Dudek, Dariusz

Legutko, Robert Gil i Jacek

Polish

Via Medica Journals

365KOMENTARZ REDAKCYJNYFolia Cardiol.2000, tom 7, nr 4, 365366Copyright ' 2000 Via MedicaISSN 15074145www.fc.viamedica.plCzy abciximab nadal powinien byæ stosowanyw leczeniu pacjentówz ostrymi incydentami sercowymi?Komentarz do badania GUSTO IV ACSWyniki badania GUSTO IV ACS (Global Utili-zation of Strategies to Open Occluded arteries IV, Acu-te Coronary Syndromes) zosta‡y po raz pierwszy za-prezentowane podczas XXII Kongresu Europejskie-go Towarzystwa Kardiologicznego w Amsterdamie.Jak wiadomo, wywo‡a‡y one wiele dyskusji orazkontrowersji zwi„zanych ze stosowaniem blokerówp‡ytkowego receptora IIb/IIIa u pacjentów z ostry-mi incydentami sercowymi (ACS, acute coronarysyndromes).Celem badania by‡o znalezienie odpowiedzi napytanie, czy pacjenci z ostrymi incydentami wieæ-cowymi bez uniesieæ odcinka ST (niestabilna dusz-nica bolesna, zawa‡ bez za‡amka Q) odnosz„ korzy-ci z dodania abciximabu (ReoPro, Centrocor, EliLilly) do standardowego sposobu ich leczenia. W ba-daniu wziŒ‡o udzia‡ 7800 osób, które przydzielonodo 3 grup: grupa I  placebo, grupa II  24-go-dzinny wlew abciximabu, grupa III  48-godzinnywlew abciximabu.Wbrew powszechnym oczekiwaniom, koæcowewyniki badania nie wykaza‡y jakichkolwiek ró¿nicw czŒstoci zgonów i zawa‡ów serca w badanychgrupach, zatem sugeruj„ one, ¿e do‡„czenie abcixi-mabu do terapii pacjentów z ostrymi incydentamiwieæcowymi nie przynosi korzyci terapeutycznych.Jednak pozostaje to w sprzecznoci z kilkoma wiel-kimi badaniami dokumentuj„cymi ogromn„ korzyæz zastosowania tego preparatu podczas przezskór-nych zabiegów kardiologii interwencyjnej (PCI)wykonywanych u pacjentów z niestabiln„ dusznic„bolesn„. Dlatego rodzi siŒ pytanie, jak mo¿na wy-t‡umaczyæ te pozorne sprzecznoci.Przede wszystkim nale¿y pamiŒtaæ, i¿ badanieGUSTO IV ACS obejmowa‡o grupŒ pacjentów ma-‡ego ryzyka. Do badania nie w‡„czano chorych, u któ-rych planowano wykonanie angioplastyki lub opera-cji pomostowania w ci„gu 30 dni od daty losowegoprzypisywania tych osób do poszczególnych grup.Ponadto wykonane w póniejszym czasie badaniekoronarograficzne stosunkowo czŒsto wykaza‡o brakistotnych zwŒ¿eæ w naczyniach wieæcowych.Grupa kontrolna (placebo) ku zaskoczeniu wie-lu kardiologów wykaza‡a, i¿ tradycyjne leczeniekwasem acetylosalicylowym oraz heparyn„ (nie-frakcjonowan„ lub drobnocz„steczkow„) pacjentówz ostrymi incydentami sercowymi jest niezwykleskuteczne w tej grupie chorych (czŒstoæ zgonówlub zawa‡ów serca w 48. godzinie wynios‡a zaled-wie 1,5%). Dlatego te¿ dodanie mocnych lekówprzeciwp‡ytkowych (abciximab) nie zmniejszai tak ma‡ego ryzyka ciŒ¿kich powik‡aæ niedokrwien-nych (tj. zgonów lub zawa‡ów serca). Nie jest to dlakardiologów inwazyjnych wielkim zaskoczeniem,poniewa¿ przy stosowaniu takiego leczenia stosun-kowo rzadko s„ oni zmuszeni do natychmiastowe-go kwalifikowania do PTCR pacjentów z niestabiln„dusznic„ bolesn„.Nasz„ uwagŒ zwróci‡ jednak fakt, i¿ projektbadania nie zachŒca‡ do planowego wykonywania za-biegów interwencyjnych, które po okresie wstŒp-nej stabilizacji farmakologicznej zmniejszaj„ czŒ-stoæ zgonów lub zawa‡ów serca w obserwacji od-leg‡ej (badanie FRISC II, Fragmin during Instabilityin Coronary artery disease). Nic wiŒc dziwnego, ¿ew badaniu GUSTO IV ACS stwierdzono wzrost czŒ-stoci zgonów i zawa‡ów serca w trakcie leczeniawy‡„cznie farmakologicznego z oko‡o 2% w 48. go-dzinie obserwacji (rednia dla 3 grup) do 4% w 7.dniu i 89% w 30. dniu od daty rozpoczŒcia bada-nia. W ten sposób udowodniono, i¿ abciximab niewp‡ywa na poprawŒ wyników leczenia chorychz ostrymi incydentami bez uniesieæ odcinka ST,a wiŒc nie zabezpiecza ich przed rozwojem zawa‡userca w czasie miesi„ca w wiŒkszym stopniu ni¿tradycyjna farmakoterapia, wiŒc jedynym postŒpo-366Folia Cardiol. 2000, tom 7, nr 4www.fc.viamedica.plwaniem w celu zmniejszenia czŒstoci zgonów lubzawa‡ów serca w obserwacji odleg‡ej jest prawdo-podobnie wdro¿enie we wczesnym etapie leczeniametod kardiologii interwencyjnej.Oczywicie nale¿y z ca‡„ stanowczoci„ podkre-liæ, ¿e wyniki badania GUSTO IV ACS znacznie siŒró¿ni„ od wyników badaæ wykorzystuj„cych metodykardiologii interwencyjnej. Dlatego bior„c pod uwa-gŒ nieinwazyjny charakter badania GUSTO IV ACS,nale¿y pamiŒtaæ, i¿ podstawowe zasady kardiologiizabiegowej nie zosta‡y zmienione. Blokery GP IIb//IIIa, w tym przede wszystkim abciximab, s„ niezwy-kle skuteczne w redukcji powik‡aæ niedokrwiennychpodczas zabiegów angioplastyki wieæcowej, szczegól-nie u pacjentów z ostrymi incydentami wieæcowy-mi. Dodatkowo abciximab podany oko‡ozabiegowozmniejsza miertelnoæ w obserwacji odleg‡ej. Zatemzalecenia praktyczne do stosowania blokerów IIb/IIIaw kardiologii interwencyjnej z pewnoci„ pozostaj„niezmienione.Na zakoæczenie nale¿y przypomnieæ o bada-niach orodka krakowskiego (D. Dudek i wsp.), za-prezentowanych podczas Kongresu ACC 2000,wiadcz„cych o tym, i¿ wstŒpne podawanie kwasuacetylosalicylowego, tiklopidyny oraz enoksapary-ny pacjentom niskiego ryzyka poddawanych PCIjest prawdopodobnie tak samo skuteczne, jak po-danie abciximabu. Ten lek powinien byæ niejako za-rezerwowany do elektywnego stosowania u chorychwysokiego ryzyka poddawanych angioplastycew trybie pilnym (zawa‡ serca, niestabilna dusznicaoporna na leczenie farmakologiczne, cukrzyca) lubz rozwijaj„cymi siŒ powik‡aniami nawet podczasplanowych zabiegów angioplastycznych.Natomiast dziŒki badaniu GUSTO IV ACSwiemy, ¿e pacjenci niskiego ryzyka z ostrymi in-cydentami wieæcowymi mog„ byæ skutecznie le-czeni kwasem acetylosalicylowym i heparyn„,a potencjalne powszechne stosowanie blokerówIIb/IIIa w szpitalach prowadz„cych jedynie lecze-nie zachowawcze nie jest niezbŒdne. Pozosta-wienie jednak tych pacjentów bez interwencji po-woduje, ¿e w okresie obserwacji bŒdzie mo¿nazarejestrowaæ narastaj„ce zgony lub zawa‡y ser-ca (z oko‡o 2% w 48. godzinie do 89% w 30. dniubadania). Nale¿y pamiŒtaæ, i¿ tylko przed‡u¿onepodawanie dalteparyny (Fragmina) mo¿e zabez-pieczaæ czasowo pacjentów z rozpoznan„ niesta-biln„ dusznic„ bolesn„ przed zawa‡em serca po wy-pisie ze szpitala (badanie FRISC II). Jednak ten efektochronny nie przekracza oko‡o jednego miesi„ca,dlatego dla poprawy odleg‡ych wyników leczeniapacjent musi byæ poddany zabiegom kardiologii in-terwencyjnej. Ponadto z badania GUSTO IV ACSoraz badaæ wykonywanych pod auspicjami SekcjiKardiologii Inwazyjnej PTK wynika, ¿e w raziekoniecznoci natychmiastowego wykonania angio-plastyki wieæcowej wysokiego ryzyka w trybie pil-nym mo¿na bezpieczne ‡„czyæ drobnocz„steczkow„heparynŒ z blokerami IIb/IIIa.Dariusz Dudek1, Robert Gil2, Jacek Legutko11Pracownia Hemodynamiki,II Klinika Kardiologii Collegium MedicumUniwersytetu Jagielloæskiego w Krakowie2Samodzielna Pracownia Hemodynamikii Elektrofizjologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Czy abciximab nadal powinien być stosowany w leczeniu pacjentów z ostrymi incydentami sercowymi? Komentarz do badania GUSTO IV ACS

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24772/19836

Czy abciximab nadal powinien być stosowany w leczeniu pacjentów z ostrymi incydentami sercowymi? Komentarz do badania GUSTO IV ACS

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals