W niewydolności nerek nieskuteczne usuwanie sodu i wody jest jedną z przyczyn nadciśnienia tętniczego, obciążenia układu krążenia, a w konsekwencji — niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. U chorych poddawanych dializie otrzewnowej z udziałem płynów o stężeniu sodu około 132–134 mmol/l sód jest usuwany z dializatem głównie na drodze konwekcji i w bardzo niewielkim stopniu na drodze dyfuzji. W artykule omówiono historię badań nad płynami dializacyjnymi ze zmniejszonym stężeniem sodu, wskazania, zalety i ograniczenia

Lichodziejewska-Niemierko, Monika

Polish

Via Medica Journals

166Forum Nefrologiczne2018, tom 11, nr 3, 166–170Copyright © 2018 Via MedicaISSN 1899–3338PRACA POGLĄDOWAABSTRACTIn chronic kidney failure, low salt and water removal is one of the causes of hypertension, heart failure and in consequence death from cardio-vascular diseases. In peritoneal dialysis patients treated with dialysis solutions with sodium concentration of 132–134 mmol/l, most sodium is removed via con-vection and diffusion plays only marginal role in total sodium balance. History of trials with low sodium peritoneal dialysis solutions has been described in the article, as well as indications, advantages and risks of implementing them. Forum Nefrol 2018, vol 11, no 3, 166–170Key words: peritoneal dialysis, low-sodium solutionsAdres do korespondencji:prof. dr hab. med. Monika Lichodziejewska-NiemierkoKlinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznychul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsktel.: 58 349 28 22 e-mail: lichotek@gumed.edu.plMonika Lichodziejewska-NiemierkoKlinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,  Zakład Medycyny Paliatywnej Gdańskiego Uniwersytetu MedycznegoPłyny dializacyjne z obniżoną  zawartością sodu w leczeniu chorych  dializowanych otrzewnowoLow-sodium dialysis solutions in treatment  of peritoneal dialysis patientsWSTĘPW XXI wieku w społeczeństwach wysoko uprzemysłowionych obserwuje się duże spo-życie soli, a jej przeciętna przyjmowana ilość przekracza często 10–15 g na dobę [1]. Dzie-sięć gramów soli odpowiada 160 mmol sodu. Zdrowy człowiek wykształcił fizjologiczne mechanizmy, które odpowiadają za równo-wagę sodu i chlorków w sytuacji ich przecięt-nego spożycia. Hormonami zaangażowanymi w regulację gospodarki sodowej są: aldosteron i układ współczulny (konserwacja sodu) oraz katecholaminy i peptydy natriuretyczne (wy-dalanie sodu). Głównym organem odpowie-dzialnym za gospodarkę sodową jest nerka, a mniejszą rolę odgrywają gruczoły potowe, skóra, gruczoły jelitowe, nabłonek oddechowy. Większość sodu zawartego w moczu pierwot-nym jest reabsorbowana w cewce proksymal-nej, wstępującej części pętli Henlego, cewce dystalnej i zbiorczej, a prawidłowo funkcjonu-jące nerki wydalają w czasie doby około 10 g NaCl w 1–1,5 l moczu.W niewydolności nerek nieskuteczne usu-wanie sodu i wody jest jedną z przyczyn nad-ciśnienia tętniczego, obciążenia układu krąże-nia, a w konsekwencji — niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [2]. Również wśród chorych poddawanych dializie otrzewnowej często obserwuje się nad-ciśnienie tętnicze, a przewlekłe choroby serca i naczyń stanowią główną przyczynę zgonu w tej grupie chorych. W badaniu Atesa i wsp. nadciśnienie tętnicze, diureza resztkowa oraz całkowite usuwanie sodu i wody, odpowie-dzialne za stan przewodnienia, stanowiły nie-zależne czynniki ryzyka zgonu [3]. vvW niewydolności nerek nieskuteczne usuwanie sodu i wody jest jedną z przyczyn nadciśnienia tętniczego, obciążenia układu krążenia, a w konsekwencji — niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo- -naczyniowychccMonika Lichodziejewska-Niemierko, Płyny dializacyjne z obniżoną zawartością sodu 167USUWANIE SODU I WODY U CHORYCH DIALIZOWANYCH OTRZEWNOWOUsuwanie sodu i wody u pacjentów dia-lizowanych otrzewnowo odbywa się wraz z resztkową diurezą i ultrafiltracją otrzewno-wą. Zmniejszenie ilości moczu, zwłaszcza przy braku przestrzegania ograniczenia soli w die-cie, jest powodem źle kontrolowanego ciśnie-nia tętniczego i przerostu lewej komory [4]. Ortega i wsp. w badaniu prospektyw-nym stwierdzili, że usuwanie sodu koreluje z ultrafiltracją i jest większe u chorych leczo-nych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO) niż u pacjentów dializowanych meto-dą automatycznej dializy otrzewnowej (ADO) [5]. Dodatkowo u chorych leczonych CADO obserwowano lepiej kontrolowane ciśnienie tętnicze (trend). W innym badaniu porównującym usuwa-nie sodu podczas CADO i ADO Rodríguez--Carmona i wsp. wykazali, że CADO, wielkość ultrafiltracji i diurezy resztkowej były niezależ-nym predyktorem usuwania sodu [6]. Usuwanie sodu w czasie dializy otrzew-nowej odbywa się głównie drogą konwekcji. Za transport sodu odpowiedzialne są — we-dług teorii trójporowej Rippego — małe pory w błonie otrzewnowej, przez które odbywa się przemieszczanie sodu i wody [7]. Stężenie sodu w konwencjonalnym płynie dializacyjnym jest nieco niższe niż w surowicy (ok. 132 mmol/l), wobec czego tylko niewiel-ka część transportu odbywa się drogą dyfuzji. Deficyt ultrafiltracji jest ważną przyczyną nie-adekwatnego usuwania sodu, ale jej zwiększa-nie przez stosowanie worków o wyższym stę-żeniu glukozy może paradoksalnie powodować względnie mniejsze usuwanie sodu. Wynika to ze zwiększonego transportu wody przez akwa-poryny, co — zwłaszcza przy krótkim czasie wymian — może powodować nieadekwatne usuwanie sodu i być przyczyną zwiększonego pragnienia [8]. Należy pamiętać, że na transport sodu drogą dyfuzji wpływają również czas wymiany i jej obję-tość, a także absorpcja do tkanki śródmiąższowej i przez naczynia limfatyczne [9]. Transport sodu drogą konwekcji rośnie wraz z powierzchnią omywanej płynem diali-zacyjnym otrzewnej i ze związaną z nią liczbą małych porów. Powierzchnia otrzewnej zaan-gażowanej w transport sodu i wody jest około 30% większa w pozycji leżącej i zwiększa się wraz z objętością wymiany. Optymalna ob-jętość wymiany podczas zabiegu (ADO) jest indywidualna dla każdego chorego i zależy od powierzchni ciała oraz ciśnienia wewnątrz-brzusznego. Dodatkowe zróżnicowanie objęto-ści wymian w czasie ADO może być powodem nasilonej dyfuzji sodu. Według Fischbacha, jeśli po niskoobjętościowych cyklach nastę-pują cykle z dużą objętością, to dodatkowy transport sodu na drodze dyfuzji jest wywołany przez hemokoncentrację i wzrost stężenia sodu w osoczu (niskoobjętościowe cykle wymuszają ultrafiltrację i odwodnienie), a w konsekwen-cji — zwiększony gradient. Istotny jest również dodatkowy wpływ objętości rezydualnej po ni-skoobjętościowym cyklu (niski sód przez roz-cieńczenie) nasilający dyfuzję.KONCEPCJA PŁYNÓW NISKOSODOWYCHWydaje się, że obniżenie stężenia sodu w płynie dializacyjnym pozwoliłoby na zwięk-szenie jego wydalania drogą dyfuzji, zmniej-szenie różnicy między usuwaniem sodu i wody, a w konsekwencji powinno skutkować ujem-nym bilansem sodowym i lepszą kontrolą ciś-nienia tętniczego.Należy jednak pamiętać, że sód jest czyn-nikiem osmotycznie aktywnym, a znaczne jego obniżenie w płynie dializacyjnym spowoduje zmniejszenie ultrafiltracji. Nakayama i wsp. przez 4 tygodnie stoso-wali u chorych z dodatnim bilansem płynów, leczonych CADO, płyn dializacyjny o zawarto-ści sodu 120 mmol/l i chloru 84 mmol/l, z za-wartością glukozy 1,36% lub 2,27% [10]. Ilość usuniętego sodu wyniosła 85,0 ± 27,5 mmol/d. w porównaniu z usuniętymi 38,5 ± 25,8 mmol/d. podczas stosowania konwencjonalnych pły-nów dializacyjnych. Z dziewięciorga chorych, dwoje wcześniej zakończyło badanie z powo-du cech przewodnienia związanego z deficy-tem ultrafiltracji i objawowej hiponatremii. U reszty chorych obserwowano obniżenie ciśnienia tętniczego przy niezmienionej ultra-filtracji i masie ciała. Ci sami autorzy podjęli również u przewodnionych chorych leczonych CADO próbę zastosowania płynu dializacyj-nego o ultraniskim stężeniu sodu (98 mmol/l) podczas jednej wymiany dziennie [11]. I w tym 7-dniowym badaniu obserwowano znamienne obniżenie masy ciała, średniego ciśnienia tęt-niczego łącznie z większym usuwaniem sodu i ultrafiltracją. Z kolei Vrtovsnik przeprowadził 2-mie-sięczne badanie z użyciem jednej wymiany z płynem dializacyjnym o zawartości sodu 102 mmol/l, w którym obserwowano dobrą to-vvUsuwanie sodu w czasie dializy otrzewnowej  odbywa się głównie drogą konwekcjiccvvObniżenie stężenia sodu w płynie dializacyjnym pozwoliłoby na zwiększenie jego wydalania drogą dyfuzjiccForum Nefrologiczne 2018, tom 11, nr 3168lerancję płynu, a pomimo mniejszej ultrafiltra-cji stwierdzono lepszą kontrolę ciśnienia tętni-czego, ujemny bilans sodu i mniejsze uczucie pragnienia [12]. W innym badaniu Amici i wsp., badając używanie płynu o stężeniu sodu 126 mmol/l w jednej wymianie CADO, zwrócili uwagę na potencjalne niebezpieczeństwo rozwinięcia objawów ciężkiej hiponatremii [13]. Biorąc pod uwagę zmniejszenie ultra-filtracji w czasie stosowania niskosodowego płynu dializacyjnego, Davies i wsp. użyli kom-puterowej symulacji wpływu zmniejszonego stężenia sodu na deficyt ultrafiltracji netto w celu zaprojektowania płynu niskosodowe-go z zawartością glukozy kompensującą stra-ty ultrafiltracji [14]. Badanie miało charakter wieloośrodkowej prospektywnej nierandomi-zowanej 2-miesięcznej interwencji w postaci zastosowania raz na dobę płynu o różnej za-wartości sodu i o odpowiednio zwiększonym (lub nie) stężeniu glukozy. W grupie A stoso-wano płyn o stężeniu sodu 115 mmol/l i zwięk-szonej zawartości glukozy (2,0%), aby wyrów-nać deficyt osmolarności w stosunku do płynu standardowego (Na — 133 mmol/l; glukoza — 1,5%). Grupa B otrzymywała raz dziennie płyn o stężeniu sodu 102 mmol/l i zawartości glukozy 2,5%, podczas gdy płyn standardowo stosowany zawierał 132 mmol/l sodu i takie samo stężenie glukozy. W obu grupach obserwowano podob-nie zwiększoną dyfuzję sodu (30–50 mmol na wymianę z płynem niskosodowym), jednak tylko płyn zawierający wyższe stężenie gluko-zy zapewniał utrzymanie ultrafiltracji, spadek ciśnienia tętniczego i mniejsze pragnienie u stosujących go pacjentów. Również obiek-tywne wskaźniki stanu nawodnienia, oceniane badaniem bioimpedancyjnym, uległy poprawie w grupie chorych stosujących płyn niskosodo-wy skompensowany wyższym stężeniem gluko-zy. W praktyce klinicznej należałoby zwrócić uwagę na potencjalne ryzyko groźnej dla życia hiponatremii, zwłaszcza gdyby chory pomyłko-wo zastosował więcej niż jeden worek z płynem ultraniskosodowym w czasie doby. Wyniki po-wyższego badania stanowiły przesłankę do ko-lejnego, tym razem 6-miesięcznego, randomi-zowanego badania III fazy z użyciem, w jednej wymianie, płynu o zawartości sodu 112 mmol/l i o zwiększonym stężeniu glukozy (2%) u cho-rych leczonych CADO i ADO, w którym oce-niono wpływ stosowania płynu niskosodowego na ciśnienie tętnicze. Wyniki tego badania nie zostały jeszcze opublikowane [15].Inne podejście do płynów z ogranicze-niem sodu zaproponowali Freida i wsp., którzy stworzyli własny płyn zawierający mieszaninę ikodekstryny i 200 ml 30-procentowej glukozy dla skompensowania niskiej osmolarności pły-nu ubogosodowego [16]. Dziesięcioro pacjen-tów leczono przez 16 tygodni, stosując jedną wymianę z tego płynu, którego stężenie sodu wynosiło 121 mmol/l. Obserwowano znaczne zwiększenie usuwania sodu i lepszą ultrafiltra-cję przy niezmienionym ciśnieniu tętniczym. W badaniu tym nie obiektywizowano stanu nawodnienia metodą bioimpedancji i nie oce-niano nasilenia pragnienia. Inną koncepcję stosowania płynów nisko-sodowych przyjęto, projektując wieloośrodko-we randomizowane badanie prowadzone me-todą podwójnie ślepej próby, którego wyniki opublikowano w 2016 roku [17]. Zastosowa-no w nim wieloprzedziałowy worek z płynem o nieznacznie zmniejszonym stężeniu sodu (125 mmol/l) we wszystkich wymianach CADO przez 6 miesięcy, a głównym założeniem była ocena równoważności badanego płynu z pły-nem wielokompartmentowym typu balance o stężeniu sodu 134 mmol/l. Zarówno płyn stan-dardowy, jak i płyn niskosodowy były dostępne w trzech typowych stężeniach glukozy. Do ba-dania kwalifikowano pacjentów ze skurczowym ciśnieniem tętniczym powyżej 130 mm Hg, którzy otrzymywali więcej niż jeden lek hipo-tensyjny, w tym diuretyk. Adekwatność diali-zy oceniano tygodniowym wskaźnikiem Kt/V, który był podobny u chorych stosujących płyn niskosodowy i przyjmujących płyn standardo-wy. Usuwanie sodu w niektórych punktach czasowych badania było znamiennie większe przy stosowaniu płynu niskosodowego; obser-wowano redukcję ciśnienia tętniczego, mniej-sze zapotrzebowanie na leki hipotensyjne i mniej nasilone uczucie pragnienia. W bada-niu tym nie obiektywizowano stanu nawodnie-nia metodą bioimpedancji. U trojga pacjentów w grupie płynów niskosodowych obserwowa-no sześć epizodów hiponatremii definiowanej (jako stężenie sodu ≤ 130 mmol/l). Wszystkie miały łagodny i przemijający charakter. W porównaniu z płynami o bardzo niskich stężeniach sodu stosowanymi w poprzednich badaniach, płyn dializacyjny z niewielkim jego obniżeniem wydaje się bezpieczniejszy i możli-wy do zastosowania we wszystkich wymianach. Być może mógłby być bezpiecznie używany u chorych dializowanych ADO, co byłoby istot-ne wobec zwiększającej się wciąż liczby pacjen-tów użytkujących cykler. Płyn o stężeniu sodu Monika Lichodziejewska-Niemierko, Płyny dializacyjne z obniżoną zawartością sodu 169STRESZCZENIEW niewydolności nerek nieskuteczne usuwanie sodu i wody jest jedną z przyczyn nadciśnienia tętniczego, obciążenia układu krążenia, a w konsekwencji — nie-wydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczy-niowych. U chorych poddawanych dializie otrzew-nowej z udziałem płynów o stężeniu sodu około 132–134 mmol/l sód jest usuwany z dializatem głów-nie na drodze konwekcji i w bardzo niewielkim stop-niu na drodze dyfuzji. W artykule omówiono historię badań nad płynami dializacyjnymi ze zmniejszonym stężeniem sodu, wskazania, zalety i ograniczenia.Forum Nefrol 2018, tom 11, nr 3, 166–170Słowa kluczowe: dializa otrzewnowa,  płyny niskosodowePiśmiennictwo125 mmol/l nie powoduje nagłych i szybkich spadków natremii, a wobec niewielkiego de-ficytu osmolarności nie wymaga kompensacji przez zwiększanie stężenia glukozy. Jednak nawet jeśli byłoby to konieczne z klinicznego punktu widzenia, to wieloprzedziałowy wo-rek niweluje tworzenie produktów degradacji glukozy, toksycznych dla błony otrzewnowej. Wolno osiągany ujemny bilans sodowy stwa-rza szansę na powolne zmniejszenie ciśnienia tętniczego i ograniczenie powikłań sercowo--naczyniowych bez narażania chorego na epizody hipotonii i hiponatremii związane z bardzo niskim stężeniem sodu w płynie dia-lizacyjnym. Należy jednak pamiętać o takim ryzyku u chorych z pierwotnie niskim ciśnie-niem tętniczym i tendencją do hiponatremii. Pacjenci w podeszłym wieku i z cukrzycą mogą być narażeni na ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, związane z tym upośle-dzenie krążenia wieńcowego i mózgowego oraz urazy. Negatywnymi skutkami mogą być również szybsza utrata resztkowej czynności nerek i kurcze mięśni pogarszające jakość życia. Wszystkie badania z użyciem płynów niskosodowych prowadzono wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym i/lub cechami przewodnienia; w tej grupie pacjentów ko-rzyści z ich stosowania najpewniej przeważają nad potencjalnym ryzykiem.WNIOSKIDoświadczenia ze stosowaniem płynów ze zmniejszonym stężeniem sodu wskazują na ich potencjalną korzyść w ograniczeniu powikłań sercowo-naczyniowych. Wydaje się, że płyny niskosodowe z niewielkim obniżeniem stężenia sodu, wykorzystywane w sposób ciągły, są bez-pieczniejsze i bardziej fizjologiczne w użyciu od płynów ultraniskosodowych stosowanych raz dziennie. Płyny te mogą być szczególnie korzyst-ne dla chorych bez diurezy resztkowej, z dodat-nim bilansem wody i sodu, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, nieprzestrzegających zaleceń dotyczących spożycia soli w diecie.1. Heerspink H.J.L., Navis G., Ritz E. Salt intake in kidney di-sease — a missed therapeutic opportunity? Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27 (9): 3435–3442.2.  Kooman J.P., Leunissen K.M., Luik A.J. Salt and hyperten-sion in end-stage renal disease. Blood Purif 1998; 16 (6): 301–311.3. Ates K., Nergizoglu G., Keven K. i wsp. Effect of fluid and sodium removal on morta- lity in peritoneal dialysis pa-tients. Kidney Int. 2001; 60 (2): 767–776.4. Menon M.K., Naimark D.M., Bargman J.M. i wsp. Long--term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialy-sis patients and its association with residual renal function. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: 2207–2213.5.  Ortega O., Gallar P., Carreño A. i wsp. Peritoneal sodium mass removal in continuous ambulatory peritoneal dialy-sis and automated peritoneal dialysis: influence on blood pressure control. Am. J. Nephrol. 2001; 21 (3): 189–193.6. Rodríguez-Carmona A., Fontán M.P. Sodium removal in patients undergoing CAPD and automated peritoneal dialy-sis. Perit. Dial. Int. 2002; 22 (6): 705–713.7. Rippe B. A three-pore model of peritoneal transport. Perit. Dial. Int. 1993; 13 (supl. 2): S35–S38.8. Wright M., Woodrow G., O’Brien S. i wsp. Polydipsia: a fea-ture of peritoneal dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 1581–1586.9. Fischbach M., Schmitt C.P., Shroff R. i wsp. Increasing so-dium removal on peritoneal dialysis: applying dialysis me-chanics to the peritoneal dialysis prescription. Kidney Int. 2016; 89 (4): 761–766.10. Nakayama M., Kawaguchi Y., Yokoyama K. i wsp. Antihy-pertensive effect of low Na connection (120 mEq/l) solution for CAPD patients. Clin. Nephrol. 1994; 41: 357–363.11. Nakayama M., Yokoyama K., Kubo H. i wsp. The effect of ultra-low sodium dialysate in CAPD. A kinetic and clinical analysis. Clin. Nephrol.1996; 45: 188–193.12. Vrtovsnik F., Hufnagel G., Michel C. i wsp. Long-term ef-fects of an ultra low sodium dialysate (ULNa) on water and sodium balance in peritoneal dialysis (PD) patients with ultrafiltration failure (UFF). J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: FP0720.Forum Nefrologiczne 2018, tom 11, nr 317013. Amici G., Virga G., Da Rin G. i wsp. Low sodium concentra-tion solution in normohydrated CAPD patients. Adv. Perit. Dial. 1995; 11: 78–82.14. Davies S., Carlsson O., Simonsen O. i wsp. The effects of low-sodium peritoneal dialysis fluids on blood pressure, thirst and volume status. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24 (5): 1609–1617.15. Clinical Evaluation of Low Sodium Peritoneal Dialysis (PD) Solution on Hypertensive Patients Treated with PD (PDOne), ClinicalTrials.gov: NCT00794326.16. Freida P., Issad B., Dratwa M. i wsp. A combined crystal-loid and colloid PD solution as a glucose sparing strategy for volume control in high-transport APD patients: a pro-spective multicenter study. Perit. Dial. Int. 2009; 29 (4): 433–442. 17. Rutkowski B., Tam P., van der Sande F.M. i wsp. for Low Sodium Balance Study Group. Low-Sodium Versus Stan-dard-Sodium Peritoneal Dialysis Solution in Hypertensive Patients: A Randomized Controlled Trial. Am. J. Kidney Dis. 2016; 67 (5): 753–761.

Płyny dializacyjne z obniżoną zawartością sodu w leczeniu chorych dializowanych otrzewnowo

https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/download/60275/45640

Płyny dializacyjne z obniżoną zawartością sodu w leczeniu chorych dializowanych otrzewnowo

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals