Immunizacja pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia
nerki, wyrażona wysokim odsetkiem PRA,
wiąże się z wydłużeniem czasu oczekiwania na przeszczepienie
narządu oraz z wysokim ryzykiem jego
odrzucenia. Problem ten dotyczy w szczególności pacjentów
wysoko immunizowanych z PRA > 80%.
Zaprezentowany opis przypadku dotyczy 34-letniej pacjentki oczekującej przez 4 lata na pierwsze przeszczepienie
nerki z maksymalnym PRA wynoszącym 100%,
która została zakwalifikowana do odczulania dużymi
dawkami immunoglobuliny ludzkiej, w wyniku czego
stopień immunizacji uległ obniżeniu i z powodzeniem
przeszczepiono jej nerkę od dawcy zmarłego

Gozdowska, Jolanta

Polish

Via Medica Journals

PRZYPADKI KLINICZNEwww.fn.viamedica.pl147Forum Nefrologiczne2008, tom 1, nr 3, 147–151Copyright © 2008 Via MedicaISSN 1899–3338Jolanta GozdowskaKlinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzygotowanie i przeszczepienie nerkiu pacjenta wysoko immunizowanegoSTRESZCZENIEImmunizacja pacjentów zakwalifikowanych do przesz-czepienia nerki, wyrażona wysokim odsetkiem PRA,wiąże się z wydłużeniem czasu oczekiwania na prze-szczepienie narządu oraz z wysokim ryzykiem jegoodrzucenia. Problem ten dotyczy w szczególności pa-cjentów wysoko immunizowanych z PRA > 80%.Zaprezentowany opis przypadku dotyczy 34-letniej pa-cjentki oczekującej przez 4 lata na pierwsze przeszcze-pienie nerki z maksymalnym PRA wynoszącym 100%,która została zakwalifikowana do odczulania dużymidawkami immunoglobuliny ludzkiej, w wyniku czegostopień immunizacji uległ obniżeniu i z powodzeniemprzeszczepiono jej nerkę od dawcy zmarłego.Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 3, 147–151Słowa kluczowe: immunizacja, odczulanie,immunoglobulina ludzka, przeszczepianie nerekWSTĘPWarunki optymalne pomiędzy dawcąi biorcą obejmują: zgodność grup głównychkrwi (AB0), najmniejszą niezgodność w HLAklasy I loci A i B oraz klasy II locus DR, nie-obecność u biorcy przeciwciał limfocytotok-sycznych PRA (panel reactive antibodies),a także ujemny wynik próby krzyżowej z ostat-nią i historyczną surowicą.Około 30% oczekujących na przeszcze-pienie nerki klasyfikowanych jest jako „uczu-leni” (PRA > 20%). Połowa z nich osiągaPRA > 80% (wysoko uczuleni). Czas oczeki-wania tych chorych na przeszczepienie wydłu-ża się do ponad 3 lat [1]. Wysoko immunizo-wani oczekujący na przeszczepienie to poten-cjalni biorcy, u których w surowicy krwiwykrywa się tzw. preformowane przeciwciała.Powstają one w wyniku ekspozycji na obceantygeny HLA:— na skutek wielokrotnych przetoczeń krwi;— podczas ciąży;— podczas wcześniejszych przeszczepień na-rządu lub narządów;— w przebiegu uogólnionych infekcji bakte-ryjnych i wirusowych;— po szczepieniach ochronnych, które mogąnasilać wytwarzanie alloprzeciwciał [2].Według danych Centrum Organizacyjno--Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltran-splant odsetek pacjentów wysoko immunizo-wanych (PRA > 80%) w Polsce w 2007 rokuwynosił 1,62% (n = 26) wszystkich pacjentówznajdujących się na liście biorców (n = 1621).Średni czas oczekiwania na przeszczepieniewynosił 5 lat i 3 miesiące. Najdłuższy zanoto-wany czas pozostawania pacjenta na KrajowejLiście Biorców wynosił 18 lat i 5 miesięcy.Celem odczulania pacjentów wysoko im-munizowanych jest skrócenie czasu oczekiwa-nia na przeszczepienie nerki oraz zmniejsze-nie ryzyka odrzucania przeszczepionego na-rządu poprzez eliminację alloprzeciwciał [3].W tym celu stosuje się:— immunoglobulinę ludzką (IgG) — 1 lub2 g/kg mc.;— małe dawki globuliny anty-CMV — 100––150 mg/kg mc.;— przeciwciała anty-CD 20 (Rituximab);Adres do korespondencji:dr med. Jolanta GozdowskaKlinika Medycyny Transplantacyjneji NefrologiiInstytut Transplantologii WUMul. Nowogrodzka 5902–006 Warszawatel.: (0 22) 502 12 32faks: (0 22) 502 21 26e-mail: jola-md@prokonto.plvvWysokoimmunizowanioczekujący naprzeszczepienieto potencjalni biorcy,u których w surowicykrwi wykrywa siętzw. preformowaneprzeciwciałacc148 Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 3— plazmaferezę;— immunoadsorpcję;— immunosupresję: indukcję przeciwciałamipoliklonalnymi (ATG lub tymoglobulina)lub przeciwciałami monoklinalnymi (antyIL-2-R) oraz leczenie podtrzymujące obej-mujące glikokortykosteroidy, takrolimusi mykofenolan mofetilu (GKS+Tac+MMF).Odczulanie dużymi dawkami immuno-globulin zostało wprowadzone przez Glotzai upowszechnione przez Jordana [4, 5]. Immu-noglobuliny modyfikują komórkowe i humo-ralne mechanizmy odpowiedzi immunologicz-nej. Preparaty immunoglobulin powinny byćpodawane powoli, przez kilka godzin. Stan-dardowa dawka wynosi 2 g/kg mc. do maksy-malnej, jednorazowej 140 g [5].W Klinice Medycyny Transplantacyjneji Nefrologii opracowano program „Optyma-lizacja leczenia pacjentów wysoko immunizo-wanych oczekujących na przeszczepienie ner-ki poprzez podawanie dużych dawek immu-noglobulin”, który został zaakceptowanyi sfinansowany ze środków Narodowego Pro-gramu Medycyny Transplantacyjnej Polgraft nalata 2006–2009. Do leczenia zakwalifikowanodorosłych pacjentów wysoko immunizowanych(PRA > 80%) ze schyłkową niewydolnościąnerek znajdujących się na Krajowej LiścieOczekujących. Terapia odczulająca polegała napodaniu wlewów immunoglobuliny ludzkiejw dawce 1g/kg mc. po zabiegu dializy, razw miesiącu przez 4 kolejne miesiące.Po zakwalifikowaniu pacjenta do prze-szczepienia protokół immunosupresyjny obej-mował:— terapię indukcyjną — takrolimus w dawce0,1 mg/kg doustnie + mykofenolan mofe-tilu w dawce 1 g doustnie + 6-godzinnydożylny wlew surowicy antytymocytarnejATG w dawce 3 mg/kg + bolus metylpred-nizolonu (500 mg i.v.) w trakcie operacji;— po przeszczepieniu:1. ATG 3 mg/kg dożylny wlew 6-godzin-ny przez 7 dni pod kontrolą liczby ko-mórek CD3;2. MMF 1 g p.o. 2 razy dziennie;3. metylprednizolon 250 mg i.v. w pierw-szym dniu po operacji i 125 mg i.v.w drugim dniu po operacji, a następ-nie prednizon 0,3 mg/kg lub 20 mg/d.przez 15 dni;4. takrolimus pod kontrolą stężenia lekuwe krwi pełnej (15 ng/ml w ciągu pierw-szego miesiąca, 10 ng/ml w ciągu dru-giego miesiąca, a następnie 5 ng/ml).W celu wykrywania subklinicznego ostre-go odrzucania oraz odrzucania humoralnego(złogi fragmentu dopełniacza C4d w kapila-rach okołocewkowych) zaplanowano protoko-larne biopsje nerki po 1, 3, 6 i 12 miesiącachod przeszczepienia.OPIS PRZYPADKUTrzydziestoczteroletnia kobieta w V sta-dium przewlekłej choroby nerek, prawdopo-dobnie w przebiegu przewlekłego kłębusz-kowego zapalenia nerek (rozpoznanie bezbiopsji), leczona nerkozastępczo metodą po-wtarzalnych hemodializ, wysoko immunizo-wana (PRA = 100%), została zakwalifikowa-na do terapii dużymi dawkami immunoglobu-liny ludzkiej.WYWIADW dzieciństwie pacjentka chorowała naczęste anginy, z tego powodu wykonano u niejtonsillektomię. Objawy choroby nerek podpostacią białkomoczu nienerczycowego poja-wiły się w 1998 roku podczas pierwszej ciążyi nasiliły się w trakcie drugiej ciąży w 2002 roku.Od tego czasu dynamicznie narastały parame-try nerkowe. Nie wykonywano biopsji nerki.Stosowano jedynie leczenie objawowe. Cho-roba nerek osiągnęła V stadium w 2003 roku,rozpoczęto wówczas hemodializoterapię. Za-biegi odbywały się 3 razy w tygodniu, trwały4,5 godz. Przebiegały bez większych powikłań,okresowo stwierdzano spadki ciśnienia tętni-czego podczas zabiegów w związku z dużymprzyrostem masy ciała w okresie między he-modializami. W 2004 roku pacjentka zostałazgłoszona i zakwalifikowana do przeszczepie-nia nerki. Pierwsze oznaczenie PRA z 4 kwiet-nia 2004 roku wynosiło 77%. W kolejnych la-tach PRA osiągnęło 100%. Pacjentce nie prze-taczano preparatów krwiopochodnych, któremogłyby być przyczyną wzrostu stopnia immu-nizacji.W badaniu przedmiotowym stwierdzonodobry stan ogólny chorej. Wzrost — 163 cm,masa ciała — 75,5 kg, BMI — 25, HR —72/min, ciśnienie tętnicze — 120/80 mm Hg.Z odchyleń od stanu prawidłowego: gardło —stan po usunięciu migdałków podniebiennych,przetoka tętniczo-żylna na lewym przedramie-niu, blizna po cięciu cesarskim w linii pośrod-kowej brzucha.W badaniach dodatkowych: grupa krwiA Rh dodatni, stwierdzono obecność przeciw-vvPreparatyimmunoglobulinpowinny byćpodawane powoli,przez kilka godzin.Standardowa dawkawynosi 2 g/kg mc.do maksymalnej,jednorazowej 140 gcc149Jolanta Gozdowska, Przygotowanie i przeszczepienie nerki u pacjenta wysoko immunizowanegociał typu zimnego o swoistości anty Lea z ukła-du Lewis, PRA z 28 sierpnia 2007 roku = 88%,markery serologiczne WZW typu B i C ujem-ne, bez niedokrwistości (Hb — 12,1 g/dl, HT— 38,4%, erytrocyty — 4,34 G/l), bez zaburzeńgospodarki lipidowej, cukrzycy, a także bez za-burzeń białkowych. Gospodarka wapniowo--fosforanowa była prawidłowo kontrolowana.Pacjentka znalazła się w grupie 10 pa-cjentów wysoko immunizowanych, zakwalifi-kowanych do leczenia dużymi dawkami im-munoglobuliny ludzkiej. Zgłaszała się do Kli-niki Medycyny Transplantacyjnej i NefrologiiInstytutu Transplantologii na podanie lekuw dawce 1 g/kg mc. (75 g) w dniach: 22 stycz-nia, 18 lutego, 19 marca oraz 15 kwietnia 2008roku. Podczas wlewów immunoglobuliny ludz-kiej nie obserwowano powikłań wczesnych anipóźnych. Po zakończeniu terapii pacjentka zo-stała umieszczona na Krajowej Liście Biorcówjako urgens w celu zwiększenia szansy na prze-szczepienie nerki. W dniu 28 czerwca 2008roku wytypowano ją do przeszczepienia ner-ki w Instytucie Transplantologii; PRA przedprzeszczepieniem wynosiło 63%. Pomiędzydawcą a biorcą wystąpiły 3 niezgodności. Powykluczeniu przeciwwskazań do przeszczepie-nia nerki podano immunosupresję induk-cyjną: wlew IgG 1,0 g/kg mc. i.v. (75 g), ATG200 mg i.v., MMF 1,0 g p.o., takrolimus 7,0 mgp.o. Zabieg przebiegał bez powikłań, podczasoperacji pojawiła się diureza, osiągając wiel-kość 3000 ml w drugiej dobie pooperacyjnej.Stężenie kreatyniny systematycznie obniżałosię, osiągając wartość 1,2 mg/dl w 10. dobie pozabiegu. Kontynuowano leczenie ATG, poda-jąc łącznie 4 dawki po 200 mg i.v. pod kontroląCD3 oraz prednizon, MMF i takrolimus, mo-nitorując ich stężenie we krwi. W 26. dobie poprzeszczepieniu wykonano protokolarnąbiopsję nerki przeszczepionej, w której stwier-dzono cechy ostrego odrzucania komórkowe-go śródmiąższowego i naczyniowego IIA we-dług klasyfikacji z Banff’05. Badanie immu-nohistochemiczne na obecność złogów C4dwypadło ujemnie. Zastosowano wlew IgGw dawce 1,0 g/kg mc. (75 mg) oraz 3 pulsy 500 mgmetylprednizolonu. Przez cały okres obserwa-cji stężenie kreatyniny utrzymywało się napoziomie 1,1–1,5 mg/kg. Pacjentka zostaławypisana ze szpitala w 32. dobie po przeszcze-pieniu nerki ze stężeniem kreatyniny 1,1 mg/dl(klirens kreatyniny wg C-G 79,8 ml/min/1,73 m2).W 57. dobie po przeszczepieniu wykonanokolejną biopsję protokolarną, w której — cozaskakujące — zostały opisane zmiany speł-niające kryterium ostrego odrzucania naczy-niowego IIA według klasyfikacji z Banff’05.Podobnie do wyniku pierwszej biopsji, niestwierdzono obecności złogów C4d w kapila-rach okołocewkowych. Pacjentka otrzymała3 wlewy metylprednizolonu (250 mg), zwięk-szono także dawkę immunosupresji podstawo-wej (MMF do 2 ¥ 1250 mg). Skutkiem inten-syfikacji leczenia immunosupresyjnego byłowystąpienie posocznicy z dróg moczowycho etiologii Escherichia coli. Pacjentka była ho-spitalizowana przez okres 10 dni. Stężenie kre-atyniny przejściowo wzrosło do 1,5 mg/dl, a pokilku dniach antybiotykoterapii (meropenem)obniżyło się do 1,1 mg/dl (ryc. 1). Pomimowysokiego ryzyka odrzucenia przeszczepione-go narządu zmniejszono dawkę prednizonuz 15 mg do 12,5 mg, a następnie do 10 mg, myko-fenolanu mofetilu z 2 ¥ 1250 mg do 2 ¥ 750 mgi takrolimusa z 2 ¥ 3 mg do 2 ¥ 2 mg.Aktualnie minęły 3 miesiące od prze-szczepienia nerki, której czynność jest prawi-dłowa (stężenie kreatyniny 0,9 mg/dl, klirenskreatyniny według C-G 97,5 ml/min/1,73 m2).Planowane jest wykonanie kolejnej biopsjiprotokolarnej, po 3 i 6 miesiącach od prze-szczepienia nerki ze względu na nadal wyso-kie ryzyko jej odrzucenia.DYSKUSJAOdczulanie dużymi dawkami immuno-globulin zostało wprowadzone przez Glotzai upowszechnione przez Jordana [9, 10]. Im-munoglobuliny modyfikują komórkowe i hu-Rycina 1. Stężenie kreatyniny podczas 3-miesięcznej obserwacji po przeszczepieniu nerki150 Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 3moralne mechanizmy odpowiedzi immunolo-gicznej. Zawarte w nich przeciwciała antyidio-typowe zmniejszają cytotoksyczność alloprze-ciwciał, hamują wytwarzanie przeciwciał anty-HLA i indukują długotrwałą immunosupresjęlub eliminację reaktywnych limfocytów T i B.Poprzez interakcję z receptorem Fc na komór-kach prezentujących antygen blokują aktywa-cję limfocytów T. Hamują także aktywność skła-dowych dopełniacza C3b i C4b, sekrecję i ak-tywność cytokin, proliferację i aktywacjęlimfocytów T i B, aktywację komórek endo-telium oraz zwiększają apoptozę limfocytów B.Preparaty immunoglobulin powinny byćpodawane powoli przez kilka godzin. Standar-dowa dawka stosowana ze wskazań wymienio-nych w tabeli 1 wynosi 2 g/kg mc. do maksy-malnej, jednorazowej 140 g (tab. 1) [5].Metodę odczulania z zastosowaniem du-żych dawek immunoglobulin upowszechniliJordan i wsp. [6]. Efektywność odczulaniaoceniano testem in vitro, który polegał na do-dawaniu immunoglobulin i dopełniacza domieszaniny surowicy biorcy i limfocytów daw-cy. Pacjentom, u których w wykonanym teściewystąpiło zahamowanie cytotoksyczności, po-dawano immunoglobuliny we wlewie dożyl-nym w dawce 2 g/kg mc. Jeśli pacjent posia-dał dawcę rodzinnego, otrzymywał jeden wlewimmunoglobulin podczas dializy. Jeśli próbakrzyżowa wypadała ujemnie, w ciągu 24––72 godzin wykonywano przeszczepienie nerki.U pacjentów oczekujących na narząd od daw-cy zmarłego podawano 4 wlewy immunoglo-bulin przez 4 kolejne miesiące. Wlew lekuw tej samej dawce podawano po 30 dniach odzabiegu. Wśród 45 pacjentów przygotowywa-nych tą metodą wykonano 42 przeszczepienia(93%): 26 od dawców żywych i 16 od dawcówzmarłych, w tym u 3 pacjentów przeszczepio-no serce i nerkę, a u 1 wątrobę i nerkę. Ostreodrzucanie wystąpiło u 31% biorców. Trzechpacjentów (7%) straciło przeszczep w przebie-gu ostrego, humoralnego odrzucenia. Dwulet-nie przeżycie biorcy i przeszczepu wynosiłoodpowiednio: 97,6% i 89,1%. Ci sami bada-cze w randomizowanym badaniu klinicznymz podwójnie ślepą próbą (NIH IG02), któreprzeprowadzono w latach 1997–2000, poda-wali immunoglobuliny (IgG) lub placebo 101dializowanym pacjentom z PRA > 50% (daw-ka IgG 2 g/kg mc. 1 ¥ przez 4 kolejne miesią-ce) [7]. Trzydzieści pięć procent pacjentówz grupy IgG i 17% pacjentów z grupy placebomiało przeszczepioną nerkę, głównie od daw-ców zmarłych. Dwuletnie przeżycie przeszcze-pów wynosiło odpowiednio 80% i 75%.W badaniu opublikowanym w 2006 roku. Jor-dan i wsp. [8] przedstawili wyniki odczulaniaimmunoglobulinami 77 pacjentów dializowa-nych ze średnim PRA=83%. Badanie prze-prowadzono w latach 2002–2005. Przeszcze-pieniu poddano 67 pacjentów (87%): 42 otrzy-mało narząd od dawcy żywego i 25 od dawcyzmarłego. Trzyletnie przeżycie pacjentówi przeszczepionych nerek wyniosło odpowied-nio 97,5% i 87,1%. Ostre odrzucanie wystą-piło u 28% biorców, 5 pacjentów utraciło prze-szczepiony narząd. W indukcji stosowano ty-moglobulinę lub Zenapax, a w leczeniudługotrwałym takrolimus, MMF oraz predni-zon. Akalin i wsp. [9] wykazali skutecznośćmniejszych dawek immunoglobulin. Pacjen-tom uczulonym z dodatnią próbą krzyżowąCDC z limfocytami B i dodatnim testem wy-konywanym metodą cytometrii przepływo-wej autorzy podawali 3 wlewy IgG w dawce100 mg/kg mc. w dniu transplantacji i co 2. dzieńpo zabiegu, łącznie z indukcją tymoglobulinąstosowaną przez 5 dni.W Klinice Medycyny Transplantacyjneji Nefrologii WUM zastosowano zredukowa-ne do 1 g/kg mc. dawki immunoglobuliny ludz-kiej ze względu na jej wysoki koszt. W przy-padku opisanej pacjentki uzyskano obniżeniestopnia immunizacji (redukcja PRA ze 100%do 66%), co pozwoliło na dobór dawcy i prze-szczepienie nerki. Nie uchroniło to chorej odwystąpienia reakcji ostrego odrzucania, którąrozpoznano dzięki biopsjom protokolarnym.Tabela 1. Kliniczne zastosowanie preparatów immunoglobulin w transplantologii 1. W celu redukcji wysokiego miana preformowanych przeciwciał anty-HLA u uczulonych chorych oczekującychna zabieg przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego2. W celu przygotowania zabiegu przeszczepienia nerki od dawcy żywego w przypadku dodatniego wyniku testucytotoksycznego bądź w przypadku niezgodności w układzie grup głównych krwi3. Leczenie ostrego odrzucania humoralnego4. Leczenie niektórych infekcji wirusowych po transplantacji151Jolanta Gozdowska, Przygotowanie i przeszczepienie nerki u pacjenta wysoko immunizowanegoStan kliniczny i wyniki badań dodatkowych(USG, badania laboratoryjne) nie wskazywa-ły na toczący się proces odrzucania. W oce-nie histopatologicznej nie stwierdzono humo-ralnego komponentu odrzucania, która wyra-ża się obecnością złogów C4d w kapilarachokołocewkowych.WNIOSKIStosowanie dużych dawek immunoglo-buliny ludzkiej do odczulania pacjentów wy-soko immunizowanych jest bezpieczną i sku-teczną metodą zwiększającą szansę uczulone-go pacjenta na przeszczepienie nerki. Lecze-nie to nie chroni jednak przed wystąpieniemreakcji ostrego odrzucania przeszczepionegonarządu. Dlatego ważne jest przestrzeganieprotokołu obejmującego wykonywanie biop-sji i, jeśli to możliwe, oznaczanie poziomuprzeciwciał przeciwko dawcy (DSA, donorspecyfic antybody). Wysokie koszty immuno-globuliny ludzkiej oraz badań immunologicz-nych ograniczają możliwości ich stosowania.1. Terasami P.I. Humoral theory of transplantation. Am. J.Transplant. 2003; 3: 665–6732. Boratyńska M. Transplantacja nerki wysoko uczulonym bior-com. Post. Hig. Med. Dosw. 2005; 59: 377–385.3. Durlik M. Management of highly sensitized patients — de-ceased donor. Ann. Transplant. 2006; 2: 32–34.4. Glotz D., Antonie C., Julia P. i wsp. Desensitization andsubsequent kidney transplantation of patients using intrave-nous immunoglobulins (IVIg). Am. J. Transplant. 2002; 2(8): 758–760.5. Glotz D., Antonie C. Intravenous immunoglobulins and trans-plantation for patients with anti-HLA antibodies. Transpl. Int.2004; 17: 1–8.6. Jordan S.C., Vo A., Bunnapradist S. i wsp. Intravenous im-munoglobulins treatment inhibits crossmatch positivity andallows for successful transplantation of incompatible or-Piśmiennictwogans in living-donor and cadaver recipients. Transplantation2003; 76 (4): 631–636.7. Jordan S.C., Tyan D., Stablein D. Evaluation of intravenousimmunoglobulin as an agent to lower allosensitization andimprove transplantation in highly sensitized adult patientswith end-stage renal disease: report of NIH IG02 trial.J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15: 3256–3262.8. Jordan S.C., Vo A.A., Peng A., Toyoda M., Tyan D. Intrave-nous gammaglobulin (IVIG): a novel approach to improvetransplant rates and outcomes in highly HLA-sensitize pa-tients. Am. J. Transplant. 2006; 6: 459–466.9. Akalin E., Ames S., Sehgal V. i wsp. Intravenous immuno-globulin and thymoglobulin facilitate kidney transplantationin complement-dependent cytotoxicity B-cell and flow cy-tometry T- or B-cell crossmatch-positive patients. Trans-plantation 2003; 76: 1444–1447.vvWysokie kosztyimmunoglobulinyludzkiej oraz badańimmunologicznychograniczająmożliwości ichstosowaniacc

Przygotowanie i przeszczepienie nerki u pacjenta wysoko immunizowanego

https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/download/10466/8935

Przygotowanie i przeszczepienie nerki u pacjenta wysoko immunizowanego

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals