W artykule przedstawiono neurologiczną klasyfikację zaburzeń świadomości oraz znaczenie
badań neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburzeń przytomności

Dzięgiel, Krzysztof

Nyka, Walenty M.

Wiśniewska, Magdalena

Polish

Via Medica Journals

362 www.fmr.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNEAspekty neurologicznerozpoznawania i różnicowaniaokresowych zaburzeńprzytomnościAdres do korespondencji:lek. Krzysztof DzięgielOddział NeurologiiSzpital Specjalistyczny św. Janaul. Balewskiego 1Starogard Gdańskitel. (058) 562 30 31krzysztofdziegiel@gmail.comSTRESZCZENIEW artykule przedstawiono neurologiczną klasyfikację zaburzeń świadomości oraz zna-czenie badań neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburzeń przytomności.słowa kluczowe: epizodyczne zaburzenia świadomości, badania neurofizjologiczneKrzysztof Dzięgiel1,Walenty M. Nyka2,Magdalena Wiśniewska21Oddział Neurologii, Szpitalw Starogardzie Gdańskim2Katedra Neurologii, Klinika NeurologiiDorosłych Akademii Medycznejw GdańskuCopyright © 2007 Via MedicaISSN 1897–3590WPROWADZENIETermin świadomość używany jest w piś-miennictwie w dwojakim znaczeniu (con-scientia — sumienie). Traktowany jestw znaczeniu społeczno-historycznym [1],określa wówczas najwyższy stopień rozwo-ju psychiki, pojawiający się dopiero u czło-wieka. W naukach przyrodniczych oznacza„towarzyszące zjawiskom psychicznympoczucie ich przeżywania” [1]. Uważa się,że gdy „światło świadomości jest wysyco-ne” [1], jest to stan normalny, nazywanyprzytomnością.Na oznaczenie nieprawidłowego obniże-nia natężenia świadomości używa się szere-gu określeń mających oddać stopień zabu-rzonego jej strumienia, czemu odpowiadajązaburzenia ilościowe, bądź też zaburzenia jejwłaściwości, których synonimem są zaburze-nia jakościowe [1, 2].PODZIAŁ ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI(PRZYTOMNOŚCI)Zaburzenia ilościowe świadomości• Przedsenność (praesomnolentia) — choryłatwo odwraca uwagę, przejawia skłon-ność do zasypiania, budzi się samorzutnie.• Senność (somnolentia) — zachowana jestorientacja w otoczeniu, w czasie i co dowłasnej osoby, chory musi użyć pewnegowysiłku, by nie zasnąć. Występuje międzyinnymi pod wpływem czynników zakaź-nych, toksycznych, przy obecności zmianorganicznych mózgowia.• Sen głęboki (semicoma, sopor) — choryreaguje na silne bodźce, np. potrząsanieczy głośny hałas.• Śpiączka (coma) — brak reakcji choregonawet na bardzo silne bodźce, brak odru-chów (arefleksja).Zaburzenia ilościoweświadomości:• przedsenność• senność• sen głęboki• śpiączka363Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,Magdalena WiśniewskaAspekty neurologicznerozpoznawania i różnicowaniaokresowych zaburzeńprzytomnościZaburzenia jakościowe świadomości• Stan pomroczny (obnubilatio) — chorywykazuje zaburzenia orientacji w czasie,przestrzeni, sytuacji i otoczeniu. Zatracatakże orientację co do własnej osoby, jestjednak w stanie wykonywać pozornie ce-lowe czynności. Pojawiają się zaburzeniapamięci.• Stan majaczeniowy (delirium) — chorypodlega złudzeniom (omamy wzrokowe,słuchowe, czuciowo-ustrojowe), wystę-puje zanik orientacji w czasie, przestrze-ni, co do własnej osoby, pojawiają się uro-jenia o treści nieusystematyzowanej, do-łącza się pobudzenie ruchowe.• Stan splątaniowy, amentywny (amen-tia) — nieco głębsze zaburzenie świa-domości, zniesienie orientacji co dowłasnej osoby i otoczenia, z niepamięciąokresu zaburzeń, pojawia się pobudzenieruchowe.• Stan onejroidalny (snopodobny) — za-mroczenie, pojawiają się halucynacje(głównie wzrokowe) podobne do marzeńsennych, w których chory bierze udział.Stosując podczas podziału zaburzeńświadomości kryterium czasu i ewentualnejokresowości takich zaburzeń, można wyod-rębnić epizodyczne zaburzenia świadomości,które są najczęstszym problemem diagno-stycznym [3].Okresowe zaburzenia przytomności:1. omdlenia;2. napady padaczkowe;3. napady psychogenne (rzekomopadacz-kowe);4. inne zaburzenia przytomności, np. bez-dech afektywny u dzieci, zaburzenia me-taboliczne.Ad. 1. Omdlenie jest wynikiem pogorsze-nia krążenia mózgowego (niedokrwienieośrodkowego układu nerwowego) z ograni-czeniem dostępności tlenu dla mózgu, naj-częściej z szybką manifestacją objawów kli-nicznych i szybkim powrotem do stanu przy-tomności [3, 4].Wyróżnia się:• omdlenie neurokardiogenne — najczęściejpoprzedzone znacznym zblednięciem,zwiększonym poceniem się, następniebradykardią, niekiedy arytmią; zwykledotyczy młodych ludzi.• omdlenie naczynioruchowe — występujezawsze w pozycji stojącej, towarzyszą muczęsto objawy autonomiczne (jak np. ze-spół Shya-Dragera), tachykardia; doty-czy osób w różnym wieku.• omdlenie psychogenne — występuje w róż-nych pozycjach ciała, nie ma zwykle za-burzeń rytmu serca ani objawów zabu-rzeń układu autonomicznego; dotyczynajczęściej osób młodych.• omdlenie sercopochodne — może występo-wać w każdym wieku, lecz częściej u osóbstarszych z towarzyszącymi zaburzenia-mi pracy serca, bez istotnego związkuz określoną pozycją ciała.Ad. 2. Napady padaczkowe są następ-stwem przemijających, nieprawidłowych,nadmiernych wyładowań neuronów ośrod-kowego układu nerwowego. Charakteryzująsię objawami ruchowymi i/lub czuciowymii/lub autonomicznymi z zaburzeniami świa-domości lub bez nich. Napady padaczkowedzieli się w zależności od zmian w EEG, etio-logii, występujących objawów klinicznych,w tym zaburzeń świadomości.Biorąc pod uwagę zasięg zaburzeń czyn-ności mózgu, wyróżnia się:1. Napady częściowe• proste, gdy wyładowania napadowe wy-stępują w ograniczonym obszarze korymózgu: ruchowe (np. jacksonowskie),czuciowe (wzrokowe, słuchowe, wę-chowe)• złożone, świadczące o wtórnie obu-stronnym szerzeniu się nieprawidłowejczynności w półkulach mózgu z towa-rzyszącymi zaburzeniami świadomości.2. Napady uogólnione z pierwotnie obecny-mi zaburzeniami świadomości, obecno-ścią zmienionej czynności bioelektrycz-Zaburzenia jakościoweświadomości:• stan pomroczny• stan majaczeniowy• stan splątaniowy• stan onejroidalnyNapady padaczkowe są następstwemprzemijających,nieprawidłowych,nadmiernych wyładowańneuronów ośrodkowegoukładu nerwowegoOmdlenie jest wynikiempogorszenia krążeniamózgowegoz ograniczeniemdostępności tlenu dlamózgu, najczęściejz szybką manifestacjąobjawów klinicznychi szybkim powrotem dostanu przytomności364 www.fmr.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNEnej nad obiema półkulami mózgu. Moż-na tutaj zaliczyć napady nieświadomości,miokloniczne, toniczno-kloniczne, to-niczne, atoniczne.Ad. 3. Napady psychogenne (rzekomopa-daczkowe) — charakteryzują się klinicznymiobjawami przypominającymi obrazem napa-dy padaczkowe, lecz bez odpowiadającychtemu obrazowi zaburzeń czynności bioelek-trycznej mózgu w badaniu EEG.POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNEW ZABURZENIACH ŚWIADOMOŚCIZgodnie z algorytmem diagnostycznym Pa-trice’a M. Healeya i Edwina J. Jacobsena [5]u pacjenta z zaburzeniami świadomości na-leży wykonać następujące badania:Badanie podmiotowe i przedmiotowe:— dokładny wywiad (od pacjenta i od osóbbędących świadkami zdarzenia) dotyczą-cy okoliczności poprzedzających, prze-biegu zaburzeń świadomości i powrotudo pełnej przytomności;— wygląd skóry;— temperatura ciała;— ortostatyczne zmiany ciśnienia tętniczego;— objawy neurologiczne;— duszność;— uraz ośrodkowego układu nerwowegow wywiadzie.Dane z wywiadu (od świadków zdarze-nia) powinny dostarczyć informacji co dookoliczności wystąpienia zaburzeń świado-mości. Niezwykle istotnym elementem oce-ny sytuacji jest poszukiwanie objawów zagro-żenia życia: podejrzenie krwotoku śródmóz-gowego, podejrzenie urazu czaszki, urazukręgosłupa szyjnego, zaburzenia rytmu ser-ca, zaburzenia oddychania (niedrożnośćdróg oddechowych).Informacji takich dostarcza często oglą-danie i badanie pacjenta: wybroczyny i otar-cia naskórka na skórze głowy, zbadanie tęt-na i osłuchanie akcji serca oraz ocena obja-wów oponowych. W ocenie klinicznej pacjen-ta nieprzytomnego powinno zawszeuwzględniać się: reakcję pacjenta na bodźcezewnętrzne, ocenę oddechu, ocenę szeroko-ści i symetrii źrenic, reakcji źrenic na światło,badanie ruchomości gałek ocznych oraz uło-żenie kończyn i ruchy spontaniczne.Asymetryczne ruchy kończyn lub asyme-tria napięcia mięśniowego i/lub odruchówmogą świadczyć o przebytym napadzie pa-daczkowym lub niedowładzie. Reakcje zgię-ciowe kończyn sugerują uszkodzenie wy-ższych struktur mózgowia. Natomiast uszko-dzenie niższych pięter ośrodkowego układunerwowego objawia się wyprostem ramioni zgięciem kończyn dolnych.Zaburzenia oddychania typu Cheyna-Stokesa (hiperwentylacja na zmianę z bezde-chem) świadczą o uszkodzeniu półkul móz-gu. Stała hiperwentylacja często występujew kwasicy, w zastoju płucnym, encefalopatiiwątrobowej lub jest wywołana działaniem le-ków. Oddech charczący świadczy o niedroż-ności dróg oddechowych.Maksymalne rozszerzenie źrenic i brakich reakcji na światło może świadczyćo uszkodzeniu układu parasympatycznego(np. ucisk nerwu okoruchowego). Uszkodze-nie układu współczulnego wywołuje zespółHornera. Należy pamiętać, że choroby me-taboliczne zwykle nie wywołują nierównościźrenic i nie zaburzają reakcji na światło. Wia-domo jednak, że leki antycholinergiczne (an-typarkinsonowskie) znoszą reaktywność źre-nic. Szpilkowate zwężenie źrenic może byćobjawem krwotoku do mostu lub następ-stwem przedawkowania opiatów.Skojarzone zbaczanie gałek ocznychw stronę przeciwną do porażonych kończynświadczy o uszkodzeniu mózgowia („pa-cjent patrzy na ognisko uszkodzenia półku-li mózgu”). Natomiast zwrot gałek ocznychw kierunku porażonych kończyn może byćnastępstwem uszkodzenia pnia mózgu.Zwrot gałek ocznych ku dołowi towarzyszyśpiączce metabolicznej (np. zatrucie barbi-turanami).Asymetryczne ruchykończyn lub asymetrianapięcia mięśniowegoi/lub odruchów mogąświadczyć o przebytymnapadzie padaczkowymlub niedowładzie365Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,Magdalena WiśniewskaAspekty neurologicznerozpoznawania i różnicowaniaokresowych zaburzeńprzytomnościBadania dodatkowe:— EKG;— badanie krwi z uwzględnieniem morfolo-gii, elektrolitów, obecności leków, tok-syn, gazometrii;— RTG klatki piersiowej;— tomografia komputerowa głowy;— elektroencefalografia (EEG).U każdego pacjenta z zaburzeniami przy-tomności nieznanego pochodzenia powinnowykonać się badania neuroobrazujące móz-gu (tomografię komputerową, rezonans ma-gnetyczny). Jeśli badania neuroobrazują-ce nie mogą być wykonane, należy rozważyćwykonanie nakłucia lędźwiowego (po uprzed-nim badaniu dna oka!).Konieczne jest wykonanie badań labora-toryjnych i oznaczenie: stężenia glukozy, jo-nogramu, pH, pO2, pCO2, krzepliwości krwi,parametrów funkcji wątroby. Niezbędne jestwykonanie badań toksykologicznych: bada-nie stężenia leków sedatywnych i etanolu wekrwi oraz moczu.Niezwykle cennym uzupełnieniem bada-nia przedmiotowego i badań laboratoryjnychsą badania elektrofizjologiczne (EEG, bada-nie potencjałów wywołanych), które niekie-dy stają się podstawowym narzędziem dia-gnostycznym. Główną metodą diagnostycznąjest elektroencefalografia (ryc. 1) [6].Badanie EEG jest niezwykle czułym ba-daniem w śpiączce metabolicznej. W począt-kowym okresie śpiączki metabolicznej zmia-ny w zapisie EEG występują wcześniej niżobjawy kliniczne! Badanie EEG umożliwiaróżnicowanie śpiączki od zaburzeń kontak-tu wynikających z choroby psychicznej. Bada-nie to pozwala również rejestrować podkli-niczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzeniaprzytomności występują u pacjenta napado-wo (epizodyczne napady zaburzeń świado-mości), to można je rejestrować za pomocąholterowskiego aparatu EEG [4].Napady padaczkowe mają zwykle charak-terystyczny obraz w badaniu EEG.Napady częściowe proste (przejawiającesię klinicznie zaburzeniami ruchowymi, czu-ciowymi, wegetatywnymi) często między na-padami nie charakteryzują się zapisem pato-logicznym w EEG. Obraz czynności bioelek-trycznej mózgu bywa prawidłowy (30% pa-cjentów z padaczką!). Może to wynikać z głę-bokiego osadzenia „ogniska” w bruździebocznej mózgu, w dolnej powierzchni czy nastronie przyśrodkowej półkuli mózgu [4, 7, 8].Napady częściowe złożone, w trakcie któ-rych występują zaburzenia świadomości, obja-wiają się w badaniu EEG zmianami jak w na-padzie uogólnionym. Gdy uogólnienie napadunie następuje zbyt szybko, można elektrofizjo-logicznie określić ogniskowy początek napado-wej czynności. Najbardziej charakterystycznąfalą patologiczną rejestrującą się w napadziepadaczkowym jest zespół typu iglica–fala [7–9],a dalej różnego typu iglice, fale ostre, grupyregularnej czynności napadowej o częstotliwo-ści theta (4–7,5 c/s) lub fale delta (ryc. 2).Bezpośrednio po napadzie padaczko-wym badanie EEG rejestruje lokalne lubuogólnione zwolnienie czynności mózgu.Rycina 1. Aparat Comet EEG z komputerem typunotebook firmy Grass (za zgodą i dzięki uprzejmościGrass Technologies, An Astro-Med, Inc. ProductGroup’)Rycina 2. Maping EEG z widoczną w zapisieczynnością napadową (za zgodą firmy Elmiko)Jeśli badanianeuroobrazujące niemogą być wykonane,należy rozważyćwykonanie nakłucialędźwiowego(po uprzednim badaniudna oka!)366 www.fmr.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNEW napadach rzekomopadaczkowych zapisEEG w czasie napadu i w okresie międzynapa-dowym nie wykazuje różnic oraz zwolnieniaczynności podstawowej po napadzie [10].W pozostałych epizodycznych zaburze-niach przytomności wynikających z nieprawi-dłowości metabolicznych, obraz EEG jestnajczęściej niecharakterystyczny, z wyjąt-kiem zapisu EEG w encefalopatii wątrobo-wej, kiedy rejestrują się tak zwane trójfazo-we fale ostre.W celu sprowokowania napadów pa-daczkowych stosuje się hiperwentylację i fo-tostymulację (stroboskopowe błyski świa-tła). Oba te sposoby wzbudzania zapisuczynności bioelektrycznej mózgu stymulująogniska padaczkorodne i u pacjentów z pa-daczką pojawiają się nieprawidłowe falew zapisie EEG. Należy pamiętać, że reaktyw-ność kory mózgowej na działanie bodźcówprowokujących wyładowanie padaczkowe za-leży od stężenia glukozy we krwi. Wiadomobowiem, że przy niskiej glikemii aktywacjaognisk padaczkorodnych występuje znacznieszybciej. Natomiast wyższa glikemia pod-wyższa próg pobudliwości neuronów.Prawdziwym przełomem w diagnostyceróżnicowej napadów padaczkowych i rzeko-mopadaczkowych było wprowadzenie bada-nia wideo-EEG. Badanie to polega na jedno-czesnym zapisywaniu obrazu i głosu pacjen-ta oraz rejestracji EEG. Dzięki tej metodziemożna obserwować gesty i ruchy pacjenta(np. mimikę twarzy, ruchy kończynami),a także wypowiadane słowa (dokładną chro-nologię napadu) z zapisem EEG. Daje tomożliwość zarejestrowania i analizy charak-terystycznych elementów padaczkorodnychw zapisie EEG i konfrontacji ich z obrazemklinicznym napadu.W napadach nieświadomości pojawiająsię często zespoły iglica–fala o częstotliwościtrzy na sekundę z widocznym klinicznie na-głym, całkowitym znieruchomieniem, utratąświadomości, z przerwaniem wykonywanejczynności i jednoczesnym zachowaniemwcześniejszej postawy. Natomiast podczasnapadu rzekomopadaczkowego objawy kli-niczne nie korelują z obrazem EEG.Multimodalne monitorowanie chorego(24-godzinny zapis EEG, zapis ruchu gałekocznych, czynności EKG serca) umożliwiaróżnicowanie pierwotnie kardiologicznychzaburzeń rytmu serca, nagłej utraty napięciamięśniowego w omdleniu kaszlowym oraznapadów padaczkowych i rzekomopadacz-kowych.W diagnostyce zaburzeń świadomościstosuje się także inne techniki neurofizjolo-giczne, które mogą mieć znaczenie diagno-styczne i prognostyczne co do dalszego po-stępowania oraz rokowania. Somatosenso-ryczne potencjały wywołane (SEP, the soma-tosensory evoked potentials) mają szczególneznaczenie rokownicze w ocenie elektrofizjo-logicznej dzieci [11]. Wiadomo, że prawidło-wy zapis SEP (z obu półkul mózgu), stwier-dzany u dzieci w śpiączce, ma korzystne zna-czenie rokownicze, gdyż mimo ciężkiego sta-nu 93% tych dzieci wraca do zdrowia bezdeficytu neurologicznego!Słuchowe potencjały wywołane pnia mó-zgu (BAEP, BER, brainstem auditory evokedpotential) wykorzystywane są również do oce-ny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburze-niami świadomości oraz do ostatecznegopotwierdzenia śmierci pnia mózgu. Potwier-dzeniem śmierci pnia mózgu jest brak w krzy-wej zapisu załamków od II do V, przy jedno-czesnym stwierdzeniu obecności załamka I.W ostatnich latach nastąpił znaczny po-stęp w zakresie aparatury diagostyczneji technik laboratoryjnych, jednak należy bez-względnie pamiętać, że algorytm właściwejdiagnostyki wymaga informacji, które uzy-skuje się w czasie zbierania wywiadu i su-miennego badania przedmiotowego. Stądniezwykle istotna jest rola lekarza pierwsze-go kontaktu w ukierunkowaniu dalszych kro-ków diagnostycznych (w warunkach szpital-nych) u pacjentów z zaburzeniami przytom-ności! Należy pamiętać, że każdy z etapówAlgorytm właściwejdiagnostyki wymagainformacji, które uzyskujesię w czasie zbieraniawywiadu i sumiennegobadania przedmiotowego367Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,Magdalena WiśniewskaAspekty neurologicznerozpoznawania i różnicowaniaokresowych zaburzeńprzytomnościdiagnostycznych u pacjenta nieprzytomnegojest istotny oraz komplementarny wobecpozostałych i jedynie skrupulatne przestrze-ganie całego algorytmu postępowania możeuchronić chorego od postawienia złej dia-gnozy i tragicznych pomyłek!P I Ś M I E N N I C T W O1. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, War-szawa 1988.2. Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej.PZWL, Warszawa 1989.3. Bruni J. Epizodyczne zaburzenia przytomności.W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M.(red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Zasadydiagnostyki i postępowania. Tom 1. Czelej Sp.z o.o., Lublin 2006.4. Pedley T.A., Ziegler D.K. Omdlenia i napadydrgawkowe. W: Rowland L.P. (red.). NeurologiaMerritta. Wydawnictwo Medyczne Urban & Part-ner, Wrocław 2004.5. Healey P.M., Jacobson E.J. Diagnostyka różni-cowa w chorobach wewnętrznych. Algorytmy.Via Medica, Gdańsk 2002; 172.6. Kaplan P. Electrophysiological prognosticationand brain injury from cardiac arrest. Semin. Neu-rol. 2006; 26 (4): 403–412.7. Majkowski J. Elektroencefalografia Kliniczna.PZWL, Warszawa 1989.8. Majkowski J. Padaczka. Diagnostyka i leczenie.PZWL, Warszawa 1986.9. Smith P.E.M.,Wallace S.J. Padaczka — klinicz-ny przewodnik. Wyd. polskie a-medica Press,Ośrodek Wydawniczy „Augustana”, Bielsko-Bia-ła 2003.10. Jędrzejczak J., Owczarek K. Psychogenne napa-dy rzekomopadaczkowe. Diagnostyka. Różnico-wanie. Postępowanie. Fundacja Epileptologii,Warszawa 2005.11. Chiappa K.H., Hill R.A. Brain stem auditory evo-ked potentials: Interpretation. W: Evoked poten-tials in clinical medicine. Wyd. 3. Lippincott-Ra-ven Publishers, Philadelphia, New York 1997.

Aspekty neurologiczne rozpoznawania i różnicowania okresowych zaburzeń przytomności

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/10265/8765

Aspekty neurologiczne rozpoznawania i różnicowania okresowych zaburzeń przytomności

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals