W pracy przedstawiono związki między nadciśnieniem tętniczym a obturacyjnym bezdechem
śródsennym. Zaprezentowano epidemiologię i wspólne mechanizmy odpowiedzialne
za powyższe jednostki chorobowe. Ukazano także możliwości terapeutyczne
leczenia nadciśnienia tętniczego u tych chorych.This paper presents an overview of the relations between hypertension and obstructive
sleep apnea. Epidemiology and common mechanisms responsible for the development
of both conditions are discussed. Moreover therapeutic options for the management of
this group of patients are described

Hoffmann, Wiesław Bryl Karolina

Polish

This paper presents an overview of the relations between hypertension and obstructive
sleep apnea. Epidemiology and common mechanisms responsible for the development
of both conditions are discussed. Moreover therapeutic options for the management of
this group of patients are described.W pracy przedstawiono związki między nadciśnieniem tętniczym a obturacyjnym bezdechem
śródsennym. Zaprezentowano epidemiologię i wspólne mechanizmy odpowiedzialne
za powyższe jednostki chorobowe. Ukazano także możliwości terapeutyczne
leczenia nadciśnienia tętniczego u tych chorych

Via Medica Journals

24 www.fzm.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNENadciśnienie tętnicze u chorychz obturacyjnym bezdechem śródsennymArterial hypertension in patientswith obstructive sleep apneaWiesław BrylKarolina HoffmannKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,Zaburzeń Metabolicznych i NadciśnieniaTętniczego Uniwersytetu Medycznegow PoznaniuCopyright © 2012 Via MedicaISSN 2081–2450Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Wiesław BrylKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,Zaburzeń Metabolicznychi Nadciśnienia TętniczegoUniwersytet Medycznyul. Szamarzewskiego 84, 60–569 Poznańtel.: 61 85 49 377, faks: 61 84 78 529e-mail: wieslawbryl@wp.plSTRESZCZENIEW pracy przedstawiono związki między nadciśnieniem tętniczym a obturacyjnym bez-dechem śródsennym. Zaprezentowano epidemiologię i wspólne mechanizmy odpowie-dzialne za powyższe jednostki chorobowe. Ukazano także możliwości terapeutyczneleczenia nadciśnienia tętniczego u tych chorych. (Forum Zaburzeń Metabolicznych2012, tom 3, nr 1, 24–27)słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, obturacyjny bezdech śródsenny, leczenieABSTRACTThis paper presents an overview of the relations between hypertension and obstructivesleep apnea. Epidemiology and common mechanisms responsible for the developmentof both conditions are discussed. Moreover therapeutic options for the management ofthis group of patients are described.(Forum Zaburzeń Metabolicznych 2012, vol. 3,no. 1, 24–27)key words: arterial hypertension, obstructive sleep apnea, treatmentWPROWADZENIEObturacyjny bezdech śródsenny (OSA, ob-structive sleep apnea) jest jednostką choro-bową coraz częściej rozpoznawaną w popu-lacji osób dorosłych. Występuje u obu płci,ale ryzyko wystąpienia choroby jest2–3-krotnie większe u mężczyzn. U kobiet ryzy-ko zwiększa się z wiekiem i jest kilkakrotniewiększe w okresie po menopauzie. Osobyz OSA charakteryzują się także nadmiernąmasą ciała; nawet niewielkie, nieprzekracza-jące 10%, zwiększenie masy ciała, sprawia,że ryzyko rozwoju OSA wzrasta kilkakrot-nie. Nie dotyczy to wyłącznie otyłości cen-tralnej. Badacze zajmujący się tym proble-mem upatrują także związek między grubo-ścią szyi a wystąpieniem i skalą nasileniaOSA. Stwierdzono, że obwód szyi większyniż 40 cm u kobiet oraz przekraczający 43 cmu mężczyzn znacznie zwiększa ryzyko jego25Forum Zaburzeń Metabolicznych 2012, tom 3, nr 1, 24–27Wiesław Bryl, Karolina HoffmannNadciśnienie tętnicze u chorychz obturacyjnym bezdechem śródsennymwystąpienia. Ma to swoje uzasadnieniew patofizjologii procesu oddychania — nad-miar tkanki tłuszczowej zlokalizowany namałej przestrzeni anatomicznej, jaką stano-wią ściana i okolice gardła, w znacznym stop-niu utrudnia bezzakłóceniowy pasaż powie-trza przez górne drogi oddechowe. W sytu-acjach krytycznych dochodzi do jego całko-witego przerwania w czasie snu i wystąpie-nia charakterystycznych objawów. U osóbz OSA zdecydowanie częściej niż w popula-cji ogólnej występuje wiele zaburzeń meta-bolicznych i reologicznych. Są to między in-nymi: zwiększone stężenia cholesterolu cał-kowitego i cholesterolu frakcji LDL (low-density lipoprotein), hiperleptynemia, zwięk-szona insulinooporność, nietolerancja glu-kozy, zwiększenie stężeń niektórych cytokin(interleukin-6 i -1 beta, czynnika martwicynowotworu alfa [TNF-alpha, tumor necrosisfactor alpha]) itp. [1, 2]. Obturacyjny bezdechśródsenny jest także częstą przyczyną powi-kłań ze strony innych układów. Należą donich nadciśnienie tętnicze, choroba niedo-krwienna serca, zaburzenia rytmu i niewy-dolność serca, a także udary mózgu — za-równo pełnoobjawowe, jak mające postaćprzejściowego niedokrwienia [3]. Mechani-zmy odpowiedzialne za występujące istotnieczęściej powyższe powikłania nie są do koń-ca poznane. Wspólnymi elementami wiążą-cymi mogą być wcześniejszy rozwój procesumiażdżycowego, zaburzona czynność śród-błonka naczyniowego i zakłócenie delikat-nej równowagi między działaniem układówprzywspółczulnego i współczulnego na rzecztego ostatniego.NADCIŚNIENIE TĘTNICZEA OBTURACYJNY BEZDECH ŚRÓDSENNYSzczególne zainteresowanie budzi obecnośćnadciśnienia tętniczego u osób z OSA. Zjawi-sko to jest uwarunkowane kilkoma względa-mi. Po pierwsze, ze względu na statystycznąkoincydencję obu jednostek chorobowych,u ponad połowy chorych z OSA stwierdza sięnadciśnienie tętnicze. Po drugie — i ważniej-sze — nadciśnienie tętnicze u takich osóbw większości przypadków ma charakter opor-nego na postępowanie terapeutyczne. Postu-lowane związki patofizjologiczne międzynadciśnieniem tętniczym a OSA obejmująmiędzy innymi: zwiększoną aktywację układuwspółczulnego, zwiększoną aktywność układurenina–angiotensyna–aldosteron (RAA), en-doteliopatię (zmniejszenie stężenia tlenkuazotu [NO, nitric oxide], osłabienie odpowie-dzi wazodylatacyjnej), proliferację mięśnigładkich naczyń. Czynnikami dodatkowymisą nawracająca hipoksemia w okresie nie-drożności górnych dróg oddechowych i zbytmała, w przypadku indywidualnego chore-go, ilość regenerującego snu.LECZENIE OBTURACYJNEGO BEZDECHUŚRÓDSENNEGOLeczenie niefarmakologiczneNależy podkreślić, że leczenie nadciśnieniatętniczego u osób z OSA to głównie leczeniepodstawowej jednostki chorobowej. Spo-śród metod niefarmakologicznych chorymnależy zalecać przede wszystkim redukcjęmasy ciała. Zmniejszenie masy ciała skutku-je pewną poprawą kliniczną. Niestety, u wie-lu chorych takie postępowanie jest niewy-starczające. Nie udowodniono postulowa-nego związku między zmniejszeniem masyciała a wskaźnikiem bezdechów–spłyceń(AHI, apnoea hypopnoea index). Stosowaneniekiedy metody z zakresu chirurgii baria-trycznej, choć skutecznie redukują masę cia-ła, nie poprawiają w znaczący sposób stanuchorego [4]. Leczeniem z wyboru jest utrzy-mywanie stałego dodatniego ciśnieniaw drogach oddechowych (CPAP, continuouspositive airway pressure). Jest to leczeniewyłącznie objawowe i w przypadku współist-nienia nadciśnienia tętniczego zostało uzna-ne za leczenie uzupełniające podstawowąterapię OSA. Inne metody, w tym zabiegichirurgiczne wykonywane w celu zwiększe-vv U osób z OSAzdecydowanieczęściej niżw populacji ogólnejwystępujewiele zaburzeńmetabolicznychi reologicznych ccvv Leczeniemz wyboru jestutrzymywaniestałego dodatniegociśnienia w drogachoddechowych cc26 www.fzm.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNEnie pasażu powietrza w obrębie górnychdróg oddechowych (m.in. uwulopalatofa-ryngoplastyka) czy korekta skrzywionejprzegrody nosa, nie poprawiają w istotnysposób, w obserwacji długoterminowej, sta-nu klinicznego chorego.Farmakologiczne leczenie nadciśnieniatętniczego u osób z obturacyjnymbezdechem śródsennymNależy stwierdzić, że w żadnych z dotychczasopublikowanych wytycznych, w tym takżew zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadci-śnienia Tętniczego (PTNT) z 2011 roku, niezarekomendowano konkretnej grupy lekówhipotensyjnych w leczeniu nadciśnienia tęt-niczego do stosowania u osób z OSA. Sytu-acja powyższa jest podyktowana bardzomałą liczbą badań i liczebnością uczestniczą-cych w nich grup pacjentów. Tym samymwyciąganie daleko idących wniosków doty-czących bezpieczeństwa i skuteczności dłu-goterminowej terapii nadciśnienia tętnicze-go w powyższych grupach chorych jest obec-nie nieuprawnione. W badaniu Weichlerai wsp. z 1991 [5], przeprowadzonym z udzia-łem 24 pacjentów z OSA i nadciśnieniemtętniczym, w wieku 33–69 lat, u których sto-sowano metoprolol w dawce 100 mg lub ci-lazapril w dawce 2,5 mg, stwierdzono brakistotnych statystycznie różnic w zakresiezmniejszenia liczby bezdechów w czasie snu,czasu trwania snu, a także obniżenia ciśnie-nia tętniczego między osobami stosującymijeden z tych dwóch leków. W innym z badań,w którym uczestniczyło 40 pacjentów, w wie-ku 25–70 lat, leczonych przez 6 tygodni dwo-ma z pięciu leków hipotensyjnych: atenolo-lem w dawce 50 mg, amlodipiną w dawce5 mg, enalaprilem w dawce 20 mg, losartanemw dawce 50 mg, hydrochlorotiazidem w daw-ce 25 mg, najbardziej skuteczny w obniżaniurozkurczowego ciśnienia tętniczego okazałsię atenolol. Nie stwierdzono istotnych róż-nic dotyczących wpływu poszczególnychkombinacji leków na skurczowe ciśnienietętnicze (pomiary gabinetowe) i rozkurczo-we ciśnienie tętnicze (pomiary 24-godzinne[ABPM, ambulatory blood pressure measure-ment]), jednakże atenolol skuteczniej niżamlodipina, enalapril i losartan (ale nie hy-drochlorotiazyd) obniżał średnie ciśnienienocne — zarówno skurczowe, jak i rozkur-czowe (pomiary ABPM). Nie zaobserwowa-no różnic w zakresie wpływu poszczególnychleków na ciężkość bezdechu śródsennego [6].W 2010 roku ukazała się praca Zou i wsp. [7],w której oceniano skuteczność leczenianadciśnienia tętniczego u 16 mężczyznw wieku 55 ± 7 lat, ze wskaźnikiem masy cia-ła (BMI, body mass index) przekraczającym30 kg/m2, ze współwystępującym OSA, le-czonych albo doksazosyną (w dawce dobo-wej 4 mg lub 8 mg), albo enalaprilem (w daw-ce dobowej 10 mg lub 20 mg). Podobnie jakw wyżej cytowanych badaniach nie stwier-dzono istotnych statystycznie różnic doty-czących skuteczności hipotensyjnej i ciężko-ści OSA, natomiast doksazosyna wywierałasłabszy wpływ na nocne wartości ciśnieniatętniczego [7]. W innym badaniu, w którymporównywano nebiwolol i walsartan w lecze-niu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącymOSA, w którym 16 pacjentów z nadciśnie-niem tętniczym i OSA przez 6 tygodni byłoleczonych nebiwololem (5 mg), a 15 — wal-sartanem (80 mg), stwierdzono brak różni-cy w zakresie wielkości redukcji ciśnieniatętniczego w obu grupach, ale w grupie pa-cjentów leczonych nebiwololem zaobserwo-wano istotnie statystycznie większą redukcjęspoczynkowej czynności serca. Nie stwier-dzono także różnicy w zakresie wpływu naAHI (p = 0,48) [8].PODSUMOWANIEPodsumowując niniejsze rozważania, nale-ży stwierdzić, że nie istnieje jedna klasa le-ków o wyraźnie większej skuteczności i lep-szym profilu bezpieczeństwa. Nie ma wystar-czających dowodów dotyczących skuteczno-ści poszczególnych grup leków w terapii nad-vv W żadnychz dotychczasopublikowanychwytycznych niezarekomendowanokonkretnej grupy lekówhipotensyjnychw leczeniu nadciśnieniatętniczego do stosowaniau osób z OSA cc27Forum Zaburzeń Metabolicznych 2012, tom 3, nr 1, 24–27Wiesław Bryl, Karolina HoffmannNadciśnienie tętnicze u chorychz obturacyjnym bezdechem śródsennymciśnienia tętniczego u osób z OSA. Wpływleków hipotensyjnych na skuteczność tera-pii i liczbę bezdechów w czasie snu jest nie-jednoznaczny. W pojedynczych badaniach,przeprowadzanych z udziałem małych gruppacjentów, wykazuje się pozytywne skutkiterapii pewnymi lekami w perspektywiekrótkoterminowej. Farmakologiczne lecze-nie nadciśnienia tętniczego u osób z OSAzależy dodatkowo od obecności innych jed-nostek chorobowych; często oznacza to ko-nieczność stosowania terapii skojarzonej.PIŚMIENNICTWO1. Czerniawska J., Bielen P., Pływaczewski R. Za-burzenia metaboliczne u chorych na obturacyj-ny bezdech senny. Pneumonol. Alergolog. Pol.2008; 76: 340–347.2. Vgontzas A., Bixler E., Chrousos G. Sleep apneais a manifestation of the metabolic syndrome.Sleep Med. Rev. 2005; 9: 211–224.3. Pływaczewski R., Czystowska M., Skoczylas A.Ocena związku pomiędzy wiekiem oraz występo-waniem powikłań sercowo-naczyniowychu chorych na obturacyjny bezdech senny.Pneumonol. Alergolog. Pol. 2009; 77: 235––241.4. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. i wsp.Bariatric surgery: a systematic review andmeta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724–1737.5. Weichler U., Herres-Mayer B., Mayer J. i wsp.Influence of antihypertensive drug therapy onsleep apnea activity. Cardiology 1991; 78:124–130.6. Kraiczi H., Hedner J., Peker Y., Grote L. Com-parison of atenolol, amlodipine,enalapril,hy-drochlorothiazyd and losartan for antihyper-tensive treatment in patients with obstructivesleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2000; 161: 1423–1428.7. Zou D., Grote L., Eder D.N., Radlinski J., Hed-ner J. A double-blind, crossover of doxazosinand enalapril on peripheral vascular tone andnocturnal blood pressure in sleep apnea pa-tients. Sleep Med. 2010; 11: 325–328.8. Heitmann J., Greulich T., Reinke C. i wsp.Comparison of effects of nebivolol and valsar-tan ob BP reduction and sleep apnea activityin patients with essential hypertension andOSA. Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26: 1925––1932.vv Farmakologiczneleczenie nadciśnieniatętniczego u osóbz OSA zależy dodatkowood obecności innychjednostek chorobowych;często oznaczato koniecznośćstosowania terapiiskojarzonej cc

Nadciśnienie tętnicze u chorych z obturacyjnym bezdechem śródsennym

https://journals.viamedica.pl/forum_zaburzen_metabolicznych/article/download/28675/23444

Arterial hypertension in patients with obstructive sleep apnea

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals