Skuteczność leczenia w chorobach przewlekłych zależy w dużym stopniu od współpracy
z pacjentem. Lek niezażywany nie działa. Na wytrwałość w leczeniu (persistens) oraz zgodność
z zaleceniami medycznymi (compliance) wpływają między innymi zrozumienie przez
pacjenta istoty choroby i celu leczenia, koszty terapii, częstość stosowania leku, dostęp
do lekarza, jego umiejętności interpersonalne, osobowość pacjenta, schorzenie, które się
leczy oraz choroby współistniejące. Część z tych czynników można modyfikować, oczekując
przebiegającej równolegle do poprawy współpracy oraz poprawy wyników leczenia

Horst-Sikorska, Wanda

Wawrzyniak, Anna

Polish

Via Medica Journals

420 www.fmr.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNEMotywacja pacjentaa przestrzeganie zasad terapiiw chorobach przewlekłychAdres do korespondencji:dr med. Anna WawrzyniakKatedra i Zakład Medycyny RodzinnejUniwersytetu Medycznegoim. K. Marcinkowskiego w Poznaniuul. Przybyszewskiego 49, 60–355 Poznańtel.: (061) 869–11–44, faks: (061) 869–11–43e-mail: zyskowsk@amp.edu.plSTRESZCZENIESkuteczność leczenia w chorobach przewlekłych zależy w dużym stopniu od współpracyz pacjentem. Lek niezażywany nie działa. Na wytrwałość w leczeniu (persistens) oraz zgod-ność z zaleceniami medycznymi (compliance) wpływają między innymi zrozumienie przezpacjenta istoty choroby i celu leczenia, koszty terapii, częstość stosowania leku, dostępdo lekarza, jego umiejętności interpersonalne, osobowość pacjenta, schorzenie, które sięleczy oraz choroby współistniejące. Część z tych czynników można modyfikować, oczeku-jąc przebiegającej równolegle do poprawy współpracy oraz poprawy wyników leczenia.Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 420–423słowa kluczowe: choroba przewlekła, współpraca, wytrwałość, zgodność z zaleceniami, edukacjaAnna Wawrzyniak,Wanda Horst-SikorskaKatedra i Zakład Medycyny RodzinnejUniwersytetu Medycznegoim. K. Marcinkowskiego w PoznaniuCopyright © 2008 Via MedicaISSN 1897–3590L ekarz często stawia sobie pytanieo przyczynę różnej skutecznościleczenia pacjentów z chorobą prze-wlekłą. Dlaczego u konkretnego pacjenta brakefektu leczenia? Odpowiedzi na to pytanie po-szukujemy czasem, prowadząc skomplikowa-ne badania z zakresu farmakogenetyki luboceniające interakcje lekowe. Tymczasemprzyczyna jest niekiedy znacznie prostsza.Może znajdować się po stronie pacjenta, leka-rza lub może tkwić w samej istocie choroby [1].Skuteczność prowadzonej terapii w du-żym stopniu zależy od motywacji pacjentado jej zastosowania. Leczenie objawowe, naprzykład przeciwbólowe, jest kontynuowa-ne, jeśli nie łączy się z występowaniem dzia-łań ubocznych. Objaw, który chcemy kontro-lować, w tym przypadku ból, nie pozwalachoremu na zapomnienie o dawce leku.W tej sytuacji obawiamy się raczej naduży-wania leków przez pacjenta. Grupą leków,których zastosowanie również łączy sięz obawą o zażywanie w nadmiernych ilościach,są środki uspokajające i nasenne. Istotna jestw tym przypadku możliwość powstania uza-leżnienia od tych leków. Inaczej przedstawiasię kwestia systematyczności w stosowaniu le-ków, które nie wywierają bezpośredniegowpływu na bieżące samopoczucie pacjenta.Motywacja pacjenta do zastosowaniafarmakoterapii jest najczęściej mniejszymproblemem w porównaniu z przekonaniemgo do konieczności wdrożenia niefarmako-logicznych metod leczenia. Zmianę powie-421Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 420–423Anna Wawrzyniak, Wanda Horst-SikorskaMotywacja pacjenta a przestrzeganiezasad terapii w chorobach przewlekłychlanych latami, czasem pokoleniami, nawy-ków dotyczących stosowanej diety, używek,aktywności fizycznej i szeroko pojętego sty-lu życia, jeszcze trudniej zaakceptować niżdodatkową tabletkę.Warunkiem dobrej współpracy (adheren-ce) jest zaufanie pacjenta do lekarza, dobrezrozumienie istoty choroby oraz znajomośćwpływu, jakie podjęte postępowanie farma-kologiczne lub niefarmakologiczne będziewywierać na przebieg choroby. Chory powi-nien także wiedzieć, co może się wydarzyćw przypadku zaniechania leczenia.LEK NIESTOSOWANYJEST ZAWSZE NIESKUTECZNYZdarza się, że pacjenci nie tyle nie stosująleku, co opuszczają jego dawkę. Takie postę-powanie może wynikać z zapomnienia lubcelowego pominięcia. Przykładowo — cho-rzy tłumaczą to tym, że ciśnienie było w da-nym momencie prawidłowe lub stężeniecholesterolu znormalizowało się, a antybio-tyk już zadziałał. Częstym powodem zaprze-stania stosowania leku, zmniejszenia daw-ki lub częstości stosowania zleconego środ-ka jest obawa przed wystąpieniem działańubocznych. Rzetelna informacja na tematmożliwych działań niepożądanych po zasto-sowaniu leku może zlikwidować ten problemzanim stanie się bardzo poważny. Z kolei innym razem chorzy przyjmująlek w nadmiernej ilości. Uważają, że więk-sza dawka spowoduje szybszy lub wyraźniej-szy efekt. Także w tych przypadkach brakniezbędnej wiedzy medycznej staje się przy-czyną błędów w przyjmowania leków.Jednym ze sposobów na zobiektywizowa-nie współpracy z pacjentem jest podanie wy-rażonej w procentach liczby tabletek przyję-tych przez niego w określonym czasie w sto-sunku do tych, które powinien on w tym cza-sie przyjąć. Zgodność z zaleceniami medycz-nymi określa się jako compliance (zgodność).Za wykładnik dobrej zgodności przyjmuje sięwskaźnik mieszczący się pomiędzy 80–120%.Innym wykładnikiem dobrej współpracy(adherence) jest wytrwałość w prowadzonejterapii, czyli persistens [2]. W przypadkuschorzeń ostrych, na przykład stanów zapal-nych dróg oddechowych, persistens jestłatwiejsze do utrzymania. Pacjenci najbar-dziej systematycznie przyjmują leki działa-jące objawowo — zwłaszcza leki przeciwbó-lowe, przeciwbiegunkowe, przeciwwymiot-ne, przeciwdziałające zawrotom głowy itp.Długotrwała terapia wymaga wytrwało-ści ze strony pacjenta oraz stałego monito-rowania przebiegu choroby przez prowadzą-cego lekarza. Sposobem na poprawę współ-pracy jest edukacja, zwiększenie częstościwizyt pacjenta u lekarza i stała motywacja dosystematyczności w leczeniu [3]. Trudny do-stęp do lekarza i sporadyczne wizyty pacjen-ta pogarszają współpracę [4].Pewne sytuacje kliniczne stwarzają szcze-gólną trudność z psychologicznego punktuwidzenia. Takie jednostki chorobowe, jaknadciśnienie tętnicze, hiperlipoproteinemia,choroba wieńcowa czy osteoporoza wyma-gają stałej współpracy pacjenta z lekarzem.Leczenie musi być często prowadzone całeżycie, a nie jak często oczekiwałby pacjent, doczasu poprawy profilu lipidowego. Ta świado-mość „dożywotniego” leczenia, w różny spo-sób jest przyjmowana przez pacjentów.Szczególnie trudno zmotywować chore-go do wdrożenia terapii, gdy zaburzenie niedaje dolegliwości, a lek nie łagodzi objawów.Jeszcze gorzej, gdy jego zastosowanie łączysię, nawet potencjalnie, z wystąpieniemdziałań ubocznych. Taka sytuacja może miećmiejsce na przykład w przypadku wdrożeniaterapii hiperlipoproteinemii, terapii prze-ciwnadciśnieniowej lub osteoporozy. Nie doprzecenienia jest tu rola edukacji pacjenta,dotycząca istoty choroby oraz celu zastoso-wanej terapii farmakologicznej i niefarma-kologicznej. Przed włączeniem leku pacjentpowinien dokładnie być poinformowany,czego może oczekiwać po przepisanej tera-pii. Edukacja taka jest szczególnie istotna,Częstym powodemzaprzestania stosowanialeku, zmniejszenia dawkilub częstości stosowaniazleconego środka jestobawa przedwystąpieniem działańubocznychZgodność z zaleceniamimedycznymi określa sięjako compliance(zgodność)Innym wykładnikiemdobrej współpracy(adherence) jestwytrwałośćw prowadzonej terapii,czyli persistens422 www.fmr.viamedica.plWYBRANEPROBLEMYKLINICZNEjeśli zlecane leki nie poprawiają samopoczu-cia chorego, a efekt, którego oczekujemy, tomodyfikacja odległego rokowania.Zrozumienie informacji o odległych ko-rzyściach z zastosowanego leczenia, mierzo-nych nie tylko jako na przykład wartość ciś-nienia tętniczego, wynik badania densytome-trycznego lub profil lipidowy, jest warunkiemdobrej współpracy. Istotna jest odległa popra-wa rokowania wyrażona jako zmniejszenieliczby zgonów lub zawałów serca, mózgu czyzłamań przy niewielkim urazie. Taka argu-mentacja pozwala pacjentom na zrozumienierzeczywistego celu i istoty zastosowanej tera-pii. Ta wiedza prowadzi do lepszej współpra-cy [5]. Na przykład, w leczeniu osteoporozypacjenta należy poinformować o przewidy-wanym okresie wdrożonej terapii oraz o fak-cie, że lek nie wpływa wprawdzie na ustąpie-nie dolegliwości pacjenta, ale poprawia jegoodległe rokowanie. Sposób prowadzonejedukacji musi być dostosowany indywidual-nie do możliwości pacjenta. Sposobem oce-ny efektywności leczenia osteoporozy jestwystąpienie złamania po niewielkim urazielub jego brak. Tę drugą sytuację pacjent przyj-muje za stan naturalny. Wyjaśnienie, że brakzłamania w sytuacji, w której doszło do ura-zu, na przykład upadku, jest już sukcesemprowadzonej terapii, może pacjenta zachęcićdo dalszej systematyczności w leczeniu.Ocena twardych punktów końcowychjest najistotniejsza z punktu widzenia le-karza prowadzącego terapię. Dla pacjen-ta ważne jest potwierdzenie skutecznościterapii w sposób bardziej dla niego zrozu-miały i wymierny — na przykład jako wiel-kość masy kostnej lub stężenia markerówobrotu kostnego. Niekiedy motywem dozlecenia tych dodatkowych badań obokoceny skuteczności zastosowanego lekujest właśnie poprawa współpracy z pacjen-tem. Trzeba mieć stale świadomość, że fak-ty oczywiste dla lekarza mogą być niezro-zumiałe dla pacjenta. Przykładowo zasto-sowanie leku z grupy statyn pacjent odczy-tuje najczęściej jako działanie mające nacelu obniżenie stężeń cholesterolu w suro-wicy. Wskazanie pacjentom, że lek z tejgrupy ma działanie plejotropowe, możestanowić lepsze uzasadnienie do jego sto-sowania. Niekiedy jako narzędziem od-działywania na pacjenta można posłużyćsię porównaniem niemal „homeryckim”.W odniesieniu do miażdżycy i leczenia hi-polipemizującego duże wrażenie na pa-cjentach wywiera tzw. teoria hydrauliczna.Porównuje naczynia tętnicze dotkniętechorobą do zatkanych rur, a działanie za-proponowanych leków do działania środ-ków typu „Kret”. Pacjent powinien miećprzekonanie, że nie „leczymy” schorzeńdodatkowych, ale określone zaburzeniei dysponujemy narzędziem, za pomocąktórego nie tylko zahamujemy proces cho-robowy, ale w pewnym zakresie cofniemyjuż istniejące zmiany. Ten zakres w dużymstopniu zależy od systematyczności w le-czeniu, zależnej z kolei od edukacji.W codziennej praktyce czas przeznaczonyna przyjęcie pacjenta zwykle nie pozwala napełne wyjaśnienie niejednokrotnie licznychpytań i sprawdzenie poprawności zrozumieniaprzekazanych treści. Są lekarze doskonale ro-zumiejący, że czas poświęcony pacjentom natym etapie jest dobrą „inwestycją”. Przykłado-wo w Nekli — wielkopolskiej miejscowościpołożonej w pobliżu Wrześni — kierujący Przy-chodnią Lekarza Rodzinnego organizuje cy-klicznie spotkania dla mieszkańców z lekarza-mi różnych specjalności. Ich celem jest prze-kazanie wiedzy na tematy związane ze sposo-bami leczenia i zapobiegania chorobom spo-łecznym. Pacjenci mogą uzyskać wskazówkidotyczące zdrowego stylu życia, celowości wy-konywania określonych badań i zabiegów me-dycznych. Poświęcenie czasu na rozmowęo chorobie i terapi w krótkim okresie po posta-wieniu rozpoznania pozwala na lepszą współ-pracę w przyszłości.Stopień przestrzegania zaleceń przezpacjenta w dużym stopniu zależy od jegoTrzeba mieć staleświadomość, że faktyoczywiste dla lekarzamogą być niezrozumiałedla pacjentaZrozumienie informacjio odległych korzyściachz zastosowanegoleczenia, jest warunkiemdobrej współpracy423Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 420–423Anna Wawrzyniak, Wanda Horst-SikorskaMotywacja pacjenta a przestrzeganiezasad terapii w chorobach przewlekłychosobowości oraz wcześniejszych doświad-czeń własnych lub bliskich mu osób.Część pacjentów przyjmuje postawę wy-parcia. „Tak, wiem, że palenie papierosówi brak aktywności fizycznej szkodzą, ale mnieto nie dotyczy”. Warto wtedy sprawdzić, czypotrafiliby wymienić czynniki ryzyka choro-by, która ich dotknęła i dlaczego przyjmująje z dużym lekceważeniem.Współpraca z pacjentami, którzy wyraźniedostrzegają związek przyczynowo-skutkowypomiędzy własnym postępowaniem — obej-mującym leczenie niefarmakologiczne i far-makologiczne — a własnym stanem zdrowiajest najbardziej efektywna. W sytuacji, gdy le-czenie powoduje wyraźne pozytywne skutki,a pacjent deklaruje: „Kiedy stosuję leki, czujęsię dobrze”, można z dużym prawdopodobień-stwem oczekiwać kontynuowania leczenia.W tej sytuacji należy jedynie sprawdzać, czychory nie zwiększa samodzielnie dawki lubczęstotliwości przyjmowania leku.Osoby otwarte na wskazówki lekarza pro-wadzącego, które chętnie konsultują sięw przypadku wątpliwości, to grupa chorychskrupulatnie przestrzegająca terapii. Takapostawa gwarantuje nie tylko przyjmowanieleków zgodne z zaleceniami lekarza, ale jed-nocześnie właściwy czas prowadzonej terapii.Inna grupa pacjentów to wyznawcy zasa-dy mówiącej, że przyszłość już i tak dawnozostała zdeterminowana, a wysiłki podejmo-wane przez nas i tak na nic się nie zdadzą.Informację o chorobie przyjmują z poczu-ciem beznadziejności, a udzielane poradyuważają w dużym stopniu za nieskuteczne [6].W tych przypadkach tylko pozytywna moty-wacja może przynieść pożądany rezultat. Za-obserwowano, że palacze papierosów i oso-by prowadzące siedzący tryb życia i niestosu-jące zasad zdrowego żywienia — także rza-dziej wykazują systematyczność w stosowaniuzaleceń lekarskich dotyczące farmakoterapii.Wynika to prawdopodobnie z postawy pa-cjenta wobec zdrowia. Zrozumienie faktuodmienności w sposobie przyjmowaniai przestrzegania zaleceń zależnych od osobo-wości pacjenta pozwoli lekarzowi na zmniej-szenie frustracji związanej z ewentualnymniepowodzeniem prowadzonej terapii.Więź między pacjentem a lekarzem wyni-kająca z ciągłości leczenia ma istotny wpływna prowadzoną terapię. Wieloletnia współ-praca i dotychczasowe doświadczenia owo-cujące zaufaniem pacjenta do lekarza sąrównież narzędziem terapeutycznym [7].Skutki leczenia wynikają więc z trafno-ści postawionego rozpoznania, wyboruoptymalnej terapii i dokładności w prze-strzeganiu zaleceń lekarskich. Są wypad-kową wiedzy lekarza prowadzącego terapię,jego umiejętności komunikacji interperso-nalnej (lekarz–pacjent), osobowości pa-cjenta, jego wcześniejszych doświadczeńi wiedzy. Na część z tych czynników jako te-rapeuci nie mamy wpływu, inne z nich —w przebiegu ustawicznego kształcenia —możemy modyfikować.Więź między pacjentema lekarzem wynikającaz ciągłości leczeniama istotny wpływna prowadzoną terapięP I Ś M I E N N I C T W O1. Kardas P. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskichprzyczyną nieskuteczności terapii. Pol. Merk.Lek. 2003; 9: 732–735.2. Gaciąg Z. Współpraca z pacjentem w leczeniunadciśnienia tętniczego. Medycyna po Dyplo-mie. Wydanie Specjalne 2008; 3: 8–11.3. Sewerynek E., Skowrońska-Jóźwiak E., Szczy-gieł K. i wsp. Stopień przestrzegania zaleceńprzewlekłej terapii alendronianem przez pacjen-tów leczonych z powodu osteoporozy. Ortop.Traum. Rehab. 2005; 7 (supl. 1): 134.4. Bunkier M. Medication adherence and persi-stence as the corestone of effective antihyper-tensive therapy. Am. J. Hypertens. 2006; 19:1190–1196.5. Kuna P., Kupryś-Lipińska I. Problem współpracylekarz-pacjent u chorych na astmę oskrzelową.Medycyna po Dyplomie. Wydanie Specjalne2008; 3: 25–30.6. Biesaga T. Autonomia lekarza i pacjenta a cel me-dycyny. Medycyna Praktyczna 2005; 6: 20–24.7. Pietras T. Umiejętności porozumiewania sięz pacjentem. W: Grabski W., Nowak D. Przewod-nik do ćwiczeń z praktycznego nauczania medy-cyny klinicznej. Łódź, Wydawnictwo Uniwersyte-tu Medycznego w Łodzi 2007; 7–10.

Motywacja pacjenta a przestrzeganie zasad terapii w chorobach przewlekłych

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/10189/8689

Motywacja pacjenta a przestrzeganie zasad terapii w chorobach przewlekłych

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals