Czuszyńska, Zenobia

Polish

Via Medica Journals

69Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 69–71Copyright © 2007 Via MedicaISSN 1897–3590INTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEDolegliwościmięśniowo-stawowejako pierwszy objaw klinicznyniedoczynności tarczycyAdres do korespondencji:dr med. Zenobia CzuszyńskaKatedra i Zakład MedycynyRodzinnej AM w Gdańskuul. Dębinki 2tel.: (058) 349 15 75faks: (058) 349 15 76e-mail: zczusz@amg.gda.plWSTĘPNiedoczynność tarczycy często przebiegapod maską dolegliwości z układu ruchu.Według niektórych autorów aż u 79% cho-rych z niedoczynnością tarczycy występująobjawy ze strony mięśni, stawów i tkanekokołostawowych (tab. 1) [1]. Rozpoznaniejest szczególnie trudne, gdy pacjent od wie-lu lat leczy się z powodu dolegliwości bólo-wych w układzie ruchu, w przebiegu choro-by zwyrodnieniowej. Wówczas podejrzeniepowinno wzbudzić narastanie sztywnościi bólu mięśni obręczy biodrowej i barkowejoraz pogorszenie ogólnej sprawności fizycz-nej. Bóle i/lub zapalenie stawów także należądo obrazu niedoczynności tarczycy. Lokali-zacja zmian jest podobna jak w przypadkuchoroby zwyrodnieniowej i dotyczy stawówkolanowych i skokowych. Niekiedy obrazuklinicznego nie można odróżnić od reumato-idalnego zapalenia stawów [2].OPIS PRZYPADKUChora w wieku 68 lat z nadwagą, leczona odwielu lat z powodu choroby zwyrodnieniowejstawów, zgłosiła się do lekarza rodzinnegow związku z narastającymi od 2 miesięcy do-legliwościami bólowymi stawów kolanowychi biodrowych oraz znaczną sztywnością mię-śni proksymalnych. Miała kłopoty z wsta-niem z łóżka, była płaczliwa i jej nastrój był ob-niżony. Klinicznie uwagę zwracał obrzęk i wy-sięk oraz szpotawe ustawienie stawów kolano-wych. W badaniach laboratoryjnych stwier-dzono: stężenie hemoglobiny — 11,8 g/dl,leukocyty — 8,0 × 109/l, płytki krwi —350 × 109/l, OB — 20 mm/h, stężenie amino-transferazy alaninowej (ALT,  alanine amino-transferase) — 58 j./l, stężenie aminotransfe-razy asparaginianowej (AST, aspartate ami-notransferase) — 54 j./l, stężenie kinazy kre-Zenobia CzuszyńskaKatedra i Zakład MedycynyRodzinnej w Akademii Medycznejw GdańskuTabela 1Objawy ze strony układu ruchuw niedoczynności tarczycyt Bóle mięśni proksymalnych, głównieobręczy biodrowejt Osłabienie siły mięśniowejt Kurcze mięśniowet Ataksjat Zwiększone stężenie kinazy kreatynowejt Zespół cieśni nadgarstkat Bóle i obrzęki stawów, głównie kolanowychi skokowycht Zlepne zapalenie torebki stawu barkowegot Chondrocalcynoza, głównie stawówkolanowychwww.fmr.viamedica.pl70INTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEatynowej (CK, creatine kinase) — 620 j./l, od-czyn Waalera-Rose — 1:320, odczyn latekso-wy dodatni (++), czynnik reumatoidalny —34 (norma: do 20 jm./l). Wobec podwyższo-nych wartości CK i dodatniego odczynuWaalera-Rose chorą skierowano do reuma-tologa z podejrzeniem zapalenia wielomię-śniowego (PM, polymyositis) i reumatoidal-nego zapalenia stawów.W pierwszej kolejności reumatolog zale-cił badanie stężenia hormonu tyreotropowe-go (TSH, thyroid stimulating hormone), któ-rego wartość okazała się wysoka i wynosiła15 mj./l (norma: 0,3–4,0 mj./l). Rozpoznanoniedoczynność tarczycy i włączono leczeniel-tyroksyną. Po 3 miesiącach terapii dolegli-wości mięśniowe oraz wysięk w stawach ko-lanowych stopniowo ustąpiły. Poprawiła siętakże ogólna sprawność chorej.Bóle mięśni i osłabienie z towarzyszącymwzrostem CK mogą sugerować zapaleniewielomięśniowe [3]. Warto zwrócić uwagę nafakt, że w PM dominuje osłabienie siły mięś-ni, a stężenie CK stopniowo wzrasta i osiągawartość kilku tysięcy jednostek. Wraz zewzrostem CK często rosną także wartościAST i dehydrogenazy mleczanowej (LDH,lactate dehydrogenase). Ponadto pacjent dośćczęsto, choć nie zawsze, prezentuje klinicz-ne objawy choroby zapalnej, takie jak gorącz-ka, utrata masy ciała, a także zapalenie sta-wów. W badaniach laboratoryjnych stwier-dza się wysokie wartości OB, białka C-reak-tywnego (CRP, C-reactive protein) i niedo-krwistość. Rozpoznanie PM leży w kompe-tencjach reumatologa i opiera się na wykona-niu badania histopatologicznego wycinkamięśnia oraz badania przewodnictwa nerwo-wo-mięśniowego (tab. 2). Jeśli pacjent niespełnia kryteriów upoważniających do roz-poznania choroby zapalnej mięśni, należywykluczyć inne przyczyny podwyższonychwartości CPK, w tym najczęściej polekowe(tab. 3).Bóle i sztywność mięśni obręczy barkoweji biodrowej należy także różnicować z poli-mialgią reumatyczną. Choroba ta występujeu osób po 65. roku życia; u kobiet dwa razyczęściej. W klasyfikacji chorób reumatycz-nych należy do grupy układowych choróbtkanki łącznej [3]. Kryteria obejmują międzyinnymi wysokie wartości OB (> 45 mm). Jed-nak wartość CK nie odbiega od normy, a roz-poznanie i włączenie leczenia glikokortyko-steroidami przynosi szybką poprawę.W przedstawionym przypadku uwagęzwraca również dodatni wynik odczynu Wa-alera-Rose. Poniżej przedstawiono niektóreschorzenia przebiegające zazwyczaj z dodat-nim czynnikiem reumatoidalnym (tab. 4).Należy pamiętać, że u osób zdrowych po 65.Tabela 3Leki mogące wywołać uszkodzeniemięśni szkieletowych i wzrost stężeniakinazy kreatyninowejt Lowastatyna i pochodnet Bezafibrat, klofibrat, fenofibratt Cymetydynat Cyklosporynat Penicylaminat Prokainamidt Sulfonamidyt Zydowudynat Fenytoinat Hydralazynat I inneTabela 2Kryteria diagnostyczne zapalenia wielo-mięśniowego [4]t Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowegot Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologicznet Zwiększona w surowicy aktywność CK i/lub aldolazyt Zmiany w EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśniCK (creatine kinase) — kinaza kreatynowa; EMG (elektromyography) — elektromiografia71Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 69–71Zenobia CzuszyńskaDolegliwości mięśniowo-stawowejako pierwszy objaw klinicznyniedoczynności tarczycyroku życia wynik ten także może być dodat-ni. U przedstawionej pacjentki na początkudiagnostyki nie można było jednoznaczniewykluczyć zespołu nakładania choroby zwy-rodnieniowej i reumatoidalnego zapaleniastawów, ze względu na dodatni czynnik reu-matoidalny oraz wysięki w stawach kolano-wych. Jednak po włączeniu leczenia l-tyrok-syną wysięk ustąpił, co świadczy raczej o etio-logii hormonalnej.W diagnostyce różnicowej ważne jestzwrócenie uwagi na częstość występowaniaposzczególnych jednostek chorobowych.Niedoczynność tarczycy występuje u około5% populacji po 60. roku życia, natomiastreumatoidalne zapalenie stawów — u około1,0% populacji. Zachorowalność na zapale-nie wielomięśniowe wynosi 1–6 nowych przy-padków na milion mieszkańców. Wobec tychdanych powinno się zlecać badania TSHu wszystkich chorych z utrzymującymi się do-legliwościami mięśniowo-stawowymi o nieja-snej etiologii.P I Ś M I E N N I C T W O1. Przygocka M.: Zespół przypominający zapaleniewielomięśniowe (polymiositis-like syndrom) orazinne objawy ze strony układu ruchu w przebieguchorób tarczycy. Reumatologia 2006; 6: 349––352.2. Roberts C., Ladenson P.: Hypothyroidism. Lan-cet 2004; 363: 793–803.3. Chwalińska-Sadowska H., Mielnik P.: Zapalenieskórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Reumato-logia 2004; 42: 1:46–53.4. Bohan A., Peter J.B. Polimiositis and dermato-miositis. N. Engl. J. Med. 1975; 292: 344–347,403–407.5. Małdyk H., Fiedorowicz-Fabrycy I.: Układowezapalenia naczyń. Reumatologia 2004; 42:77–88.Powinno się zlecaćbadania TSHu wszystkich chorychz utrzymującymi siędolegliwościamimięśniowo-stawowymio niejasnej etiologiiTabela 4Schorzenia przebiegające z dodatnimczynnikiem reumatoidalnymt Reumatoidalne zapalenie stawówt Zespół Sjögrenat Toczeń rumieniowaty układowyt Krioglobulinemiat Wirusowe zapalenie wątrobyt Gruźlicat Sarkoidozat Marskość wątrobyt HIV

Dolegliwości mięśniowo-stawowe jako pierwszy objaw kliniczny niedoczynności tarczycy

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/10301/8801

Dolegliwości mięśniowo-stawowe jako pierwszy objaw kliniczny niedoczynności tarczycy

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals