Powikłania wewnątrzczaszkowe przewlekłego zapalenia ucha środkowego występują
obecnie rzadko. Nie rozpoznaje się ich często, ich przebieg jest zwykle nietypowy ze
względu na maskujący wpływ antybiotykoterapii. W pracy przedstawiono opis przypadku
52-letniego mężczyzny z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego, u którego
rozwinęło się powikłanie wewnątrzczaszkowe w postaci ropni płata skroniowego
i móżdżku. Chorego leczono operacyjnie (operacja radykalna, CWP) z wykonaniem drenażu
ropnia mózgu oraz podawano antybiotyki dożylnie. Uzyskano poprawę stanu ogólnego
z ustąpieniem objawów neurologicznych. Terapię antybiotykami kontynuowano
przez 6 tygodni. Kontrolne badanie rezonansem magnetycznym głowy po 4 miesiącach
wykazało ustąpienie ropni oraz zmian zapalnych w środkowym dole czaszki. Prezentowany
przypadek dowodzi kluczowej roli leczenia chirurgicznego perlakowego zapalenia
ucha środkowego z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 216-22

Dubaniewicz-Wybieralska, Mirosława

Kuczkowski, Jerzy

Mionskowski, Tomasz

Polish

Via Medica Journals

216 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNERopnie mózgu u choregoz przewlekłym perlakowymzapaleniem ucha środkowego— opis przypadkuBrain abscesses in a patient with chronic otitismedia with cholesteatoma — a case reportAdres do korespondencji:dr hab. n. med. Jerzy KuczkowskiKlinika Chorób Uszu, Nosa, Gardłai Krtani GUMedul. Dębinki 7, 80–211 Gdańske-mail: jerzyk@gumed.edu.pTomasz Mionskowski1,Mirosława Dubaniewicz--Wybieralska2,Jerzy Kuczkowski11Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardłai Krtani Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2Zakład Radiologii Gdańskiego UniwersytetuMedycznegoCopyright © 2010 Via MedicaISSN 1897–3590STRESZCZENIEPowikłania wewnątrzczaszkowe przewlekłego zapalenia ucha środkowego występująobecnie rzadko. Nie rozpoznaje się ich często, ich przebieg jest zwykle nietypowy zewzględu na maskujący wpływ antybiotykoterapii. W pracy przedstawiono opis przypadku52-letniego mężczyzny z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego, u któ-rego rozwinęło się powikłanie wewnątrzczaszkowe w postaci ropni płata skroniowegoi móżdżku. Chorego leczono operacyjnie (operacja radykalna, CWP) z wykonaniem dre-nażu ropnia mózgu oraz podawano antybiotyki dożylnie. Uzyskano poprawę stanu ogól-nego z ustąpieniem objawów neurologicznych. Terapię antybiotykami kontynuowanoprzez 6 tygodni. Kontrolne badanie rezonansem magnetycznym głowy po 4 miesiącachwykazało ustąpienie ropni oraz zmian zapalnych w środkowym dole czaszki. Prezento-wany przypadek dowodzi kluczowej roli leczenia chirurgicznego perlakowego zapale-nia ucha środkowego z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi.Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 216–220słowa kluczowe: przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego, ropień mózguABSTRACTNowadays intracranial complications of chronic otitis media occur seldom. They remainoften unrecognized and their course is usually atypical due to the mask of antybiotictherapy. We present a case of a 52 years old man with chronic otitis media with chole-steatoma, who developed intracranial complications — abscesses of cerebellum anda temporal lobe of brain. The patient was treated by canal wall dawn procedure withabscess drainage followed by antybiotic therapy (6 weeks). The patient’s general con-dition has improved and reverse of neurological symptoms was achived. A 4 months217Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 216–220Tomasz Mionskowski i wsp.Ropnie mózgu u choregoz przewlekłym perlakowymzapaleniem ucha środkowego— opis przypadkuWSTĘPPerlakowe zapalenie ucha środkowego jestaktywną formą przewlekłego zapaleniaucha, w której dochodzi do destrukcji kościskroniowej i struktur przyległych. Powolnyproces niszczenia kości i towarzyszące zaka-żenie ucha środkowego może prowadzić dorozwoju powikłań zewnątrzczaszkowych,wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszko-wych [1]. W 460 roku p.n.e. Hipokrates jakopierwszy opisał ropień mózgu jako powikła-nie zapalenia ucha środkowego [2]. Częstośćwystępowania powikłań usznopochodnychzmniejszyła się ostatnio z powodu stosowa-nia antybiotyków oraz wprowadzenia nowo-czesnych technik diagnostycznych i opera-cyjnych u chorych z przewlekłym zapaleniemucha środkowego. Przewlekłe zapalenieucha środkowego, które nie odpowiada naleczenie zachowawcze, jest niebezpiecznąchorobą ze względu na możliwość wystąpie-nia powikłań wewnątrzczaszkowych [3]. Po-nadto coraz częściej występuje zjawiskooporności na antybiotyki bakterii chorobo-twórczych. Ropnie mózgu powstają na sku-tek zakażenia mieszaną florą tlenowo-bez-tlenową, w 60% przez bakterie tlenowe,a w 30% przez beztlenowce. Grzyby i pier-wotniaki występują znacznie rzadziej, głów-nie u pacjentów z obniżoną odpornością [4].Przebieg kliniczny powikłań zapalenia uchaczęsto jest skąpoobjawowy ze względu namaskujący wpływ leczenia antybiotykami.Nierzadko do rozpoznania powikłań we-wnątrzczaszkowych dochodzi w momenciewystąpienia objawów neurologicznych.Przebieg ropnia mózgu może być powolnylub piorunujący [4]. Wśród objawów ropniamózgu najczęściej występują: bóle głowy,nudności, wymioty, bradykardia, zaburzeniaświadomości, afazja, tarcza zastoinowa,drgawki, niedowład połowiczy. Gorączkawystępuje tylko w połowie przypadków [4, 5].Pacjenci z zaostrzeniem procesu zapalnegoucha często zgłaszają się do lekarzy rodzin-nych, którzy rozpoczynają terapię antybio-tykami. Ze względu na postępujący procesdestrukcji kostnej i zagrażające życiu powi-kłania ze strony ośrodkowego układu ner-wowego, leczenie przewlekłego perlakowe-go zapalenia ucha środkowego powinno byćchirurgiczne [1].OPIS PRZYPADKUChory L.Z. lat 52 (28894/568), został przyję-ty do Kliniki Chorób Uszu, Nosa, Gardłai Krtani Gdańskiego Uniwersytetu Medycz-nego z powodu nasilających się bólów gło-wy, gorączki i afazji w przebiegu zaostrzeniaprzewlekłego zapalenia ucha środkowegolewego. Dzień przed przyjęciem chory zgło-sił się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowe-go z powodu pogorszenia stanu ogólnego,splątania, senności i bólów głowy. Po wyko-naniu badań biochemicznych i obrazowychpacjenta przekazano do tutejszej kliniki ce-lem dalszego leczenia. Z wywiadu wynikało,że chory od miesiąca był leczony antybioty-kami z powodu dolegliwości bólowych i wy-cieków ropnych z lewego ucha. Chory odwielu lat był leczony z powodu nadciśnieniatętniczego, przed 4 laty przebył udar krwo-toczny. Przy przyjęciu do kliniki chory byłsenny, splątany, z afazją mieszaną, z utrud-later control head MRI scan showed a reverse of brain abscesses in the posterior andmiddle cranial fossa. This case proves the key role of surgical treatment of chronic oti-tis media with cholesteatoma with intracranial complicationa.Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 216–220key words: chronic otitis media with cholesteatoma, intracranial complicationPrzewlekłe zapalenieucha środkowego,które nie odpowiada naleczenie zachowawcze,jest niebezpiecznąchorobą ze względu namożliwość wystąpieniapowikłańwewnątrzczaszkowychWśród objawów ropniamózgu najczęściejwystępują: bóle głowy,nudności, wymioty,bradykardia, zaburzeniaświadomości, afazja,tarcza zastoinowa,drgawki, niedowładpołowiczy218 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEnionym kontaktem słowno-logicznym. Pa-cjent był wydolny oddechowo, akcja sercabyła miarowa — 70/min, ciśnienie tętniczewynosiło 200/100, ciepłota ciała 37,6°C.W lewym uchu stwierdzono ziarninę orazcuchnącą treść ropną. Ucisk na wyrostek sut-kowaty — brak bólu. Badanie szeptem orazpróby stroikowe były niediagnostyczne z po-wodu braku współpracy ze strony chorego.Czynność nerwów twarzowych była zacho-wana, oczopląsu nie stwierdzono. Praweucho, nos, jama ustna, gardło i krtań byłyprawidłowe. W badaniu neurologicznymstwierdzono afazję mieszaną, bez objawówogniskowych, objawy oponowe ujemne.Wyniki badań laboratoryjnych: CRP —28 mg/l, OB — 32, WBC — 10,12 G/l, RBC— 5,1 T/l, HGB — 15,4 g/dl, HCT — 47%,PLT — 270 G/l. W tomografii komputerowejgłowy wykazano: ropień płata skroniowegolewej półkuli mózgu, podejrzenie ropnia le-wej półkuli móżdżku oraz zapalenie uchaśrodkowego lewego z destrukcją kostną(ryc. 1). W badaniu rezonansem magnetycz-nym (ryc. 2) głowy stwierdzono w lewym pła-cie skroniowym ropień o wymiarach 20 ¥16 mm oraz obrzęk istoty białej. Drugi ro-pień o średnicy 11 mm zlokalizowany byłpodnamiotowo i przylegał do tylnej ścianypiramidy kości skroniowej. Obrzęku w tylnejRycina 1. Tomografia komputerowa kościskroniowych — ognisko osteolizy w pokrywce jamysutkowej lewej, zajęcie jamy bębenkowej i sutkowejprzez perlakRycina 2. Rezonans magnetyczny (MRI) mózgowia z podaniem gadoliny — płaszczyzna czołowa i strzałkowa.Ropień w lewym płacie skroniowym i lewej półkuli móżdżkujamie nie stwierdzono. Układ komorowy byłzwykłej szerokości, nieznacznie przemiesz-czony na prawo. W istocie białej lewego pła-ta skroniowego znaleziono ognisko naczy-niopochodne o średnicy 8 mm. Zanotowanolewostronne zmiany zapalne w kości skronio-wej. Zastosowano dożylnie antybiotyki (ce-ftazydym 2 ¥ 2,0 g i.v., metronidazol 3 ¥500 mg i.v.), leki przeciwobrzękowe (20%mannitol 4 ¥ 125 ml i.v., deksaven 3 ¥ 4 mgi.v.). W trybie pilnym chorego poddano le-czeniu chirurgicznemu. Wykonano rady-kalną operację lewego ucha, odsłonięto za-219Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 216–220Tomasz Mionskowski i wsp.Ropnie mózgu u choregoz przewlekłym perlakowymzapaleniem ucha środkowego— opis przypadkutokę esowatą oraz oponę środkowego dołuczaszki oraz wykonano drenaż ropnia lewe-go płata skroniowego. Z aspiratu treści rop-nej mózgu wyhodowano: Peptostreptococcusasaccharolyticus, Bacteroides thetaiotaomi-cron, Fusobacterium varium, Prevotella inter-media, Serratia plymuthica, Enterobacter clo-acae, Enteroccocus faecalis. Po zabiegu stanogólny chorego stopniowo się poprawiał.Ustąpiły dolegliwości bólowe głowy orazafazja. Na podstawie antybiogramu z treściropnej z mózgu zmodyfikowano leczeniedożylne penicyliną G, metronidazolem i ce-ftazydymem. Dalszy przebieg terapii był nie-powikłany. Z uwagi na poprawę stanu ogól-nego, ustępowanie dolegliwości bólowychoraz zmniejszenie wymiarów ropnia móżdż-ku (w badaniu obrazowym), odstąpiono oddrenażu chirurgicznego ropnia móżdżku.Uzyskano dalszą poprawę stanu ogólnegoi normalizację badań laboratoryjnych (CRP—1,28 mg/l, OB — 8, WBC — 10,5 G/l, RBC— 4,6 T/l, HGB — 13,8 g/dl, HCT — 42%,PLT — 216 G/l). Chorego wypisano dodomu w stanie ogólnym dobrym z zalece-niem dalszej antybiotykoterapii (AugmentinSR, Flumycon) przez 3 tygodnie. Kontrolnebadanie rezonansem magnetycznym mózgu4 miesiące od operacji nie wykazało obecno-ści ropnia zarówno w środkowym, jak i tyl-nym dole czaszki (ryc. 3).OMÓWIENIENiniejszy przypadek przedstawiono zewzględu na nietypowy przebieg przewlekłe-go zapalenia ucha środkowego powikłanyropniami mózgu. Chory z wyciekiem rop-nym z ucha najczęściej szuka pomocy w ga-binetach lekarzy rodzinnych. Leczenie za-chowawcze antybiotykami pacjenta z wycie-kami ropnymi z ucha, bez wnikliwej diagno-styki, jest podejściem bardzo ryzykownym,mogącym skutkować groźnymi dla życia po-wikłaniami wewnątrzczaszkowymi [1].Wprowadzenie sulfonamidów i antybioty-ków znacznie ograniczyło częstość występo-wania powikłań wewnątrzczaszkowych za-palenia ucha środkowego. Obecnie szacujesię, że występują one w 0,04–0,15% przypad-ków przewlekłego zapalenia ucha środko-wego [6–8]. Obecnie powikłania wewnątrz-czaszkowe często mają nietypowy przebiegi są rozpoznawane na etapie znacznego za-awansowania i objawów neurologicznych.Śmiertelność z powodu ropni mózgu wyno-si 30%, a ropni mnogich 50% [2]. U około30% wyleczonych pacjentów pozostają de-ficyty neurologiczne w postaci afazji, niedo-władów bądź padaczki [7]. Nadal obowiązu-je żelazna zasada, że każdy przypadek prze-wlekłego perlakowego zapalenia ucha środ-kowego nie może być leczony antybiotyka-mi bez interwencji chirurgicznej [7, 8]. Le-Rycina 3. Rezonans magnetyczny mózgowia z podaniem gadoliny — płaszczyzna czołowa i strzałkowa.Badanie wykonano po 4 miesiącach od zakończonego leczenia. Całkowita regresja ropni w płacie skroniowymi móżdżkuLeczenie zachowawczeantybiotykami pacjentaz wyciekami ropnymiz ucha, bez wnikliwejdiagnostyki, jestpodejściem bardzoryzykownym, mogącymskutkować groźnymi dlażycia powikłaniamiwewnątrzczaszkowymi220 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEczenie chirurgiczne powikłań wewnątrz-czaszkowych ma za zadanie eliminację ogni-ska zakażenia w uchu (operacja zachowaw-cza lub radykalna) oraz drenaż ropnia.W prezentowanym przypadku uzyskano po-prawę stanu ogólnego, stosując leczenie chi-rurgiczne ucha z drenażem ropnia płataskroniowego oraz antybiotykoterapię w celucałkowitej eradykacji zakażenia w jamieczaszki. Drobnoustroje wyizolowane z rop-nia mózgu od chorego składały się główniez beztlenowców. W takiej sytuacji najczę-ściej stosuje się terapię skojarzoną dwomalub trzema antybiotykami (penicylina kry-staliczna, cefalosporyna, metronidazol,wankomycyna) [4]. Mnogość flory bakteryj-nej i oporność na wiele antybiotyków mogąmaskować obraz kliniczny chorego z rop-niem mózgu.Leczenie powikłań wewnątrzczaszko-wych przewlekłego zapalenia ucha środko-wego powinno odbywać się w wysoko specja-listycznych ośrodkach posiadających dużedoświadczenie w otochirurgii, neurochirur-gii, które posiadają dobre zaplecze radiolo-giczne i bakteriologiczne.P I Ś M I E N N I C T W O1. Janczewski G. i wsp. Otorynolaryngologia prak-tyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom 1.Via Medica, Gdańsk 2005: 102–118.2. Kaczorowska B., Chmielewski H., Pawełczyk M.i wsp. Przypadek mnogich ropni mózgu leczo-nych zachowawczo. Pol. Merk. Lek. 2007; 22:150–153.3. Kangsanarak J., Fooanant S., Ruckphaopunt K.,Navachoroen N., Teotrakul S. Extracranial andintracranial complications of suppurative otitismedia. Report of 102 cases. J. Laryngol. Otol.1993; 107: 999–1004.4. Lipowski D., Przyjałkowski W., Janeczko J.i wsp. Ropnie mózgu — diagnostyka i leczenie.Przegląd Epidemiologiczny 2000; 54; (supl. 3):177–181.5. Bernardyni G.L. Zakażenia ogniskowe. W: Neu-rologia Merritt, Rowland L.P. (red.). Urban&Part-ner, Wrocław 2004; 128–134.6. Kuczkowski J., Mikaszewski B. Intracranial com-plications of acute and chronic mastoiditis: reportof two cases in chidren. Inter. J. Pediatr. Otorhi-nolaryngol. 2001; 60: 227–237.7. Yang S.Y., Zhao C.S., Review of140 patients withbrain abscess. Surg. Neurol. 1993; 39: 290–296.8. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complica-tions of chronic otitis media: report of 93 cases.J. Laryngol. Otol. 2000; 114: 97–100.Leczenie chirurgicznepowikłańwewnątrzczaszkowychma za zadanie eliminacjęogniska zakażeniaw uchu (operacjazachowawcza lubradykalna) oraz drenażropnia

Ropnie mózgu u chorego z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego - opis przypadku

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/10076/8576

Ropnie mózgu u chorego z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego - opis przypadku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals