Przewlekły kaszel jest objawem często występującym w przebiegu zaawansowanych nowotworów.
W przypadku wyczerpania możliwości leczenia przyczynowego przewlekłego kaszlu postępowaniem
z wyboru jest podawanie opioidów. Ograniczenia związane z działaniami niepożądanymi opioidów oraz
brakiem poprawy u około 1/3 chorych stwarzają konieczność poszukiwania nowych leków. Lepsze poznanie
miejscowych mechanizmów kaszlu stwarza nadzieję na wprowadzenie nowych leków

Damps-Konstańska, Iwona

Jassem, Ewa

Polish

Via Medica Journals

www.mpp.viamedica.pl 1Artykuł poglądowyAdres do korespondencji: prof. dr hab. med. Ewa JassemKlinika Alergologii, Katedra Pneumonologii i AlergologiiAkademii Medycznej w Gdańskuul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsktel./faks: (058) 349 16 25e-mail: ejassem@amg.gda.plMedycyna Paliatywna w Praktyce  2007, 1, 1, 1–5Copyright © Via Medica, ISSN 1898–0678Ewa Jassem, Iwona Damps-KonstańskaKlinika Alergologii Akademii Medycznej w GdańskuPrzewlekły kaszel— przyczyny, leczenieStreszczeniePrzewlekły kaszel jest objawem często występującym w przebiegu zaawansowanych nowotworów.W przypadku wyczerpania możliwości leczenia przyczynowego przewlekłego kaszlu postępowaniemz wyboru jest podawanie opioidów. Ograniczenia związane z działaniami niepożądanymi opioidów orazbrakiem poprawy u około 1/3 chorych stwarzają konieczność poszukiwania nowych leków. Lepsze poznaniemiejscowych mechanizmów kaszlu stwarza nadzieję na wprowadzenie nowych leków.Słowa kluczowe: kaszel, zaawansowana choroba nowotworowa, odruch kaszlowy, opioidyWprowadzenieKaszel jest jednym z najbardziej dokuczliwychi jednocześnie najbardziej powszechnych objawóww przebiegu przewlekłych chorób układu oddecho-wego [1]. Spośród ogółu chorych na zaawansowa-ne nowotwory 40% cierpi z powodu kaszlu, zaśw przypadku zaawansowanego raka płuca odsetekten przekracza 80% [2].U chorych na zaawansowane nowotwory kaszelmoże być także spowodowany dodatkowymi czyn-nikami, takimi jak współistniejące choroby lub na-stępstwo leczenia przeciwnowotworowego.Patofizjologia kaszluW ostatnich latach wiedza dotycząca mechani-zmu kaszlu znacznie się poszerzyła, jakkolwiek pod-kreśla się, że większość danych pochodzi z badańdoświadczalnych na modelach zwierzęcych [3].Rezultaty niedawno opublikowanych badań wska-zują, że kaszel może być wynikiem co najmniej dwóchodruchów — „klasycznego”, opisywanego w pod-ręcznikach odruchu kaszlowego (tab. 1) i odruchupochodzącego z górnych dróg oddechowych, któryautorzy określają jako odruch wydechowy (ER, expi-ration reflex) [4]. Fizjologiczną rolą odruchu kaszlo-wego jest usunięcie zanieczyszczeń z drzewa oskrze-lowego, podczas gdy ER zapobiega dostawaniu sięcząstek do dróg oddechowych. Zatem łuk odruchowyw obu przypadkach jest inny — dotyczy to zwłaszczapoczątkowej fazy, która w przypadku „klasyczne-go” odruchu zaczyna się od nabrania powietrza dodróg oddechowych, po którym następuje zamknię-cie głośni, natomiast w przypadku ER — rozpoczynasię zamknięciem głośni, po którym następuje szybkiwydech [4]. Wyniki dotychczas przeprowadzonychbadań wskazują, że także regulacja ośrodkowaróżni się w obu odruchach. Warto przy tym zaznaczyć,że kodeina hamuje odruch kaszlowy, podczas gdyz reguły nie wpływa na ER. Wydaje się, że oba odruchyjednocześnie mogą odpowiadać za występowaniekaszlu w niektórych klinicznych sytuacjach, na przykładw chorobie refluksowej kaszel może być wynikiemMedycyna Paliatywna w Praktyce 2007, tom 1, nr 1www.mpp.viamedica.pl2odruchu kaszlowego na skutek drażnienia recepto-rów błony śluzowej przełyku i ER — na skutek draż-nienia receptorów górnych dróg oddechowych przezzalegającą wydzielinę [4].W ostatnich latach w drzewie oskrzelowym wy-kryto wiele receptorów dla neuroprzekaźników, mię-dzy innymi receptory opioidowe, kanabinoidowe,a także receptory wpływające na kanały jonowe, naprzykład receptory waniloidowe (TRPV1 i TRPV4, tran-sient receptor potential vanniloid) [5, 6]. Receptorywaniloidowe reagują na wiele endogennych sub-stancji, takich jak jony wodorowe, produkty lipo-oskygenazy lub tachykinina oraz na inne bodźce,między innymi — zmiany temperatury lub osmolar-ności. Aktywacja TRPV prowadzi do zwiększonegonapływu jonów wapniowych i pobudzenia neuro-nów [7]. Receptor TRPV1 wykazuje ekspresję naaferentnych zakończeniach neuronów bezmielino-wych błony śluzowej oskrzeli. Pobudzenie tych włó-kien powoduje z jednej strony przekazanie bodź-ców do centralnych ośrodków, z drugiej zaś miej-scowe uwolnienie tachykininy, która dodatkowopobudza TRPV. Prowadzi to ostatecznie do neuro-gennego zapalenia, kaszlu i nadwrażliwości oskrzeli[8]. Ostatnio wykazano, że prozapalne chemokiny(prostaglandyna E, bradykinina) zwiększają wrażli-wość TRPV na takie bodźce, jak zmiany temperatu-ry stężenia jonów wodorowych lub stymulacja kap-saicyną [9, 10].W świetle wyników ostatnich badań wydaje sięponadto, że wyodrębnione za pomocą badań elek-trofizjologicznych dwa rodzaje receptorów kaszlo-wych — szybko adaptujące (RAR, rapidly adaptingreceptor) i wolno adaptujące (SAR, slowly adaptingreceptor) — oraz bezmielinowe włókna C stanowiąraczej element dróg „doprowadzających” w łukuodruchowym. Natomiast rzeczywistymi „recepto-rami” są ciałka neuroepitelialne (NEB, neuroepithe-lial bodies) umiejscowione w błonie śluzowej oskrze-li, płucne komórki neuroendokrynne (PNEC, pul-monary neuroendocrine cell) i receptory związanez mięśniami gładkimi dróg oddechowych (SMAR,smooth muscle-associated airway receptor) [11].Komórki typu PNEC są rozsiane w całym drzewieoskrzelowym pojedynczo lub zgrupowane w po-staci ciałek neuroepitelialnych [12]. Komórki PNECzawierają wiele amin i peptydów, takich jak sero-tonina, chromogranina, kalcytonina, peptyd za-leżny od genu kalcytoniny (calcitonin-gene relatedpeptide), peptyd uwalniający gastrynę (gastrin rele-asing petide) lub cholecytokina [13]. Podrażnienietych zakończeń powoduje uwalnianie neuropep-tydów i podtrzymywanie neurogennego zapale-nia [14].Metody oceny kaszluOcenę nasilenia kaszlu u chorego przeprowadzasię na podstawie: wywiadu, oceny dokonanej przezchorego, a także za pomocą skal: analogowej skaliwizualnej (VAS, visual analogue scale), skali nume-rycznej (subjective cough score), skali opracowanejprzez Europejskie Towarzystwo Oddechowe (Euro-pean Respiratory Society cough symptom score) orazkwestionariuszy dotyczących jakości życia (cough relatedquality of life questionnaire) [15]. Pomocne w ocenienasilenia kaszlu są podane przez chorego odpowie-dzi na pytania: czy kaszel przeszkadza w codziennejaktywności, jak często występuje, czy jest intensyw-ny, jak sam chory ocenia jego nasilenie. Uzyskanew ten sposób informacje są istotne w ocenie leczeniaposzczególnych pacjentów, nie można ich jednak wy-korzystywać do porównania wyników leczenia uzy-skanych u różnych chorych w badaniach klinicznychi naukowych. Zastosowanie odpowiednich skal i kwe-stionariuszy dotyczących kaszlu i jego wpływu na ja-kość życia umożliwia porównanie nasilenia kaszluu poszczególnych chorych, a także ocenę zastosowa-nego leczenia. W ostatnich latach wprowadzono wielemetod oceny tego typu, różniących się jednak niecopomiędzy sobą. Na przykład w skali ERS ocenia sięzarówno kaszel dzienny, jak i nocny [16]. Skale nume-ryczne i analogowe, chociaż oparte na subiektywnejocenie chorego, są proste i powtarzalne. Natomiastkwestionariusze jakości życia z reguły wymagają po-święcenia dłuższego czasu na ich wypełnienie, jednakzawarte w nich informacje pozwalają uzyskać pełniej-szy obraz niekorzystnego wpływu kaszlu na społeczną,rodzinną i zawodową aktywność chorego.W badaniach naukowych w celu oceny proguwrażliwości dla kaszlu lub oceny badanych lekówprzeciwkaszlowych w wybranych przypadkach prze-prowadza się próby prowokacyjne z kapsaicyną lubkwasem cytrynowym [17, 18].Obiektywna ocena nasilenia kaszlu i jego często-ści w ciągu dnia i w czasie spoczynku nocnego jestmożliwa za pomocą różnego rodzaju urządzeń reje-strujących dźwięki lub ruchy przepony. Początkowodo tego celu używano magnetofonu zainstalowa-nego w pomieszczeniu, w którym przebywał chory,rejestrując dźwięki w dowolnym czasie obserwacji[19, 20]. W wytycznych American College of ChestPhysicians (ACCP) zaleca się obecnie stosowanie skom-puteryzowanych urządzeń do pomiaru kaszlu [21].W Polsce tego typu urządzenia nie były dotych-czas dostępne. Ostatnio testuje się kaszlometr firmyMES. Urządzenie to jest czułym rejestratorem kaszluumieszczonym w specjalnym pasie zapinanym naklatce piersiowej pacjenta (ryc. 1). Mikrofonowy czuj-www.mpp.viamedica.pl 3Ewa Jassem, Iwona Damps-Konstańska, Przewlekły kaszel — przyczyny, leczenienik rejestratora umieszcza się w rzucie dolnej poło-wy mostka (średnio 30 cm od ust). Sygnały z czujni-ka są rejestrowane w module rejestratora na pamię-ciach flash, które umożliwiają zapis 24-godzinnychzmian w rzeczywistym czasie. Każde wystąpieniekaszlu jest zapisywane w rejestratorze, przy czymzapamiętywane są dokładny czas rozpoczęcia i mo-ment zakończenia incydentu kaszlu oraz zmiana jegoamplitudy. Po zakończonej rejestracji zapis odczytu-je się z pamięci modułu rejestratora za pomocą kom-putera o specjalnym oprogramowaniu, umożliwia-jącym przedstawienie uzyskanych danych w postacizapisu liczbowego lub graficznego (ryc. 2) [22].LeczenieLeczeniem z wyboru przewlekłego kaszlu jest te-rapia przyczynowa. W przypadku chorych na zaawan-sowane nowotwory takie postępowanie nie zawszejest możliwe. Należy jednak pamiętać, że przewlekłykaszel nierzadko powodują lub nasilają dodatkoweczynniki, takie jak uszkodzenie miąższu płucnegopo chemio- lub radioterapii, zapalenia płuc, wysiękopłucnowy lub naciekanie limfatycznego zrębu płuc.Niektóre przyczyny kaszlu mogą nie być bezpośred-nio związane z chorobą nowotworową, na przykładprzewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) [23],choroba refluksowa lub przyjmowanie leków z gru-py inhibitorów konwertazy angiotensyny.Amerykańskie wytyczne dotyczące przewlekłegokaszlu w chorobie nowotworowej zalecają wykorzy-stanie wszystkich możliwych metod leczenia przy-czynowego. Należy także rozważyć możliwość obja-wowego leczenia chemicznego lub radioterapii, przyczym nie zaleca się leczenia wewnątrzoskrzelowe-go, jeśli kaszel jest jedynym wskazaniem [24]. U cho-rych, u których wykorzystano wszystkie możliwościlub których stan nie pozwala na zastosowanie wy-Tabela 1. Fazy odruchu kaszlowegoGłęboki wdech przy szeroko otwartej głośni(faza wdechowa)Zamknięcie głośni połączone ze wzrostem ciśnieniawewnątrzpłucnego (faza kompresji)Na szczycie zwiększonego ciśnienia dochodzido nagłego otwarcia głośni i uniesienia podniebieniamiękkiego, pchnięcia przepony do wnętrzaklatki piersiowej przez skurcz mięśni brzusznychi nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej(faza wydechowa)Zmniejszenie ciśnienia w klatce piersiowej na skutekrozluźnienia mięśni, przejściowe zmniejszenie napięciaoskrzeli (faza relaksacji)Rycina 2. Dobowy zapis kaszlometru [22]Rycina 1. Kaszlometr [22]Medycyna Paliatywna w Praktyce 2007, tom 1, nr 1www.mpp.viamedica.pl4mienionych metod, leczeniem z wyboru są opiody[24, 25], chociaż podejmuje się również próby sto-sowania innych leków przeciwkaszlowych (tab. 2).Wydaje się, że w niektórych przypadkach korzystnemoże być zastosowanie dwóch leków przeciwkasz-lowych [26].Ze względu na ograniczenia związane ze stoso-waniem opioidów, takie jak skuteczność nieprzekra-czająca 40% i dokuczliwe działania niepożądane,poszukuje się nowych leków przeciwkaszlowych.Należy przy tym podkreślić, że, w przeciwieństwiedo chorób nowotworowych, w stabilnej przewlekłejobturacyjnej chorobie płuc nie wykazano korzyściz podawania kodeiny [32]. Chorym na zaawansowanąpostać POChP można natomiast w przypadku dusz-ności podawać morfinę [33].Odkrycia ostatnich lat wskazują na możliwośćmodulowania aktywności kanałów jonowych i wy-dzielania neuroprzekaźników w błonie śluzowejoskrzeli [34, 35]. Wydaje się ponadto, że nie dokońca wykorzystana technika podawania leków do-oskrzelowo, na przykład w postaci nebulizacji, znaj-dzie szersze zastosowanie w przyszłości.Piśmiennictwo1. Janson C., Chinn S., Jarvis D., Burney P. Determinants ofcough in young participants in European CommunityHealth Survey. ERJ 2001; 18: 647–654.2. de Cos Escuín J.S., Sorribes L.M., Arca J.A. i wsp. Clinico--epidemiological multicenter study on lung cancer in Spain.Arch. Bronconeumol. 2006; 42: 446–452.3. Cough guidelines choked on evidence? Lancet 2006; 367:276.4. Widdicombe J., Fontana G. What is in a name? ERJ 2006;28: 10–15.5. Caterina M.J., Schumacher M.A., Toninanga M. i wsp.The capsaicin receptor: a heat-activated ion channel inthe pain pathway. Nature 1997; 389: 816–821.6. Watanabe N., Horie S., Michael G.J. i wsp. Immunohisto-chemical localization of vanilloid receptor subtype (TRPV1)in the guinea pig respiratory system. Pulm. Pharmacol.Ther. 2005; 18: 187–197.7. Mitchell J.E., Campbell A.P., New N.E. i wsp. Expressionand characterization of the intracellular vanilloid recep-tor (TRPV1) in bronchi from patients with chronic cough.Exp. Lung Res. 2005; 31: 295–306.8. Groneberg D.A., Niimi A., Dinh i wsp. Increased expres-sion of transient potential vanilloid-1 in airway nerves ofchronic cough. AJRCCM 2004; 170: 1276–1280.9. Geppetti P., Materazzi S., Nicoletti P. The transient re-ceptor potential vanilloid 1: role in airway inflamma-tion and disease. Eur. J. Pharmacol. 2006; 533: 207––214.10. Zhang X., Huang J., McNaughton P.A. NGF rapidly incre-ases membrane expression of TRPV1 heat-gated ion chan-nels. EMBO J. 2005; 24: 4211–4223.11. Brouns I., Pintelon I., De Proost I. i wsp. Neurochemicalcharacterisation of sensory receptor in airway smoothmuscle: comparison with neuroepithelial bodies. Histo-chem. Cell. Biol. 2006; 125: 351–367.12. Weichselbaum M., Sparrow M.P., Hamilton E.J. i wsp.A co focal microscopic study of solitary pulmonary neu-roendocrine cells in human airway epithelium. Respir.Res. 2005; 6: 115–118.13. Adriaensen D., Brouns I., Van Genechten J., Timmermans J.P.Functional morphology of pulmonary neuroepithelialbodies: extremely complex airway receptors. Anat. Rec.2003; 270: 25–40.14. Barnes P.J. Neurogenic inflammation in the airways. Re-spir. Physiol. 2001; 125: 145–154.15. Chung K.F. Measurement and assessment of cough andof cough reflex. Eur. Respir. Rev. 2002; 12: 85, 226––230.16. Gulsvik A., Refvem O.K. A scoring system on respiratorysymptoms. ERJ 1988; 1: 428–432.17. Doherty M.J., Mister R., Pearson M.G., Calverley P.M.Capsaicin responsiveness and cough in asthma and chro-nic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55: 643––649.18. Nieto L., de Diego A., Perpina M. i wsp. Cough reflextesting with inhaled capsaicin in the study of chroniccough. Respir. Med. 2003; 97: 393–400.19. Woolf C., Rosenberg A. The cough suppressant effect ofheroin and codeine: a controlled clinical study. Can. Med.Assoc. J. 1962; 87: 810–814.20. Sevelius H., Colmore J.P. Objective assessment of anti-tussive agents in patients with chronic cough. J. NewDrugs 1966; 6: 216–233.21. Irwin R.S. Assessing cough severity and efficacy of therapyin clinical research: ACCP evidence-based clinical practiceguidelines. Chest 2006; 129: 232–237.22. Krajnik M., Damps-Konstanska I., Górska L. i wsp. Correla-tion between the objective cough evaluation by cough--analyser and subjective patients’ assessment. Adv. Paliat.Med., w druku.23. Siemińska A., Kubiak A., Bobowicz M. i wsp. Współwy-stępowanie raka płuca i przewlekłej obturacyjnej choro-by płuc. Pol. Med. Paliat. 2006; 5: 54–58.Tabela 2. Wybrane wyniki badań nad lekami przeciwkaszlowymiPozycja Badanie Liczba Lek Dawka Skuteczność Uwagipiśmiennictwa kliniczne chorych dobowa26 DBPC 27 Morfina SR 10 mg 40% Zwiększenie dawkido 20 mg nie poprawiłoznacząco wyników27 II faza 25 Kodeina 10 mg 70%28 DBPC 20 Kromoglikan sodu Inhalacje 100%29 III faza 140 Levodropizine 75 mg 67% Różnice nie byłyParakodin 10 mg 76% istotne30 Badanie 3 Benzonatat Ustąpienie objawów Chorzy, którzy nieobserwacyjne u wszystkich  zareagowali na leczenieopiodamiDBPC (double blind placebo controlled) — próba podwójnie ślepa, kontrolowana placebowww.mpp.viamedica.pl 5Ewa Jassem, Iwona Damps-Konstańska, Przewlekły kaszel — przyczyny, leczenie24. Kvale P.A. Chronic cough due to lung tumors. ACCP eviden-ce-based clinical practice guidelines. Chest (Supl. 1) 2006;147S–153S.25. Morice A.H. Chronic cough: diagnosis, treatment andpsychological consequences. Breathe 2006; 3: 165––174.26. Morice A.H., Menon M.S., Mulrennan S.A. i wsp. Opiatetherapy in chronic cough. AJRCCM 2007; 175: 312––315.27. Homsi J., Alsh D., Nelson K.A. i wsp. A phase II study ofhydrocodone for cough in advanced cancer. Am. J. Hosp.Palliat. Care 2002; 19: 49–56.28. Moroni M., Porta C., Gualtieri G. i wsp. Inhaled sodiumcromoglycate to treat cough in advanced lung cancerpatients. Br. J. Cancer 1996; 74: 309–311.29. Luporini C., Barni S., Marchi E. i wsp. Efficacy and safetyof levodropropizine and dihydrocodeine on nonproduc-tive cough in primary and metastatic lung cancer. ERJ1998; 12: 97–101.30. Doona M. Benzonatate for opioid-resistant cough in ad-vanced cancer. Palliat. Med. 1998; 12: 55–58.31. Aylward M., Maddock J., Davies D.E. i wsp. Dextrometor-phan and codeine: comparison of plasma kinetics andantitussive effect. ERJ 1984; 65: 283–291.32. Smith J., Owen E., Earis J, Woodcock A. Effect of codeineon objective measurement of cough In chronic obstructi-ve pulmonary disease. JACI 2006; 117: 831–835.33. www.goldcopd.org. Światowa strategia rozpoznawania,leczenia I prewencji przewlekłej onturacyjnej choroby płuc.Aktualizacja 2006.34. Dicpinigaitis P.V. Potential future therapies for manage-ment of cough. Chest 2006; 129: 248–286.35. Boulet L.-P. Future directions in the clinical managementof cough. Chest 2006; 129: 287–292.

Przewlekły kaszel - przyczyny, leczenie

https://journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/download/28634/23403

Przewlekły kaszel - przyczyny, leczenie

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals