Choroba niedokrwienna serca pozostaje jedną z najważniejszych
przyczyn zgonów u pacjentów ze
schyłkową niewydolnością nerek. Z roku na rok rośnie
liczba pacjentów leczonych nerkozastępczo,
którzy są poddawani zabiegowi pomostowania aortalno-
wieńcowego. Mimo postępu, jaki dokonał się
w kardiochirurgii, chorobowość i umieralność okołooperacyjna
u pacjentów dializowanych utrzymują
się na wysokim poziomie. W pracy przedstawiono satysprzypadek
pacjenta dializowanego otrzewnowo,
u którego wykonano zabieg pomostowania aortalno-
-wieńcowego. W okresie okołooperacyjnym kontynuowano
poprzednią metodę dializoterapii. Można
zatem przypuszczać, że pacjenci dializowani
otrzewnowo, poddawani zabiegom kardiochirurgicznym,
mogą w okresie okołozabiegowym stosować
dializę otrzewnową.
Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 1, 33&#8211;3

Grzebalska, Agnieszka

Janicka, Lucyna

Książek, Andrzej

Markowska-Gosik, Dorota

Polish

Via Medica Journals

Forum Nefrologiczne2011, tom 4, nr 1, 33–37Copyright © 2011 Via MedicaISSN 1899–3338PRZYPADKI KLINICZNEwww.fn.viamedica.pl33Adres do korespondencji:dr n. med. Dorota Markowska-GosikKatedra i Klinika NefrologiiUniwersytet Medyczny w Lublinieul. Dr. K. Jaczewskiego 820–954 Lublintel.: (81) 724 47 05tel./faks: (81) 724 45 37e-mail: dgosik@interia.plABSTRACTCoronary artery disease remains one of the leadingcause of death in patients with end-stage renal dis-ease (ESRD). Increasing numbers of patients onchronic dialysis are undergoing coronary artery by-pass grafting. In dialysis patients perioperative mor-bidity and mortality remains high, despite recentadvantages in CABG surgery. This paper describesthe patient on peritoneal dialysis who underwentcoronary artery bypass surgery. The patient wastreated with the previous dialysis modality duringperioperative period. We have concluded that inCABG surgery patients peritoneal dialysis may becontinued during pre- and post-operative period.Forum Nefrologiczne 2011, vol. 4, no 1, 33–37Key words: coronary artery disease, coronaryartery bypass grafting, peritoneal dialysisDorota Markowska-Gosik, Lucyna Janicka, Agnieszka Grzebalska, Andrzej KsiążekKatedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w LublinieZabieg pomostowania tętnic wieńcowychu pacjenta dializowanego otrzewnowoCoronary artery bypass grafting in patient on peritoneal dialysisWSTĘPChoroba sercowo-naczyniowa odpowia-da za niemal połowę zgonów u pacjentów zeschyłkową niewydolnością nerek [1, 2].W grupie pacjentów dializowanych otrzewno-wo choroby sercowo-naczyniowe są równieżodpowiedzialne za ponad 60% zgonów [3].U ponad 2/3 pacjentów dializowanych stwierdzasię chorobę wieńcową, z których u 3/4 chorychwystępują objawy kliniczne lub choroba macharakter wielonaczyniowy [4]. Ponadtow populacji pacjentów z przewlekłą chorobąnerek z już rozpoznaną chorobą sercowo--naczyniową stwierdza się większą częstośćzdarzeń sercowo-naczyniowych [5].Stale zwiększa się liczba pacjentów dia-lizowanych poddawanych zabiegom kardio-chirurgicznym. Ponadto coraz częściej wyko-nuje się pomostowanie tętnic wieńcowych(CABG, coronary artery bypass grafting) zewzględu na nasilone objawy choroby niedo-krwiennej serca nieodpowiadające na lecze-nie farmakologiczne, niestabilność hemody-namiczną podczas dializ, jak również w gru-pie pacjentów bezobjawowych podczas przy-gotowywania ich do przeszczepu nerki. W po-pulacji pacjentów dializowanych umieralnośćokołooperacyjna nadal utrzymuje się na wy-sokim poziomie mimo dużego postępu doty-czącego techniki prowadzenia zabiegów kar-diochirurgicznych [1, 6–9]. Jednak pomimozwiększonego ryzyka okołooperacyjnego le-czenie zabiegowe przynosi korzyści w grupiechorych dializowanych [10–12]. Wybór meto-dy dializoterapii w grupie pacjentów podda-wanych zabiegom kardiochirurgicznym marównież niezwykle istotne znaczenie.W niniejszym artykule przedstawionoprzypadek pacjenta dializowanego otrzewno-wo, poddanego zabiegowi pomostowania na-czyń wieńcowych, który przez cały okres oko-łooperacyjny kontynuował dializoterapięotrzewnową.OPIS PRZYPADKUPacjenta (w wieku 71 lat) ze schyłkowąniewydolnością nerek w przebiegu nefropatiinadciśnieniowej dializowano otrzewnowo od34 Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 1vvPowikłaniaokołooperacyjneczęściej występująw grupie pacjentówdializowanych niżw populacji ogólnejpoddawanej zabiegomCABGcc2004 roku. W 2006 roku został poddany ope-racji pomostowania aortalno-wieńcowego. Napodstawie wywiadu chorobowego ustalono, żeod 1980 roku, czyli od 45. roku życia, leczonogo z powodu nadciśnienia tętniczego krwi,wymagał terapii wielolekowej. Dodatkowopacjent był obciążony chorobą niedokrwiennąserca rozpoznaną w 60. roku życia oraz gru-czolakorakiem gruczołu krokowego rozpo-znanym w 65. roku życia (w 2000 r. pacjentzostał z tego powodu poddany radioterapii).Pacjent nie chodził na wizyty kontrolnew poradni nefrologicznej. W październiku 2004roku stwierdzono znaczne podwyższenie para-metrów azotemii, stężenie mocznika wynosiłowówczas 404 mg/dl, kreatyniny — 7,23 mg/dl(eGFR 8,6 ml/min/1,73 m2). W znieczuleniumiejscowym implantowano cewnik Tenckhof-fa i rozpoczęto dializoterapię otrzewnową,początkowo metodą ciągłej ambulatoryjnejdializoterapii otrzewnowej (CADO). W grud-niu 2004 roku ze względu na przepuklinę pa-chwinową prawostronną i obserwowany prze-ciek płynu dializacyjnego wykonano zabiegplastyki przepukliny sposobem Girarda. Na-stępnie kontynuowano leczenie nerkozastęp-cze metodą automatycznej dializoterapiiotrzewnowej (ADO).W lutym 2006 roku, w ramach badań na-ukowych, wykonano tomografię komputerowąnaczyń wieńcowych z bramkowaniem EKG,przy użyciu ośmiorzędowego tomografu Light-Speed VCT (GE) z konsolą diagnostycznąAdvantage Windows 4,3 i oprogramowaniemCardio, stwierdzając dość liczne zwapnieniaw obrębie głównych tętnic wieńcowych — wskaź-nik Agatstona 867, wolumetryczny — 679 mm3(LAD 227 mm3, LCX 112 mm3, RCA 340 mm3).Liczne zwapnienia uwidoczniono także w ścia-nie aorty oraz pojedyncze drobne zwapnieniaw pierścieniu zastawki aortalnej (5 mm3, wskaź-nik Agatstona 5). W wykonanym 24-godzinnymmonitorowaniu EKG metodą Holtera niestwierdzono istotnych odchyleń od normy, re-jestrując: średnią częstość rytmu serca 88/min,112 przedwczesnych pobudzeń nadkomoro-wych, 100 komorowych bez istotnych obniżekST. W badaniach dodatkowych stwierdzanowówczas: mocznik — 103,4 mg/dl; kreatyninę— 9,81 mg/dl; Hgb — 9,8 g/dl; RBC — 3,12 ¥ 106kom/ml; HCT — 29,6%, K — 4,36 mEq/l; Ca ¥¥ P — 51,8 oraz PTH — 391 pg/ml. Przez cały czasleczenia u pacjenta obserwowano prawidłowyprzebieg dializoterapii otrzewnowej z Kt/V 2,04.W dniu 23.03.2006 roku pacjent zgłosiłsię do Kliniki Nefrologii z powodu dolegliwo-ści bólowych o charakterze stenokardialnymoraz znacznego stopnia osłabienia. W bada-niu przedmiotowym stwierdzono pojedynczetrzeszczenia u podstawy płuc, ściszenie szme-rów serca, RR — 180/100 mm Hg, akcję ser-ca miarową, przyspieszoną 105/min, brzuchmiękki, niebolesny, bez objawów patologicz-nych, obrzęki kończyn dolnych do wysokościkolan. W badaniach dodatkowych stwierdzo-no: mocznik — 141,7 mg/dl; kreatyninę— 12,3 mg/dl; kwas moczowy — 7,7 mg/dl; AST— 90 j./l; ALT — 22 j./l; stężenie cholestero-lu całkowitego — 245 mg/dl; Hgb — 9,8 g/dl;HCT — 28,7 %; RBC — 2,75 ¥ 1012/l; WBC— 7,6 ¥ 106/l. Dolegliwości bólowe ulegałynasileniu i w dniu 25.03.2010 roku rozpozna-no zawał ściany dolno-tylno-bocznej, potwier-dzony badaniami biochemicznymi i elektro-kardiograficznymi. W badaniu koronarogra-ficznym stwierdzono: prawą tętnicę wieńcową(RCA) zamkniętą w odcinku proksymalnym,pień lewej tętnicy wieńcowej (LCA) z kry-tyczną stenozą w odcinku dystalnym i LADz krytyczną stenozą w odcinku proksymalnym.Wobec rozpoznania choroby niedokrwiennejserca trójnaczyniowej ze stenozą pnia LTWpacjenta zakwalifikowano do zabiegu kardio-chirurgicznego. W dniu 18.04.2006 roku prze-prowadzono operację pomostowania aortal-no-wieńcowego (LIMA-LAD, Ao-RCA) bezużycia krążenia pozaustrojowego. W okresie24 godzin przed zabiegiem u pacjenta inten-syfikowano dializoterapię otrzewnową w celuzapewnienia optymalnego stężenia elektroli-tów i utrzymania bilansu płynowego. Dializęprzerwano bezpośrednio przed zabiegiemoperacyjnym, brzuch opróżniano, cewnik dia-lizacyjny zabezpieczano. W czasie zabieguoperacyjnego stosowano standardowe znie-czulenie, ograniczając do minimum infuzjępłynów. Dializoterapię otrzewnową rozpoczę-to ponownie bezpośrednio po zabiegu opera-cyjnym, zalecając długi czas dializy i niewiel-kie objętości pojedynczych cykli. Stężenieelektrolitów w surowicy krwi mierzono co4 godziny w ciągu pierwszych 24 godzin po za-biegu. Monitorowano objętość wydalanegomoczu, która wynosiła 570–870 ml/dobę, śred-nio 780 ml/dobę. W okresie okołooperacyj-nym uzyskano satysfakcjonujące objętości ul-trafiltracji, które wynosiły 1450–1580 ml/dobę,średnio 1470 ml/dobę. Na podstawie codzien-nego pomiaru stężenia mocznika i kreatyninyujawniono jedynie niewielkie wahania azote-mii w okresie okołooperacyjnym. Po 48 godzi-nach powrócono do standardowego schema-35Dorota Markowska-Gosik i wsp., Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych u pacjenta dializowanego otrzewnowotu dializ sprzed zabiegu. W 3. dobie po zabiegupacjenta przeniesiono do Kliniki Kardiologii,w której kontynuowano dializoterapię otrzew-nową. W 17. dobie po operacji kardiochirurgicz-nej rozpoznano dializacyjne zapalenie otrzewnej(pleocytoza 500/µl). W posiewie płynu dializacyj-nego stwierdzono Staphylococcus epidermidiscoagulase-negative wrażliwy na amikacynę, ery-thromycynę, gentamycynę, wankomycynę i line-zolid. W leczeniu stosowano wankomycynę, ce-fazolin i ceftazydym przez 7 dni, uzyskując ustą-pienie stanu zapalnego. Pacjent w 28. dobie pozabiegu kardiochirurgicznym opuścił szpital,kontynuując dializoterapię otrzewnową. Przezokres kolejnych 7 miesięcy stan pacjenta pozo-stawał stabilny, chory z powodzeniem kontynu-ował dializoterapię otrzewnową. Pacjent zmarł8 miesięcy po zabiegu z powodu ciężkiego za-palenia płuc.DYSKUSJAPacjenci leczeni nerkozastępczo, nieza-leżnie od formy dializoterapii, są poddawanizabiegom przezskórnej angioplastyki wieńco-wej (PTCA, percutaneous transluminal coro-nary angioplasty) i CABG rzadziej niż chorzyz populacji ogólnej, co wynika z przekonaniao znacznie podwyższonej umieralności około-operacyjnej [5, 10]. Wczesna umieralnośćw tej grupie chorych wynosi 7,8–12,1% [7, 8, 12––14] i jest wyższa niż w grupie pacjentów nie-dializowanych. Pięcioletnie przeżycie pacjen-tów dializowanych poddawanych zabiegomkardiochirurgicznym wynosiło w obserwa-cjach Frangi i wsp. — 32% [9], Suehiro i wsp.— 34,8% [12], Kaula i wsp. — 56% [15], Fren-kena i wsp. — 67% [16]. Nie wykazano jed-noznacznie, że CABG wydłuża czas przeżyciapacjentów dializowanych, jednak nie są do-stępne dane dotyczące naturalnej historii pa-cjentów kwalifikowanych do CABG. Wieluautorów obserwowało istotne zmniejszenienasilenia objawów klinicznych choroby niedo-krwiennej serca po zabiegach CABG w gru-pie pacjentów dializowanych, co korzystniewpływa na jakość życia chorych [15–17].Pacjenci dializowani poddawani opera-cjom kardiochirurgicznym stanowią niezwykletrudną grupę chorych. Powikłania okołoope-racyjne częściej występują w grupie pacjentówdializowanych niż w populacji ogólnej podda-wanej zabiegom CABG [9, 15, 18]. U niemalpołowy pacjentów obserwowanych przez Su-ehiro i wsp. [12] doszło do rozwoju powikłańokołooperacyjnych. Najczęściej obserwowanozaburzenia rytmu serca i powikłania ze stro-ny układu oddechowego. Opisywano równieżwysoką częstość naczyniopochodnego uszko-dzenia mózgu, która wynosiła według różnychautorów 7–11% [7, 19]. W populacji pacjen-tów dializowanych częściej obserwowano tak-że powikłania infekcyjne, a mianowicie zapa-lenie śródpiersia [18], zapalenie płuc [4], po-socznicę [4], niż w populacji ogólnej. Ponadtow grupie pacjentów dializowanych otrzewno-wo opisywano dializacyjne zapalenie otrzew-nej rozwijające się w okresie okołooperacyj-nym [12, 15, 21]. W większości prac, podob-nie jak w prezentowanym przypadku, w wy-niku stosowanej antybiotykoterapii obserwo-wano ustąpienie objawów zapalenia i konty-nuowano dializoterapię otrzewnową [12]. W grupie pacjentów hemodializowanych z ko-lei często obserwowano przypadki zakrzepicyprzetoki tętniczo-żylnej, wynikające międzyinnymi ze spadku przepływu krwi i przerwyw podawaniu leków antykoagulacyjnych [7, 21].U pacjentów hemodializowanych obserwowa-no podwyższone ryzyko krwawienia okołoope-racyjnego wynoszące 7% [7], jak równieżwiększą częstość (1–3,4%) reoperacji spowo-dowanej krwawieniem [14, 22].Wybór metody leczenia nerkozastępcze-go u pacjentów poddawanych zabiegom kar-diochirurgicznym jest przedmiotem dyskusji.Kontynuowanie dializoterapii otrzewnowejw okresie okołooperacyjnym wydaje się korzyst-ne ze względu na prostotę metody i niewielkiewymagania sprzętowe. Pozwala również nauniknięcie niestabilności hemodynamiczneji zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych zwią-zanych ze stosowaniem heparyny. Kontynu-owanie dializoterapii otrzewnowej zmniejszarównież ryzyko posocznicy związanej z obecno-ścią cewnika do hemodializ.Tymczasem dane z piśmiennictwa doty-czące stosowania dializoterapii otrzewnowejw populacji pacjentów poddawanych zabiegomkardiochirurgicznym są niejednoznaczne.Abraham i wsp. [23], Hamada i wsp. [24] i Koi wsp. [20] opisywali przewagę dializoterapiiotrzewnowej metodą CADO nad hemodializąw okresie okołooperacyjnym. TymczasemZhong i wsp. [14], obserwując grupę 105 pa-cjentów dializowanych poddawanych zabie-gom CABG, stwierdzili szczególnie wysokieryzyko okołooperacyjne w grupie pacjentów po70. roku życia dializowanych otrzewnowo. Ist-nieją również opisy przypadków skutecznegokontynuowania dializoterapii otrzewnowejw okresie zabiegów kardiochirurgicznych [18, 25].36 Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 1Stosowanie dializoterapii otrzewnowejw okresie okołooperacyjnym budzi obawy doty-czące szybkości usuwania płynów i eliminacjipotasu. Niewystarczająca kontrola gospodar-ki wodnej była jedną z przyczyn zmiany meto-dy dializoterapii otrzewnowej na hemodializęw pracach Zhonga i wsp. [14]. W opisywanymprzez autorów przypadku stężenia potasuw surowicy krwi utrzymywały się na stabilnympoziomie, a objętości ultrafiltracji były satys-przypadek pacjenta dializowanego otrzewnowo,u którego wykonano zabieg pomostowania aortalno--wieńcowego. W okresie okołooperacyjnym konty-nuowano poprzednią metodę dializoterapii. Moż-na zatem przypuszczać, że pacjenci dializowaniotrzewnowo, poddawani zabiegom kardiochirur-gicznym, mogą w okresie okołozabiegowym stoso-wać dializę otrzewnową.Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 1, 33–37Słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca,CABG, dializa otrzewnowaSTRESZCZENIEChoroba niedokrwienna serca pozostaje jedną z naj-ważniejszych przyczyn zgonów u pacjentów zeschyłkową niewydolnością nerek. Z roku na rok ro-śnie liczba pacjentów leczonych nerkozastępczo,którzy są poddawani zabiegowi pomostowania aor-talno-wieńcowego. Mimo postępu, jaki dokonał sięw kardiochirurgii, chorobowość i umieralność oko-łooperacyjna u pacjentów dializowanych utrzymująsię na wysokim poziomie. W pracy przedstawionoPiśmiennictwo1. Ashrith G., Lee V.V., Elayda M.A. i wsp. Short- and long--term outcomes of coronary artery bypass grafting or drug-eluting stent implantation for multivessel coronary arterydisease in patients with chronic kidney disease. Am.J. Cardiol. 2010; 106 (3): 348–353.2. Batiuk T.D., Kurtz S.B., Oh J.K. i wsp. Coronary artery by-pass operation in dialysis patients. Mayo Clin. Proc. 1991;66: 45–53.3. Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R.i wsp. Raport o stanie lecznictwa nerkozastępczego w Polsce2006. Gdańsk 2008.4. Joki N., Hase H., Nakamura R. i wsp. Onset of coronaryartery disease priori to initiation of haemodialysis In pa-tients with end-stage renal disease. Nephrol. Dial. Trans-plant. 1997; 12: 718–723.5. Levey A.S., Beto J.A., Coronado B.E. i wsp. Controlling theepidemic of cardivasular disease in chronic renal disease:what do we know? What do we need to learn? Where do wego frm here? National Kidney Foundation Task Force onCardiovascular Disease. Am. J. Kidney Dis. 1998; 32: 853––906.6. Charytan D.M., Kuntz R.E. Risks of coronary artery bypasssurgery in dialysis-dependent patients-analysis of the 2001National Inpatient Sample. Nephrol. Dial. Transpl. 2007;22:1665–1671.7. Cooper W.A., O’Brien S.M., Thourani V.H. i wsp. Impact ofrenal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass sur-gery: results from the Society of Thoracic Surgeons NationalAdult Cardiac Database. Circulation 2006; 113: 1063–1070.8. Dacey L.J., Liu J.Y., Braxton J.H. Northern New EnglandCardiovascular Disease Study Grooup i wsp. Long-term sur-vival of dialysis patients after coronary bypass grafting.Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 458–462.fakcjonujące. Podobnie w pracy Hamady i wsp.[24] stężenia potasu, stężenie azotu moczniko-wego we krwi (BUN) i kreatyniny w surowicykrwi w grupie pacjentów dializowanych otrzew-nowo utrzymywały się na stabilnym poziomie.Prezentowany przez autorów artykułuprzypadek pozwala przypuszczać, że dializo-terapię otrzewnową można stosować u pacjen-tów poddawanych zabiegom kardiochirurgicz-nym uprzednio dializowanych otrzewnowo.9. Franga D.L., Kratz J.M., Crumbley A.J. i wsp. Early andlong-term results of coronary artery bypass grafting in dial-ysis patients. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 813–818.10. Hemmelgarn B.R., Southern D., Culleton B.F. Survival aftercoronary revascularization among patients with kidney dis-ease. Circulatin 2004; 110: 1890–1895.11. Koyanagi T., Nishida H., Kitamura M. i wsp. Comparison ofclinical outcomes of coronary artery bypass grafting andpercutaneous transluminal coronary angioplasty in renal di-alysis patients. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 1793–1796.12. Suehiro S., Shibata T., Hattori K. i wsp. Early and Lon-TermResults of Coronary Artery Bypass Grafting in Dialysis Pa-tients. J.J.T.C.S.V. 2001; 49: 660–665.13. Liu J.Y., Birkmeyer N.J., Sanders J.H., Northern New En-gland Cardiovascular Disease Study Group i wsp. Risks ofmorbidity and mortality in dialysis patients undergoing cor-onary artery bypass surgery. Circulation 2000; 102: 2973––2977.14. Zhong H., David T., Zhang A.H. i wsp. Coronary artery by-pass grafting in patients on maintence dialysis: Is peritonealdialysis a risk factor of operative mortality? Int. Urol. Neph-rol. 2008; 41: 653–662.15. Kaul T.K., Fields B.L., Reddy M.A. i wsp. Cardiac opera-tions in patients with end-stage renal disease. Ann. Thorac.Surg. 1997; 5: 376–381.16. Frenken M., Krian A. Cardiovascular operations in patientswith dialysis-dependent renal failure. Ann. Thorac. Surg.1999; 57: 691–699.17. Nakayama Y., Sakata R., Masashi U. Early Results and Char-acteristic Problems Associated With Cardiac Surgery in Long--Term Dialysis Patients. J.J.T.C.V.S. 2001; 49: 420–423.18. Jagodziński P., Lichodziejewska-Niemierko M. Zabieg przęs-łowania tętnic wieńcowych u chorego dializowanego otrze-37Dorota Markowska-Gosik i wsp., Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych u pacjenta dializowanego otrzewnowownowo — opis przypadku i omówienie postępowania. Fo-rum Nefrol. 2009; 3: 176–180.19. Kogan A., Medalion B., Kornowski R. i wsp. Cardiac sur-gery in patients on chronic hemodialysis: short and long--term survival. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 56 (3):123–127.20. Ko W., Kreigner K.H., Isom O.W. Cardiopulmonary bypassprocedures in dialysis patients. Ann. Thorac. Surg. 1993;55: 677–684.21. Durmaz I., Büket S., Atay Y. i wsp. Cardiac surgery withcardiopulmonary bypass in patients with chronic renal fail-ure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 118 (2): 306–315.22. Higashiue S., Nishimura Y., Shinbo M. i wsp. Coronary ar-tery bypass grafting in patients with dialysis-dependent re-nal failure. Artif. Organs 2001; 25: 263–267.23. Abraham G., Blake P., David T.E. i wsp. Decreased morbid-ity in peritoneal dialysis patients undergoing coronary arterybypass graft. Perit. Dial. Int. 1989; 9: 355–356.24. Hamada Y., Kawachi K., Nakata T. Cardiac surgery in patientswith end-stage renal disease. Utility of continuous ambulatoryperitoneal dialysis. J. J. T.C.V.S. 2001; 49 (2): 99–102.25. McNamee P.T., Sombolos K.I., David T.E. i wsp. Coronaryartery bypass surgery in peritoneal dialysis patients. Perit.Dial. Bull. 1986; 6: 128–130.

Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych u pacjenta dializowanego otrzewnowo

https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/download/18558/14587

Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych u pacjenta dializowanego otrzewnowo

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals