotnie wyższy(94,2%) niż w grupie kontrolnej(71,2%). Kontrolne koronarografiewykonane po upływie roku wykaza-ły prawie identyczny odsetek reste-nozy w stencie (0 vs. 27%) oraz póź-nej utraty światła (–0,01 ± 0,33 vs.0,80 ± 0,53 mm). Subanaliza grupypacjentów z cukrzycą wykazała po-dobne różnice w zakresie resteno-zy i utraty światła.Wnioski:1. Stenty pokrywane rapamycynącechują się wysokim profilembezpieczeństwa (brak cech za-krzepicy w stencie i późnychokluzji) pomimo krótkotrwałegostosowania leków przeciwpłytko-wych.2. Średnica naczynia (MLD) pozo-stała niezmieniona w okresie 6miesięcy obserwacji w wynikubraku proliferacji neointimy, za-równo w ocenie angiograficznejjak i ultrasonograficznej.3. Nie obserwowano zjawiska efek-tu brzeżnego (edge effect) w ob-rębie segmentów przylegającychdo implantowanego stentu.4. Powyższe korzyści przekładająsię na brak reinterwencji orazwiększy odsetek pacjentów pozo-stających bez dolegliwości kli-nicznych w okresie obserwacjiodległej.KomentarzBadanie RAVEL było jednymz pierwszych badań oceniającychkorzyści kliniczne leczenia chorychz jednonaczyniową chorobą wień-cową z zastosowaniem stentów po-krywanych substancją antymito-tyczną. Osiągnięte wyniki dowiodłybezpieczeństwa i skuteczności tejTabela 2. Drugorzędowe kryteria oceny• Odsetek restenozy po 6 miesiącachod zabiegu• Średnica zwężenia naczynia (% DS)po 6 miesiącach• Minimalny wymiar naczynia (MLD)po 6 miesiącach• Procent zwężenia naczynia ocenia-ny w ultrasonografii wewnątrzwień-cowejRycina 4. Porównanie średnicy zwężenia naczynia w populacji pacjentów badania RAVEL(stenty pokrywane) oraz badań BENESTENT I (balon i stent) oraz BENESTENT II. RR, restenosis rate, częstość restenozy26BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTKwww.ki.viamedica.plmetody leczenia w przypadku uży-cia rapamycyny jako substancji po-krywającej. Jednak należy pamię-tać, że populacja pacjentów i ichcharakterystyka angiograficzna(wyłącznie zmiany typu A i B wgACC/AHA) ułatwiły osiągnięcietakiego wyniku. Obecne oczekiwa-nia wobec stentu Bx CYPHER kon-centrują się jednak na istotnej re-dukcji odsetka restenozy u pacjen-tów z tak zwanymi trudnymi zmia-nami stenotycznymi, jak bifurkacje,przewlekłe zamknięcia naczyń, le-czenie restenozy w stencie czy po-równanie metod przezskórnychz CABG u pacjentów z cukrzycą(w tym z wielonaczyniową chorobąwieńcową). Rozpoczęte właśniebadania kliniczne i ich wstępne wy-niki pozwalają wierzyć, że tak właś-nie się stanie.Warto również wiedzieć, iż jużniedługo także polscy kardiolodzyinterwencyjni będą mieli okazję „wy-próbować” stent rapamycynowy(tj. Bx CYPHER). Otóż 15 kwiet-nia br. Komisja Europejska dopuści-ła ten stent do użytku klinicznegou chorych ze zmianami w natywnychtętnicach wieńcowych (o długości do30 mm) i wymiarze referencyjnymw zakresie 2,25–5,0 mm.Liczba stołów: 60Liczba lekarzy wykonujących samodzielnie zabiegidiagnostyczne: 337Liczba lekarzy wykonujących samodzielnie zabiegiterapeutyczne: 2061. Całkowita liczba badań diagnostycznych: 83 162,w tym:a) w chorobie wieńcowej (koronarografia): 71 503b) w wadach serca nabytych: 2892c) w wadach serca wrodzonych: 938d) w kardiomiopatiach: 951e) biopsja mięśnia sercowego: 1003, w tymu chorych po transplantacji serca: 722f) IVUS: 640g) badanie dopplerowskie: 16h) pressure wire: 612. Całkowita liczba zabiegów terapeutycznych:31 219, w tym:a) wieńcowe: 29 660, kobiety/mężczyźni:6731/16 125, w tym:— wykonanych ad hoc: 12 056— z powodu ostrego zawału serca: 6335— z powodu niestabilnej dławicy piersiowej: 4498— z dostępu przez tętnicę promieniową//ramienną: 364/308b) zabiegów pozawieńcowych: 1295,kobiety/mężczyźni: 138/2813. Liczby poszczególnych rodzajów zabiegów PCI:a) POBA: 9636b) stentowanie: 19 078 (w tym liczba zabiegówz więcej niż jednym stentem: 2183)c) DCA: 36Sprawozdanie z działalnościinterwencyjnej w Polsce1 stycznia 2001 — 31 grudnia 2001Adam Witkowski, Robert Gild) ROTA: 17e) cutting balloon: 2f) brachyterapia wieńcowa: 774. Całkowita liczba implantowanych stentów:20 690 (31), w tym stenty montowane ręcznie: 9935. Liczba pacjentów leczonych po raz pierwszy:14 769, w tym:a) kobiety: 4587b) mężczyźni: 11 386c) przypadki jednonaczyniowe: 17 072d) przypadki dwunaczyniowe: 3659e) przypadki wielonaczyniowe: 729f) naczynia własne: 17 367g) pomosty żylne: 356h) pomosty tętnicze: 396. Liczba pacjentów leczonych ponownie: 2300, w tym:a) kobiety: 682b) mężczyźni: 16097. Zabiegi ponownie wykonane z powodu:a) powikłań pierwszego PCI: 156b) restenozy: 1006c) nowego zwężenia: 559d) cząstkowe planowe zabiegi PCI: 11678. Powikłania zabiegów PCI: 853, w tym:a) miejscowe: 772, w tym leczone zachowawczo:614, chirurgicznie: 148b) ogólne: 313, w tym zgon przed upływem 24 h:61, zgon w czasie od 24 h do 7 dni: 69, zgonpóźniej niż po 7 dniach: 19, zawał sercaz załamkiem Q: 43, zawał serca bez załamka Q:168, niestabilna dławica piersiowa: 609. Operacje CABG w trybie pilnymz powodu powikłań PCI: 2627www.ki.viamedica.pl

Badanie RAVEL oraz stenty wieńcowe pokrywane rapamycyną - podsumowanie

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_inwazyjna/article/download/113/43

Badanie RAVEL oraz stenty wieńcowe pokrywane rapamycyną - podsumowanie

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals