Orzekanie o niezdolności do pracy jest powszechne w codziennej praktyce lekarskiej. Znajomość podstaw orzecznictwa
jest gwarantem prawidłowości powyższego procesu. W artykule przedstawiono aspekty praktyczne orzecznictwa
lekarskiego zaburzeń psychicznych na podstawie analizy typowych problematycznych przypadków.
Psychiatria 2010; 7, 5: 198-202Medical jurisdiction about disability is one of the very common aspects of every day medical practice. Knowledge
about medical law is physicians&#8217; duty not only to insured patients but also to Social Insurance Institution. The article
gives practical aspects of medical jurisdiction in mental disorders by presenting typical and problematic cases.
Psychiatry 2010; 7, 5: 198-20

Trzebiatowska, Iwona A.

Polish

Via Medica Journals

www.psychiatria.viamedica.pl198tom 7, nr 5, 198–202© Copyright 2010 Via MedicaISSN 1732–9841A K A D E M I A  „P S Y C H I A T R I I ”PsychiatriaAdres do korespondencji:dr n. med. Iwona A. TrzebiatowskaKlinika Chorób Psychicznych i ZaburzeńNerwicowych GUMul. Dębinki 7, 80–952 Gdańske-mail: itrzeb@ gumed.edu.plIwona A. TrzebiatowskaKlinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Gdańskiego Uniwersytetu MedycznegoZakład Powszechnych Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w GdańskuOrzecznictwo lekarskie w zaburzeniachpsychicznych. Analiza przypadkówMedical jurisdiction in mental disorders. Case analysysAbstractMedical jurisdiction about disability is one of the very common aspects of every day medical practice. Knowledgeabout medical law is physicians’ duty not only to insured patients but also to Social Insurance Institution. The articlegives practical aspects of medical jurisdiction in mental disorders by presenting typical and problematic cases.Psychiatry 2010; 7, 5: 198–202key words: incapacity for work, medical jurisdiction, law regulation, case analysysWstępKażdy lekarz przygotowuje się do pracy poprzez dłu-gotrwały i żmudny proces dydaktyczny, w trakciektórego najpierw przyswaja podstawy teoretyczne,a następnie praktyczne pod nadzorem nauczycielalub bardziej doświadczonego kolegi. Te dwa elementystanowią nierozłączną całość stanowiącą podstawęsamodzielnej pracy. Dostęp do źródeł teoretycznychjest praktycznie nieograniczony — podstawę orze-kania stanowi Ustawa o świadczeniach pieniężnychz ubezpieczenia społecznego w razie choroby i ma-cierzyństwa [1], zwłaszcza w zakresie znajomości za-sad orzekania czasowej niezdolności do pracy [2].Jednak bez tak zwanych „przykładów z życia” wieleosób nie jest w stanie dobrze zapamiętać materiałulub wykorzystać go później w rozwiązywaniu pro-blemów klinicznych. Analiza przypadków pozwalawypełnić lukę pomiędzy podręcznikiem a samodzielnąpraktyką. W szczególności dotyczy to rzadkich pro-blemów wymagających specyficznej wiedzy [3].Przypadek 1Pacjent K.M., lat 19, nigdy nie pracował i z tegowzględu złożył wniosek o przyznanie mu renty so-cjalnej. Przed 3 miesiącami został wypisany ze szpi-tala psychiatrycznego, gdzie trafił w trybie nagłymz powodu silnego niepokoju wynikającego z prze-żyć psychotycznych. Wypisano go z oddziału z dia-gnozą schizofrenii paranoidalnej. Aktualnie przyj-muje risperidon 6 mg oraz fluoksetynę 10 mg nadobę. W czasie badania orzeczniczego lekarz stwier-dził obniżony napęd psychoruchowy, nikłe napięciedążeń, prawidłową orientację, świadomość jasną,blady afekt o zawężonej modulacji, zobojętniały na-strój, wzmożoną senność, myśli rezygnacyjne i ce-chy rozpadu osobowości. Badany zaprzecza oma-mom, nie wypowiada halucynacji, ma prawidłowełaknienie. W ocenie orzecznika aktualny stan psy-chiczny całkowicie uniemożliwia mu podjęcie ak-tywności zawodowej. Stwierdza więc całkowitą nie-zdolność do pracy. Jednocześnie, opierając się nadostępnej dokumentacji, za początek uznaje luty2010 roku, ponieważ:— pacjent był hospitalizowany w okresie marzec––czerwiec 2010 roku; przy przyjęciu odnotowa-no, że nigdy wcześniej nie leczono go psychia-trycznie; został przyjęty w trybie nagłym po jed-norazowej konsultacji w Poradni Zdrowia Psy-chicznego (PZP) w dniu 4 marca 2010 roku;— w wywiadzie zebranym w PZP znalazła się in-formacja, że objawy chorobowe trwają od2 tygodni.www.psychiatria.viamedica.pl 199Iwona A. Trzebiatowska, Orzecznictwo lekarskie w zaburzeniach psychicznych. Analiza przypadkówTym samym nie stwierdzono naruszenia sprawnościorganizmu przed ukończeniem 18. roku życia, coskutkuje niemożnością przyznania świadczenia pie-niężnego. Wywiad zebrany od badanego i jego mat-ki wskazuje, że objawy chorobowe mogły narastaćprzez co najmniej pół roku, poprzedzając wybuchpsychozy — pacjent miał problemy z koncentracją,wycofał się praktycznie ze wszystkich relacji, izolo-wał się nawet od najbliższych. Jednak informacje tenie znalazły żadnego odzwierciedlenia w materiałachźródłowych, jakimi były historie choroby z poradnii szpitala. Coś, co wydaje się oczywiste z medyczne-go punktu widzenia (psychoza była poprzedzonaokresem objawów prodromalnych), w procesieorzeczniczym musi się opierać na informacjach udo-kumentowanych w trakcie całego procesu lecznicze-go. Niewystarczająco szczegółowe zebranie wywia-du chorobowego (które może się wydawać małoistotne w momencie wybuchu ostrej psychozy i ko-nieczności niezwłocznej interwencji medycznej) możew niedalekiej przyszłości zaważyć na istotnych po-trzebach opisywanego pacjenta.Przypadek 2Badana (75 lat), która ma ustalone prawo do świad-czenia emerytalnego, ubiega się o stwierdzenie nie-zdolności do samodzielnej egzystencji. Zaświadcze-nie o stanie zdrowia (druk N9) zostało wystawioneprzez lekarza rodzinnego. Stwierdził on u pacjentkinadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, przewlekłąchorobę niedokrwienną serca z przebytym przed5 laty zawałem. Z dokumentacji medycznej (historiachoroby z POZ oraz wyniki przeprowadzonych ba-dań dodatkowych) wynika, że nadciśnienie tętniczezostało wykryte przed 15 laty, jest prawidłowo kon-trolowane lekami przeciwnadciśnieniowymi i niedoprowadziło do żadnych powikłań narządowych.Podobna sytuacja dotyczy cukrzycy — proces od daw-na ustabilizowany, bez powikłań. Przebyty zawał ser-ca nie doprowadził do powstania znaczącej niewy-dolności krążenia, wynik wykonanego przed rokiembadania ECHO nie uwidocznił ograniczeń hemody-namicznych. W badaniu orzeczniczym nie uwidocz-niono również znaczących ograniczeń w zakresienarządu ruchu. W skali Bartel badana uzyskała75 punktów (niezdolność do samodzielnej egzysten-cji stwierdza się w przypadku punktacji niższej niż60). Jednocześnie uwagę orzecznika zwrócił stan psy-chiczny pacjentki. Mimo że nie była ona pod opiekąpsychiatryczną czy neurologiczną, sprawiała wraże-nie zagubionej, nie znała odpowiedzi na wiele py-tań. Poproszony na rozmowę syn potwierdził, żemama od roku ma poważne problemy z pamięcią —gubi się po samodzielnym opuszczeniu domu, po-trafi zostawić na noc zapalony gaz, wymaga stałegonadzoru nad przyjmowaniem leków, gdyż albo o nichzapomina, albo myli preparaty czy dawki. Z tegopowodu 6 miesięcy wcześniej zamieszkała z nim.Orzecznik skierował pacjentkę na konsultację psycho-logiczną, która potwierdziła zaawansowany procesotępienny. W związku z tym przyznano świadczenie,o które ubiegała się orzekana.W potocznej opinii niezdolność do samodzielnej eg-zystencji kojarzy się z potrzebą udzielania pacjentowiróżnego rodzaju pomocy, na przykład w załatwianiuspraw urzędowych, robieniu zakupów, pracach po-rządkowych i tym podobnym. Tymczasem przepisymówią, że świadczenie takie jest przyznawane oso-bie, która praktycznie całą dobę potrzebuje opieki, gdyżnie jest w stanie zaspokajać podstawowych potrzebżyciowych lub (co najczęstsze u pacjentów leczonychpsychiatrycznie) wymaga dozoru z uwagi na zacho-wania agresywne lub autoagresywne czy też zaburze-nia pamięci. Wiek osoby pacjenta nie jest elementemistotnym w procesie orzeczniczym.Przypadek 3Badany (26 lat) 2-krotnie hospitalizowany w szpitalupsychiatrycznym (w wieku 17 lat z rozpoznaniemzaburzeń zachowania i emocji oraz osobowościkształtującej się nieprawidłowo oraz w wieku 24 latz rozpoznaniem osobowości chwiejnej emocjonal-nie). W wywiadzie stwiedzono 6 prób samobójczych(ostatnia przed 3 tygodniami poprzez zatrucie leka-mi) oraz samookaleczenia. Badany odbywa nieregu-larne wizyty u psychiatry. Ostatnio zalecano mu ri-speridon 1 mg, którego nie przyjmuje od 2 miesięcy.Podejmował wielokrotne próby psychoterapii. Nie za-kończył żadnego z zawartych kontraktów psychote-rapeutycznych. W wykonanych badaniach dodatko-wych (EEG, badanie tomokomputerowe głowy) niestwierdzono cech patologii. Stan psychiczny w cza-sie badania orzeczniczego:— napęd psychoruchowy w normie;— orientacja pełna, świadomość jasna;— tok myślenia zwarty;— bez znaczących zaburzeń funkcji poznawczych;— inteligencja na podstawie badania orientacyjnegow normie;— bez ostrych objawów psychotycznych;— afekt dostosowany;— nastrój labilny z elementami dysforii;— sen i łaknienie w normie;— deklarowane myśli samobójcze;www.psychiatria.viamedica.pl200Psychiatria  2010, tom 7, nr 5— osobowość nieprawidłowa;— utrudniona kontrola impulsów,— szkodliwe używanie alkoholu.Proces chorobowy naruszający sprawność organi-zmu został udokumentowany przed ukończeniem18. roku życia. Jednak orzecznik nie stwierdził, abystan zdrowia badanego powodował całkowitą nie-zdolność do pracy, nie przyznał więc renty socjal-nej. Orzekany odwołał się od tej decyzji, argumen-tując, że z uwagi na stan zdrowia i rodzaj scho-rzenia nie jest on w stanie pracować w swoim za-wodzie (operator urządzeń mechanicznych), zaśniedawna próba samobójcza wymaga podjęcia in-tensywnych działań leczniczych. Komisja będącainstancją odwoławczą w procesie orzeczniczymskierowała pacjenta na konsultację psychologiczną.W badaniu psychologicznym potwierdzono obec-ność cech osobowości nieprawidłowej, stwierdzo-no prawidłowy poziom inteligencji, nie stwierdzo-no również cech organicznego uszkodzenia ośrod-kowego układu nerwowego. Konsultant uznał, żebadany posiada odpowiedni potencjał intelektu-alny i emocjonalny do przekwalifikowania zawo-dowego. Komisja podtrzymała decyzje orzeczni-ka, gdyż warunkiem przyznania renty socjalnej jestniezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy,a nie pracy w zawodzie wyuczonym. Ewentualneleczenie może być prowadzone w ramach czaso-wej niezdolności do pracy lub świadczenia rehabi-litacyjnego [4]. Liczba prób samobójczych oraz czasich podjęcia nie stanowią automatycznie o oceniestanu zdrowia i możliwości aktywności zawodo-wej i zawsze powinny być oceniane w kontekściechoroby podstawowej oraz charakteru i przebie-gu próby.Przypadek 4Badana (29 lat) z rozpoznaniem upośledzenia umy-słowego w stopniu umiarkowanym, nigdy niele-czona psychiatrycznie, nie przyjmuje żadnych le-ków. Po ukończeniu szkoły zawodowej w trybiespecjalnym podjęła pracę jako pomoc kucharza.Z uwagi na restrukturyzację zakładu pracy utraciłazatrudnienie przed 5 miesiącami i nie może zna-leźć nowego.Nie stwierdzono u niej odchyleń w stanie soma-tycznym i neurologicznym. Poza obniżonym po-tencjałem intelektualnym, a adekwatnie obniżony-mi funkcjami poznawczymi nie wykazano innychobjawów psychopatologicznych w badaniu psy-chiatrycznym. Ostatnie badanie psychopatologicz-ne wykonano w 16. roku życia. Iloraz inteligencjiw skali Wechslera wynosił wówczas 55 punktów,co odpowiada górnej granicy upośledzenia umiar-kowanego. Orzekaną skierowano na dodatkowąkonsultację psychologiczną [5]. W wykonanym ba-daniu uzyskała 58 punktów w skali Wechslera, tymsamym poziom upośledzenia określono jako lekki.Orzecznik nie stwierdził, aby aktualny stan zdro-wia badanej utrudniał jej możliwość aktywności za-wodowej w wyuczonym zawodzie i odmówił świad-czenia rentowego.Warto zaznaczyć, że badana przepracowała 10 lati nabyła prawo do tak zwanej renty zwykłej. Doprzyznania świadczenia wystarczyłoby więc stwier-dzenie nawet częściowej niezdolności do pracy.Zgodnie z przyjętymi kryteriami orzeczniczymi, je-żeli orzekany zostanie przyjęty do systemu ubez-pieczenia (innymi słowy rozpocznie pracę) z okre-ślonym stopniem niepełnosprawności, to ta nie-pełnosprawność nie stanowi podstawy do stwier-dzenia niezdolności do pracy. Całkowitą niezdol-ność do pracy (i tym samym prawo do renty so-cjalnej) można orzec u osoby upośledzonej w stop-niu umiarkowanym (co zresztą stanowi najczęst-sze w naszych warunkach wskazanie), o ile niepodjęła ona pracy zawodowej. Jeżeli rozpoczęłapracę, to tylko pogłębienie stopnia upośledzeniabędzie ją do takiego świadczenia kwalifikowało.Upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim możestanowić podstawę przyznania świadczenia jedy-nie w przypadku współistnienia innych poważnychpatologii psychiatrycznych lub somatycznych [6].PodsumowanieOrzecznictwo lekarskie zarówno na poziomie studen-ta, jak i lekarza praktyka wydaje się mało przydatnei, nie ukrywajmy, nudne. Okazuje się tymczasem, żejest ono równie ważne dla chorego jak proces lecz-niczy (korzyści finansowe v. medyczne), wymaga od-powiedniej wiedzy i odpowiedzialności. Warto pa-miętać, że znajomość reguł i ich przestrzeganie mogąbyć bardzo istotne (lub okazać się takie w przyszło-ści) dla ogromnej grupy pacjentów.www.psychiatria.viamedica.pl 201Iwona A. Trzebiatowska, Orzecznictwo lekarskie w zaburzeniach psychicznych. Analiza przypadkówPytania1. Najczęstszymi wyznacznikami powodującymistwierdzenie niezdolności do samodzielnejegzystencji osoby z zaburzeniami psychicz-nymi jest:A. zaawansowany wiekB. współistnienie schorzeń somatycznychC. potrzeba kosztownego leczeniaD. występowanie zachowań agresywnych/auto-agresywnych bądź zaawansowanych zmianotępiennych2. Podjęcie próby samobójczej bezpośrednio przedrozpatrzeniem wniosku o istnienie niezdolnoścido pracy:A. zawsze powinno być rozpatrywane indywidu-alnieB. automatycznie staje się podstawą stwierdze-nia całkowitej niezdolności do pracyC. najczęściej świadczy o próbie manipulowaniasytuacjąD. nie wpływa na proces orzeczniczy3. Orzekany, u którego stwierdzono głęboki pro-ces schizofreniczny całkowicie uniemożliwiającymu aktywność zawodową, otrzyma świadcze-nie pieniężne w przypadku, gdy nigdy nie podjąłpracy zarobkowej:A. zawszeB. jedynie w przypadku gdy proces chorobowytrwa ponad 5 latC. jedynie w przypadku gdy naruszenie spraw-ności powstało przed 18. rokiem życia lubw trakcie naukiD. jedynie w przypadku gdy obydwoje rodzi-ce mają prawo do świadczenia emerytal-nego4. Orzekanemu przysługuje prawo do świadczeniapieniężnego, jeżeli:A. stwierdzono czasową niezdolność do pracyB. stwierdzono długotrwałą niezdolność do pracyC. stwierdzono całkowitą niezdolność do pracyD. stwierdzono niezdolność do pracy i prawodo zasiłku5. Najczęstszym powodem „psychiatrycznym”stwierdzenia całkowitej niezdolności do pra-cy uprawniającej do otrzymania renty socjal-nej jest:A. upośledzenie umysłowe umiarkowaneB. proces psychotycznyC. osobowość nieprawidłowa typu borderlineD. zaburzenia opozycyjno-buntownicze okresudojrzewaniaPrawidłowe odpowiedzi na pytania z numeru 4/2010Orzecznictwo lekarskie w zaburzeniachpsychicznych. Część 2Iwona A. Trzebiatowska1D, 2D, 3B, 4D, 5CStreszczenieOrzekanie o niezdolności do pracy jest powszechne w codziennej praktyce lekarskiej. Znajomość podstaw orzecz-nictwa jest gwarantem prawidłowości powyższego procesu. W artykule przedstawiono aspekty praktyczne orzecz-nictwa lekarskiego zaburzeń psychicznych na podstawie analizy typowych problematycznych przypadków.Psychiatria 2010; 7, 5: 198–202słowa kluczowe: niezdolność do pracy, orzecznictwo, przepisy prawne, analiza przypadkówwww.psychiatria.viamedica.pl202Psychiatria  2010, tom 7, nr 5Piśmiennictwo1. Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecz-nego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U., nr 60, poz. 630z 12 lipca 1999 r.).2. Jakubski B. Zasady wystawiania zaświadczeń lekarskich — cza-sowa niezdolność do pracy. Gazeta Lekarska 2005; 11: 4–7.3. Frindt-Zajączkowska A. Zasady orzekania o niezdolności do pracyw zaburzeniach psychicznych. W: Standardy orzecznictwa le-karskiego ZUS. Warszawa 2007; 74–100.4. Barwicka A. Orzekanie o okolicznościach uzasadniającychprzyznanie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnegooraz potrzebie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencjirentowej. Vademecum Lekarza Orzecznika, Warszawa 1998;3: 3–4.5. Greń G. Badanie psychologiczne w orzecznictwie lekarskim —metody, adresaci. Orzecznictwo Lekarskie 2005, 1.6. Zyss T. Orzecznictwo rentowe ze szczególnym uwzględnieniempsychiatrii. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2009.

Medical jurisdiction in mental disorders. Case analysys

https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/download/29106/23871

Medical jurisdiction in mental disorders. Case analysys

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals