Wilcock, Andrew

Polish

Via Medica Journals

www.mpp.viamedica.pl 67Określanie standardów dotyczącychzastosowania opioidóww ostatnich dniach życiaDo WydawcyPowszechna praktyka kliniczna sugeruje, że od-powiednie zastosowanie opioidów w łagodzeniubólu czy duszności u kresu życia jest strategią obar-czoną niskim ryzykiem i rzadko staje się przyczynądepresji oddechowej [1, 2]. Jednak stosowanie opio-idów ciągle postrzega się jako bardzo ryzykownei często, żeby „obronić się” przed ich podawaniem,odwołujemy się do ich dwukierunkowego działania,zgodnie z którym mogą prowadzić do niezamierzo-nego, niemniej przewidywalnego przyspieszeniaśmierci [3–5]. Ze względu na znaczne publicznei medyczno-prawne zainteresowanie lekarze mogąznaleźć się w sytuacji, w której będą zmuszeni wy-kazać, że stosowanie przez nich opioidów u schyłkużycia chorego nie jest nadmierne. W celu określeniastandardów naszej praktyki i ułatwienia dokonaniaaudytu, który może zainteresować naszych kolegów,przeprowadziliśmy badanie.Retrospektywnie przebadano 100 kolejnych pa-cjentów z nowotworami, którzy zmarli na 20-łóżko-wym oddziale opieki paliatywnej. Wyłoniono cho-rych otrzymujących w ciągu 24 godzin od przyjęciai w czasie ostatnich 24 godzin przed śmiercią regu-larnie w zależności od potrzeb silne opioidy orazokreślono wielkość każdej zmiany dawki wyrażonejw miligramach, a także jako krotność dawki wyjścio-wej, zaokrąglonej z dokładnością do 0,25. W ten spo-sób na przykład 2-krotna zmiana odpowiada po-dwojeniu dawki lub zwiększeniu o 100%. Wszystkiedawki wyrażono w postaci dawki równoważnej daw-ce doustnej morfiny, w miligramach, posługując siępowszechnie stosowanymi współczynnikami siłydziałania [6].W ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia76 pacjentów otrzymywało regularnie silne opioidy,8 — tylko dawki ratujące, a 16 nie podawano sil-nych opioidów. W czasie 24 godzin poprzedzają-cych zgon 85 chorych otrzymywało regularnie silneopioidy, 3 — tylko dawki ratujące, a 12 ich nie otrzy-mywało. Siedemdziesięciu dwóch pacjentów regu-larnie przyjmowało przez cały okres pobytu silniedziałające opioidy (tab. 1). U 46 z nich (64%) dawkęzwiększono, zmniejszono u 22 (31%) i nie zmienio-no u 4 pacjentów (5%). Mediana (zakres) zmianydawki w miligramach oraz krotność zmiany dawkiwynosiły odpowiednio: 18 mg (–1215–1290) i 1,5(0,25–7,75) (tab. 1). Tylko 5 pacjentów (7%) wymaga-ło większego niż 3-krotne zwiększenia dawki (ryc. 1).W większości badań dotyczących zastosowaniaopioidów u schyłku życia analizowano związek mię-dzy przeżyciem a dawką opioidów, zwykle w okresieostatniego tygodnia życia lub w krótszym czasie.Stwierdzono słabą zależność lub nie odnotowanożadnej korelacji między dawką opioidów a przeży-ciem [7–9]; nie udokumentowano też związku mię-dzy zmianą dawki opioidów a przeżyciem [7–10].My byliśmy bardziej zainteresowani zbadaniem,jak zmienia się dawka opioidów w dłuższym cza-sie, i wyznaczeniem standardów naszej praktykidla celów przyszłego audytu. Wyraźnie określonapopulacja oraz punkty wyjściowe i końcowe po-zwolą na przeprowadzenie w przyszłości warto-ściowych porównań — możliwe, że również z in-nymi ośrodkami.ListPrzedrukowano za zgodą z: Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: 1–3Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008, 2, 2, 67–69Copyright © 2007 U.S. Cancer Pain Relief CommitteeTłumaczenie: lek. Justyna GołębiewskaWydanie polskie © 2008 Via MedicaMedycyna Paliatywna w Praktyce 2008, tom 2, nr 2www.mpp.viamedica.pl68Stwierdziliśmy, że większość pacjentów umiera-jących z powodu nowotworu wymaga przyjmowa-nia silnie działających opioidów, których dawki sąbardzo zróżnicowane. Średnia dawka 120 mgw ostatnich 24 godzinach jest zgodna z wcześniej-szymi doniesieniami ze specjalistycznych oddziałówopieki paliatywnej (np. 53–135 mg) [8, 10]. Zwięk-szenie dawki było konieczne u około 2/3 pacjentów.Określanie, jaki stopień zwiększenia dawki jest nie-odpowiedni i wymaga wnikliwej kontroli, jest arbi-tralne. We wcześniejszym badaniu przeprowadzo-nym w specjalistycznym ośrodku opieki paliatywnejokreślono znaczące zwiększenie dawki w ciągu ostat-niego tygodnia życia jako większe niż 3-krotne, coodpowiadało zmianie większej niż 60 mg w dobo-wej dawce doustnej morfiny [10]. Powyższa defini-cja wydaje się właściwa do dalszego stosowania,mimo że ocenialiśmy zmianę dawki w ciągu całegopobytu, ponieważ u większości pacjentów wzrostbył 3-krotny lub mniejszy. Jedynie u 5 pacjentów(7%) dawka była bardziej zwiększona, ze wzrostem4,25- (2 pacjentów), 6-, 6,75- i 7,75-krotnym. Jed-nak u pacjentów specjalistycznych oddziałów opiekipaliatywnej często występują problemy z kontroląobjawów stanowiące duże wyzwanie i chorzy do-datkowo mogą również już otrzymywać opioidy odpewnego czasu [2]. Dlatego w warunkach szpitalalub w przypadku pacjentów bez nowotworów bar-dziej odpowiednie może być zastosowanie innej de-finicji, która odpowiada mniejszemu zwiększeniudawki. I tak, w niedawnym lokalnym audycie obej-mującym 160 zgonów szpitalnych z wszystkich przy-czyn wykazano, że tylko 52 pacjentów otrzymywałoopioidy (19 z nowotworem), a mediana (zakres) za-potrzebowania na te leki w ciągu ostatnich 24 go-dzin życia wynosiła tylko 30 mg (7,5–90) w przeli-czeniu na doustną dawkę morfiny.Podsumowując, badanie zapewniło punkt od-niesienia do monitorowania zastosowania opio-idów u schyłku życia. Opieka medyczna nadwszystkimi osobami wymagającymi ponad 3-krot-nego zwiększenia dawki, co odpowiada zmianiew dobowej dawce doustnej morfiny większej niż60 mg, zostanie poddana ocenie, żeby upewnićsię na potrzeby przyszłych audytów, czy spełnianasze określone standardy — wyraźnie udoku-mentowane wskazania do zastosowania opioidówTabela 1. Zastosowanie opioidów w ostatnichdniach życiachLiczba pacjentów 72Płeć; średni wiek [lata (SD)] 40 mężczyzn; 70 (13)Długość pobytu (dni)Średnia (SD) 14 (16)Mediana (zakres) 9 (1–140)Dawki stosowane w ciągu 24 godzin po przyjęciu [mg]*Średnia (SD) 250 (415)Mediana (zakres) 80 (15–2100)Dawki stosowane w ciągu 24 godzin przed śmiercią [mg]*Średnia (SD) 290 (426)Mediana (zakres) 120 (17–1950)Zmiany w dawkowaniu w trakcie pobytu [mg]*Średnia (SD) 40 (286)Mediana (zakres) 18 (–1215–1290)Zmiany w dawkowaniu w trakcie pobytu (krotność)Średnia (SD) 1,5 (1,25)Mediana (zakres) 1,5 (0,25–7,75)SD (standard deviation) — odchylenie standardowe*Podawana dawka jako równoważna dawce doustnej morfinyRycina 1. Rozkład zmiany dawki wyrażony jako krotnośćwww.mpp.viamedica.pl 69Określanie standardów dotyczących zastosowania opioidów w ostatnich dniach życiai potwierdzenie odpowiedniego stopniowanegozwiększania dawki, poparte zapotrzebowaniemna dawki ratujące. Zestawienie danych dotyczą-cych tej grupy pacjentów na przestrzeni czasumoże również zapewnić bardziej dokładny wglądw to, dlaczego takie zmiany czasami są koniecz-ne, i pomóc w określeniu bardziej skutecznegosposobu postępowania.PodziękowaniaAutorzy pragną podziękować swoim kolegom:Vincentowi Crosby’emu, Patrickowi Costello i Bisha-rat El Khoury z Hayward House oraz Nigelowi Syke-sowi, Andrew Thornsowi i Robertowi Twycrossowiza uwagi krytyczne dotyczące manuskryptu.Andrew Wilcock, DM, FRCPAlpna Chauhan, MRCPHayward House MacmillanSpecialist Palliative Cancer Care UnitNottingham University Hospitals NHS TrustNottingham, United KingdomPiśmiennictwo1. Fohr S.A. The double effect of pain medication: separa-ting myth from reality. J. Palliat. Med. 1998; 1: 315–328.2. Thorns A., Sykes N. The use of opioids and sedatives atthe end of life. Lancet Oncol. 2003; 4: 312–318.3. Wall P.D. The generation of yet another myth on the useof narcotics. Pain 1997; 73: 121–122.4. Bilsen J., Norup M., Deliens L. i wsp. Drugs used to alle-viate symptoms with life shortening as a possible sideeffect: end-of life care in six European countries. J. PainSymptom Manage. 2006; 31: 111–121.5. Seale C. National survey of end-of-life decisions made byUK medical practitioners. Palliat. Med. 2006; 20: 3–10.6. Twycross R., Wilcock A., Charlesworth S., Dickman A.Palliative care formulary. Wyd. 2. Radcliffe Medical Press.Abingdon, Oxon 2002.7. Morita T., Tsunoda J., Inoue S., Chihara S. Effects ofhigh dose opioids and sedatives on survival in termi-nally ill cancer patients. J. Pain Symptom Manage. 2001;21: 282–289.8. Good P.D., Ravenscroft P.J., Cavenagh J. Effects of opio-ids and sedatives on survival in an Australian inpatientpalliative care population. Intern. Med. J. 2005; 35:512–517.9. Portenoy R.K., Sibirceva U., Smout R. i wsp. Opioiduse and survival at the end of life: a survey of a hospi-ce population. J. Pain Symptom Manage. 2006; 32:532–540.10. Thorns A., Sykes N. Opioid use in the last week of life andimplications for end-of-life decisionmaking. Lancet 2000;356: 398–399.

Określanie standardów dotyczących zastosowania opioidów w ostatnich dniach życia

https://journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/download/28620/23389

Określanie standardów dotyczących zastosowania opioidów w ostatnich dniach życia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals