Świerblewska, Ewa

Polish

Via Medica Journals

72 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNECopyright © 2007 Via MedicaISSN 1733–2346Stabilna choroba wieńcowaAdres do korespondencji:Ewa ŚwierblewskaKatedra i KlinikaNadciśnienia Tętniczego i DiabetologiiAM w Gdańskue-mail: ewaswierblewska@wp.plP acjent, w wieku 55 lat, zgłosił się nawizytę kontrolną do poradni kar-diologicznej. Od kilku lat leczył sięz powodu nadciśnienia tętniczego. Dotych-czas przyjmował peryndopryl w dawce 5 mg//dobę. Sporadycznie wykonywane pomiaryciśnienia tętniczego przez chorego w domuwykazywały złą kontrolę ciśnienia tętniczego,wynosiło ono około 160–180/90–100 mm Hg.Ponadto pacjenta zaniepokoiła obniżona to-lerancja wysiłku w ostatnich miesiącach. Przywejściu na drugie piętro miał zadyszkę orazuczucie braku tchu w piersiach. Dolegliwo-ści te ustępowały po kilku minutach odpo-czynku. Powyższe dolegliwości chory częścio-wo wiązał ze znacznym wzrostem masy ciaław ostatnim czasie. W ciągu ostatniego rokuprzybrał 15 kg; obecna masa ciała wynosiła119 kg, wzrost — 183 cm, BMI — 35,5; ob-wód pasa — 109 cm.Od kilku lat pacjent przyjmował okreso-wo leki blokujące pompę protonową z powo-du rozpoznanej przepukliny rozworu przeły-kowego i dolegliwości gastrycznych z niązwiązanych.Od 6 lat chory nie palił tytoniu, wcześniej,od 16. roku życia, palił półtorej paczki papie-rosów dziennie. Kilka razy w tygodniu pił al-kohol, jego zdaniem — w umiarkowanychilościach (0,5–0,75 litra piwa co drugi dzień).W ostatnich tygodniach pacjent ograniczyłilość spożywanego alkoholu z powodu bólóww prawym podżebrzu, które wiązał z wypija-nym alkoholem. W rodzinie ojciec chorowałna nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i zmarłz powodu niewydolności serca w wieku 65 lat,natomiast brat chorował na nadciśnienie tęt-nicze.Chory nic nie wiedział na temat zaburzeńlipidowych, jak też nie znał wartości glikemiina czczo.BADANIE PRZEDMIOTOWEChory otyły, ciśnienie tętnicze wynoszące160/100 mm Hg, akcja serca — około 90 ude-rzeń/min, miarowa.Z odchyleń w badaniu przedmiotowym— nad tętnicami szyjnymi cichy szmer postronie lewej.Poza tym nad polami płucnymi szmer pę-cherzykowy prawidłowy, tony serca ciche,prawidłowo akcentowane, bez dodatkowychszmerów, wątroba niepowiększona, nie-znaczne obrzęki na podudziach kończyn dol-nych, obecne tętno na tętnicach grzbieto-wych stopy.W wykonanym EKG w trakcie wizyty:rytm zatokowy, miarowy, około 65 ude-rzeń/min; oś pośrednia serca; przebieg po-budzeń bez istotnych zmian.ZALECENIAZalecono choremu przyjmowanie następują-cych leków:— peryndopryl w dawce 10 mg (rano);— indapamid w dawce 1,5 mg (rano);— bisoprolol w dawce 5 mg (rano);— kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg(raz dziennie).Zalecono wykonanie następujących badań:Ewa ŚwierblewskaKatedra i KlinikaNadciśnienia Tętniczego i DiabetologiiAM w Gdańsku73Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 72–75Ewa ŚwierblewskaStabilna choroba wieńcowa— badania biochemiczne, w tym pełny lipi-dogram, glikemia na czczo;— badanie echokardiograficzne serca, ba-danie dna oka, ultrasonografia jamybrzusznej, ultrasonografia tętnic domóz-gowych.Ponadto zalecono choremu codziennepomiary ciśnienia tętniczego oraz prowadze-nie dzienniczka samokontroli.Dodatkowo chory otrzymał materiały edu-kacyjne na temat diety z ograniczoną zawarto-ścią kalorii, został poinformowany o koniecz-ności redukcji masy ciała, ograniczenia spoży-wanego alkoholu i ograniczenia soli w diecie.Wizyta kontrolnapo miesiącuKontrolne ciśnienie tętnicze podczas wizytywyniosło 148/90 mm Hg, akcja serca — 56uderzeń/min, masa ciała — 117 kg.Pacjent podczas wizyty kontrolnej zgła-szał nieco lepsze samopoczucie, poprawętolerancji wysiłku; uczucie zatykania w pier-siach występowało nadal, ale po większychwysiłkach. Ciśnienie tętnicze w pomiarachdomowych wynosiło 140–160/80–90 mm Hg,akcja serca — 52–56 uderzeń/min.Badanie echokardiograficzne serca: po-szerzony lewy przedsionek (46 mm). Pozatym wielkość jam serca w normie (lewa ko-mora — 51/29 mm). Lewa komora z niewiel-kim przerostem (przegroda — 13 mm, ścia-na tylna — 12 mm) z hipokinezą ściany dol-nej: segmentu podstawnego ściany tylnejoraz segmentu środkowego przegrody mię-dzykomorowej. W napływie mitralnym cechyupośledzenia relaksacji lewej komory. Frak-cja wyrzutowa — 55%.Badanie ultrasonograficzne jamy brzusz-nej: poza podwyższoną echogenicznością,jak w stłuszczeniu wątroby, bez istotnychodchyleń.Badanie dna oka: angiopatia nadciśnie-niowa II stopnia (wyraźny objaw Guna).Badanie ultrasonograficzne tętnicdomózgowych: w opuszce lewej tętnicyszyjnej wspólnej i początkowym odcinkulewej tętnicy szyjnej wewnętrznej stwier-dzono blaszki miażdżycowe powodującezwężenie światła naczyń do 30%. Poza tymw badanych naczyniach zaobserwowanoprzyścienne zmiany miażdżycowe, niepo-wodujące jednak istotnych zmian hemody-namicznych.Rycina 1. Elektrokardiogram spoczynkowy pacjentawww.fmr.viamedica.pl74INTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEW tętnicach kręgowych stwierdzono prze-pływ dogłowowy.Badania biochemiczneStężenie cholesterolu całkowitego —179 mg%, cholesterolu frakcji HDL —51 mg%, cholesterolu frakcji LDL —95 mg%, triglicerydów — 163 mg%, gluko-zy na czczo — 114 mg%, kreatyniny —0,9 mg%, K — 4,8 mmol/l, Na — 140 mmol/l;Alat, Aspat, CK, Falk, kwas moczowy —w normie; GGTP — 72 j./l (N do 56 mg%).Zmodyfikowano leczenie farmakologiczne:— włączono simwastatynę w dawce 20 mg(wieczorem);— amlodypinę w dawce 5 mg (rano).Pozostałe leki utrzymano jak dotychczas.Zalecono wykonanie próby wysiłkowejna lekach oraz, w najbliższym czasie, krzywejobciążenia glukozą.Wizyta kontrolnapo 3 tygodniach:— samopoczucie pacjenta bez zmian;— ciśnienie tętnicze podczas wizyty — 138//86 mm Hg, akcja serca — 52 uderzenia/min;— pomiary domowe chorego: 130–135//80 mm Hg, akcja serca — 52–60 ude-rzeń/min;— masa ciała — 117 kg.Wynik próby wysiłkowej(wykonanej na lekach)W 6. minucie wysiłku przy obciążeniu 6 METwystąpiło istotne obniżenie odcinka ST nadścianą dolno-boczną z uczuciem dławieniazamostkowego. W trakcie próby nastąpiła re-akcja hipertensyjna ze wzrostem ciśnieniatętniczego do 190/100 mm Hg. Próba była do-datnia klinicznie i elektrokardiograficznie.Leczenie farmakologiczne uzupełnionoo trimetazydynę MR w dawce 70 mg/dobę,dawkę simwastatyny zwiększono do 40 mg,wieczorem. Zalecono doraźne przyjmowaniekrótkodziałającej nitrogliceryny.Chorego zgłoszono do ośrodka referen-cyjnego, gdzie w trybie zwykłym wykonanokoronarografię.W wykonanym po 3 miesiącach badaniukoronarograficznym wykazano drożny pieńlewej tętnicy wieńcowej, gałąź przednią zstę-pującą na granicy segmentu proksymalnegoi środkowego, na krótkim odcinku zwężonąw 70%, gałąź okalającą bez istotnych zmian,prawą tętnicę wieńcową w segmencie środko-wym, na krótkim odcinku zwężoną w 90%.W trakcie badania wykonano plastykęprawej tętnicy wieńcowej z implantacją sten-tu. Ponadto chorego zakwalifikowano do kolej-nej elektywnej koronaroplastyki gałęzi przed-niej zstępującej w ciągu 3 miesięcy.W trakcie hospitalizacji w klinice kardio-logii badania biochemiczne wyniosły: stęże-nie cholesterolu całkowitego — 136 mg%,cholesterolu frakcji LDL — 59 mg%, chole-sterolu frakcji HDL — 49 mg%, triglicery-dów — 158 mg%.Krzywa obciążenia glukozą: glikemia naczczo — 108 mg%, po 2 godzinach— 178 mg%.Rozpoznano nieprawidłową tolerancję wę-glowodanów. Pozostałe wyniki były w normie.KOMENTARZOpisany powyżej chory to typowy pacjentz codziennej praktyki lekarskiej, zgłaszającysię do poradni kardiologicznej: otyły mężczy-zna, spełniający kryteria rozpoznania zespo-łu metabolicznego (obwód pasa > 94 cm), zezłą kontrolą nadciśnienia tętniczego i zabu-rzeniami tolerancji węglowodanów. Wywiad,jaki uzyskano u tego pacjenta, jest typowy dladolegliwości dławicowych w stabilnej choro-bie wieńcowej. Wykazane zaburzenia kurcz-liwości w echokardiografii serca potwier-dzają naszą diagnozę.Leczenie stabilnej choroby wieńcowejnależy zawsze prowadzić dwutorowo: opty-malna terapia farmakologiczna musi zawszeiść w parze z modyfikacją tych czynników ry-zyka, które podlegają zmianom.Optymalna terapiafarmakologicznamusi zawsze iśćw parze z modyfikacjątych czynników ryzyka,które podlegajązmianom75Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 72–75Ewa ŚwierblewskaStabilna choroba wieńcowaEuropean Society of Cardiology (ESC)w celu poprawy rokowania chorych z dławicąpiersiową zaleca: kwas acetylosalicylowyw dawce 75 mg/dobę u wszystkich chorychbez przeciwwskazań; statynę, inhibitory kon-wertazy angiotensyny, gdy istnieją dodatko-we wskazania, takie jak: nadciśnienie tętni-cze, niewydolność serca, cukrzyca, przebytyzawał serca, bezobjawowa dysfunkcja lewejkomory, lek b-adrenolityczny, gdy istnieją do-datkowe wskazania: niewydolność serca,przebyty zawał. Wyniki dotychczasowych ba-dań pozwalają umiejscowić b-adrenolitykiu chorych ze stabilną chorobą wieńcową, bezprzebytego zawału serca czy też niewydolno-ści serca, w grupie leków stosowanych w celuograniczenia objawów dławicowych. Leki me-taboliczne, takie jak trimetazydyna, w świetleostatnich zaleceń ESC mają swoją ugrunto-waną pozycję jako leki dołączane do dotych-czasowej terapii. Analizując leczenie farma-kologiczne u opisywanego chorego, należyzwrócić uwagę na wybór inhibitora konwerta-zy angiotensyny. Nowe wytyczne podkreślająkonieczność wyboru preparatów o udowod-nionej, w badaniach randomizowanych, sku-teczności w poprawie rokowania (peryndo-pryl — badanie EUROPA, ramipryl — bada-nie HOPE). Stosowane leki powinny być daw-kowane w maksymalnych, dobrze tolerowa-nych dawkach. Z uwagi na akcję serca(52–56 uderzeń/min) u powyższego choregonie było możliwe zwiększenie dawki b-adreno-lityku. Dlatego też u chorego do terapii pod-stawowej dołączono w następnym etapie lekmetaboliczny. Opóźnienie włączenia statynybyło podyktowane zgłaszanymi dolegliwościa-mi bólowymi w okolicy prawego podżebrza,szczególnie po alkoholu, spożywanym przezpacjenta w nadmiernych ilościach (koniecz-ność oznaczenia wyjściowych transaminaz).Mimo prawidłowego wyjściowego stężeniacholesterolu całkowitego (179 mg%) orazcholesterolu frakcji LDL (95 mg%), omawia-ny chory z uwagi na swoje czynniki ryzyka (ze-spół metaboliczny — otyłość, nadciśnienietętnicze, zaburzenia tolerancji węglowoda-nów; potwierdzona miażdżyca naczyń obwo-dowych) odniesie korzyści ze stosowania sta-tyny w dużej dawce — w tym wypadku simwa-statyny w dawce 40 mg/dobę. Kwalifikującpacjentów ze stabilną chorobą wieńcową doleczenia rewaskularyzacyjnego, należy pamię-tać, że leczenie to poprawia jedynie komfortżycia, a efekt ten jest osiągany przy dużym na-kładzie finansowym. W przypadku zarówno le-czenia zachowawczego, jak i leczenia rewasku-laryzacyjnego nie wykazano jednoznacznychkorzyści dotyczących rokowania. Tak więcoptymalne leczenie farmakologiczne nadal po-zostaje pierwszoplanowym celem terapii pa-cjenta ze stabilną chorobą wieńcową.Stosowane lekipowinny byćdawkowanew maksymalnych,dobrze tolerowanychdawkach

Stabilna choroba wieńcowa

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/10302/8802

Stabilna choroba wieńcowa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals