W niniejszej pracy przedstawiono przypadek leczenia pooperacyjnej nieszczelności zespolenia przełykowo-żołądkowego z wykorzystaniem powlekanego stentu. Omówiono wady i zalety postępowania

Ludyga, Tomasz

Nowakowski, Przemysław

Ziaja, Damian

Polish

Via Medica Journals

243Prace kazuistyczneChirurgia Polska 2003, 5, 4, 243–246ISSN 1507–5524Copyright © 2003 by Via MedicaZastosowanie stentu przełykowego do leczenia pooperacyjnejprzetoki zespolenia przełykowo-żołądkowego — opis przypadkuOesophagal stent placement in the treatment of postoperative oesopaho-gastroanastomosis dehiscence — a case studyPrzemysław Nowakowski, Tomasz Ludyga, Damian ZiajaKatedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice (Department of General and Vascular Surgery MedicalUniversity of Silesia, Katowice, Poland)StreszczenieW niniejszej pracy przedstawiono przypadek leczenia pooperacyjnej nieszczelności zespolenia przełykowo--żołądkowego z wykorzystaniem powlekanego stentu. Omówiono wady i zalety postępowania.Słowa kluczowe: chirurgia przewodu pokarmowego, nieszczelność zespolenia, implantacja stentuAbstractThe authors present a case of oesopahogastroanastomosis treatment by means of a covered stent im-plantation. The report describes advantages and disadvantages of this method of treatment.Key words: gastrointestinal surgery, anastomosis dehiscence, stent implantationWstępZabieg resekcyjny jest uznanym sposobem leczeniachoroby nowotworowej przełyku i żołądka. Operacje te,mimo początkowego sukcesu z chirurgicznego i onkolo-gicznego punktu widzenia, niestety mogą się okazać nie-jednokrotnie nieudane. Jedną z przyczyn może być po-operacyjna nieszczelność zespolenia przełykowo-żołądko-wego lub przełykowo-jelitowego, pojawiająca się w 4–27%przypadków [1–5]. Sytuacja taka powoduje pogorszeniestanu chorego, prowadzi do zapalenia śródpiersia, które,jeśli nie jest leczone, często kończy się śmiercią (podawa-na śmiertelność sięga 65%) [2–7]. Wykorzystywanie no-wych technik chirurgicznych w leczeniu operacyjnym (np.zespoleń mechanicznych — staplerowych) powodujew tym przypadku obniżenie ryzyka wystąpienia nieszczel-ności zespolenia, lecz go nie eliminuje.Opis przypadkuChorego A.K., lat 34, przyjęto do Kliniki w kwietniu2002 roku z powodu stwierdzonego 3 tygodnie wcześniej,IntroductionMalignant tumors of eosophagus and cardia areamong the most severe visceral tumors, usually owing totheir advanced stage at the time of diagnosis. Standardthoracoabdominal oesophagogastrectomy is the treat-ment of choice in the majority of cases. Despite the pos-sible improvements in pre-operative evaluation, anestheticand operative techniques as well as postoperative care,an oesophageal resection and reconstruction is connectedwith a high risk of serious complications [1–5]. Dehiscenceof the anastomosis is the most significant contributoryfactor in morbidity and mortality rates. It results in media-stinitis and sepsis and is fatal in 65% of the patients whosuffer from it. Due to the introduction of anastomotic sta-pling devices, the incidence of anastomotic leakage hasdecreased but has not been eliminated [2–7].Case reportPatient A.K., 34, was admitted to hospital in April,2002. The main cause of his hospitalization was a distalPrzemysław Nowakowski et al.Oesophagal stent in treatment of anastomosis dehiscence Polish Surgery 2003, 5, 4244potwierdzonego histopatologicznie, raka przełyku. Po za-kwalifikowaniu do leczenia operacyjnego chorego ope-rowano planowo 22.04.2002 roku. Śródoperacyjnie niestwierdzono przerzutów odległych; wykonano resekcjędwuetapową przełyku z zespoleniem przełykowo-żołąd-kowym w śródpiersiu z zespoleniem mechanicznym.W przebiegu pooperacyjnym od 5 doby pojawiły siękliniczne cechy przetoki okolicy zespolenia: gorączka(do 39oC), płyn w prawej opłucnej oraz duszności. Obec-ność przetoki potwierdzono w kontrastowym badaniuRTG. Początkowo chorego leczono zachowawczo, wy-konano również drenaż prawej opłucnej. Z powodu bra-ku cech zamknięcia przetoki, chorego zakwalifikowanodo alternatywnego w stosunku do reoperacji postępo-wania — implantacji powlekanego stentu przełykowegow miejscu nieszczelności.Do implantacji przygotowano chorego w sposób ty-powy; zabieg przeprowadzono w sali radiologii przywspółpracy zespołu anestezjologicznego. Wyboru rodza-ju stentu dokonano, kierując się wcześniejszymi doświad-czeniami dotyczącymi implantacji stentów przełykowych.Do wszczepienia wybrano powlekaną protezę ULTRA-FLEX. Stent implantowano pod kontrolą radiologiczną,zamykając częścią powlekaną nieszczelny fragment zespo-lenia — około 1/5 obwodu. Dzięki kontroli przeprowadzo-nej bezpośrednio po implantacji potwierdzono całkowi-te zamknięcie przetoki (ryc. 1). W kolejnych kontrolachwykonanych w 3. i 7. dobie po implantacji wykazano rów-nież brak przecieku (ryc. 2). Stan chorego bardzo szybkosię poprawił, drenaż z prawej opłucnej zmniejszył sięz około 1500 ml do 100 ml, ustąpiła gorączka. Pacjentaoesophagus malignant tumor which was confirmed bya pathological examination. The patient was operatedelectively on 22nd of April 2002. During the operation, nometastases were found and an oesophagal resection andoesophago-gastroanastomosis were performed. On thefifth postoperative day, the body temperature increasedto 39°C and dyspnea occurred. A subsequent evalua-tion of the patient revealed fluid in the right pleura. Thecontrast X-ray examination confirmed the presence ofan oesophagal fistula on the level of anastomosis. Thepatient was treated conservatively which was followedby the drainage of the right pleura. Despite the treat-ment the fistula, closure was not obtained. Then, thedecision of stent employment on the esophagus wascarried out.The patient was prepared for an oesophagal stentimplantation in the same manner as the endoscopicalexamination. The procedure was carried out in a radio-logical unit with the assistance of an anesthesiologist.An ULTRAFLEX covered stent was implanted under ra-dioscopic guidance. The covered part of the stent wasplaced on the level of the leakage. Dehiscence embraced1/5 of the anastomosis circumference. After the implan-tation, a radiological check-up confirmed the closure ofthe fistula (Fig. 1). Further check-ups on the third andseventh day after the procedure showed no leakage(Fig. 2). In the follow up the patient’s health conditionimproved, the drainage in the right pleura decreasedfrom 1500 to 100 ml daily and the fever diminished.Finally, the patient was discharged from hospital on the20th postoperative day. During one of the ambulatoryRycina 2. Kontrola radiologiczna bezpośrednio po implantacjistentu — widoczny prawidłowy pasaż kontrastu dożołądkaFigure 2. X Ray contrast control immediately after stent im-plantation (proper contrast flow into the stomach)Rycina 1. Leczenie endoskopowe nieszczelności zespolenia— widoczne wynaczynienie kontrastu do śródpiersiai częściowo rozprężony stent w okolicy zespoleniaFigure 1. Endoscopic anasomosis dehiscence treatment — con-trast in mediastinum, partialy distended stent in ana-somosis regionPrzemysław Nowakowski i wsp.Chirurgia Polska 2003, 5, 4 Stent przełykowy w leczeniu nieszczelności zespolenia245wypisano do domu w 20 dobie po pierwotnej operacji.W trakcie obserwacji odległej stwierdzono przemieszcze-nie się stentu do żołądka, jednak bez jakichkolwiek kon-sekwencji dla pasażu treści pokarmowej.DyskusjaW przypadku powstania pooperacyjnej przetoki ze-spolenia przełykowo-jelitowego lub przełykowo-żołądko-wego lekarz staje przed dużym problemem terapeutycz-nym. Za typowy okres powstania objawów przetoki uzna-je się okres 5.–9. doby po operacji [6, 7, 9]. Pogarszającysię zwykle stan pacjenta zmusza do działania. Dotych-czas w przypadku niepowodzenia leczenia zachowaw-czego jedyną drogą postępowania było leczenie opera-cyjne [3, 7], obarczone jednak dużą liczbą powikłań, ko-niecznością wytworzenia przetoki ślinowej, przetokiodżywczej żołądka lub jelita i w związku z tym planowa-nia u chorego kolejnych operacji odtwórczych. Wydajesię więc, że w tej perspektywie każde postępowanie nie-operacyjne, umożliwiające uzyskanie wyleczenia, należyuznać za dopuszczalne.Ponieważ autorzy niniejszego artykułu znaleźli zaled-wie jedną pozycję piśmiennictwa dotyczącą opisywanejsytuacji klinicznej, trudno jest przeprowadzić dyskusję napodstawie wyników innych badaczy. Chociaż już od kil-ku lat w literaturze są opisywane różne zastosowania sten-tów przełykowych — do leczenia nieoperacyjnych guzówprzełyku i wpustu, do leczenia przetoki przełykowo-oskrzelowej (metody te są również stosowane w Kliniceautorów) — to jednak brakuje większej liczby doniesieńna temat zastosowania stentu w podobnym do opisy-wanego przypadku. Cytowana praca badaczy angielskich[6] z oddziału radiologii dotyczy 14 przypadków przecie-ku zespolenia przełykowo-jelitowego lub przełykowo-żołądkowego. U wszystkich chorych decyzję o leczeniuimplantacją stentu podjęto po nieskuteczych próbachleczenia zachowawczego. Wyleczenie uzyskano w 13 przy-padkach, jeden chory zmarł w odległej dobie po zabieguw konsekwencji niepowodzenia zamknięcia przetoki.W piśmiennictwie światowym opisano metodę endosko-powego leczenia przetoki zespolenia za pomocą endo-skopowego poszerzania zespolenia rozszerzadłamiSavaryego-Gillarda, trudno jednak odnieść opisany przy-padek do tej dość niezwykłej metody [9].Obecnie na świecie stosuje się głównie dwa rodzajestentów przełykowych, czyli nitinolowe typu ULTRAFLEXi Gianturco-Rosch typu Z. Zdaniem autorów niniejszegoartykułu, stenty pierwszego rodzaju są prawdopodobnielepsze w leczeniu nieszczelności zespolenia; równieżautorzy angielscy wybrali stenty nitinolowe.Do powikłań związanych z implantacją stentu należą,oprócz nieskuteczności samego postępowania, krwawie-nie z przewodu pokarmowego, utrudnienie pasażu tre-ści pokarmowej, zwężenie w miejscu implantacji stentu[1]. W opisywanym przypadku nie obserwowano takichpowikłań, doszło natomiast do przemieszczenia stentudo żołądka, co jednak w 10-miesięcznej obserwacji niemiało wpływu na pasaż.visits, migration of the stent to the stomach was reco-gnized. However, no disturbances of the oesophagal pas-sage were observed.DiscussionDehiscence of oesophagojejunoanastomosis oeso-phago-gastroanastomosis after an oesophagal resectionis a serious clinical and therapeutic problem. Usually, clini-cal signs occur on the 5–8th postoperative day [6, 7, 9].If conservative treatment is not effective, surgery is man-datory. Operations are connected with high complica-tion rates and a necessity of performing a salivian fistulaand a microjejunostomy [3, 7]. Therefore, searching fora less invasive treatment is essential.In the literature, we found only one report describingthe results of oesophagal stenting in the treatment ofoesohagojejunoanstomosis and oesophagogastroanasto-mosis leakage. It comes from a radiological unit in GreatBritain, where in 14 cases stents were implanted afterunsuccessful conservative treatments of the anastomoticdehiscence [6]. The authors managed to close the fistulasin 13 patients (92,8%). In one case, the stent implantationwas not successful and the patient died. Due to the lackof the similar reports it is difficult to discuss other authors.For many years the oesophageal stents have been usedin the treatment of  oesophageus or cardia tumors dis-qualified from surgical resection, or in the treatment ofa fistula between the oesophageus and respiratory tract(these methods also used at the authors’ Department)— however, there are very few data concerning the abovementioned indication (anastomosis dehiscence). In the lit-erature, the endoscopic method of anastomosis dehis-cence treatment by means of Savary-Gillard dilatators isdescribed, but it is difficult to compare the described casewith this unusual procedure [9].Until now, there have been two kinds of oesophagalstents which have been used; i.e. ULTRAFLEX and Gian-turco-Rosch Z. In our opinion, the first type of stent ismore suitable in fistula treatment. This opinion is alsoshared by the English authors.The main complications of oesohagal stent implan-tation [1], apart from the lack of efficacy in fistula clo-sure, are stenosis on the level of the stent placement,which can cause difficulties in passage and gastrointes-tinal hemorrhage. In our patient, the stent migrated tothe stomach, but after 10 months (follow up) it did notlead to any obstruction.ConclusionsThe stent placement in the treatment of oesophagalanastomosis dehiscence seems to be a promisingmethod, which definitely should be more widely used inclinical practice. The disadvantages of the method areas follows: the high cost of equipment and the shortageof well-qualified staff.Przemysław Nowakowski et al.Oesophagal stent in treatment of anastomosis dehiscence Polish Surgery 2003, 5, 4246WnioskiZastosowanie stentu do leczenia nieszczelności ze-spolenia wydaje się być obiecującą metodą, w pełni za-sługującą na propagowanie oraz zmniejszającą śmier-telność. Jednak powszechne jej stosowanie może stano-wić problem ze względu na cenę sprzętu i koniecznośćodpowiedniego przeszkolenia personelu.Piśmiennictwo (References)1. Dewar L., Gelfand G., Finley R.J. i wsp. Factors affecting cervi-cal anastomotic leak and stricture formation following esopha-gogastrectomy and gastric tube interposition. Am. J. Surg. 1992;163 (5): 484–489.2. Paterson I.M., Wong J. Anastomotic leakage: an avoidable com-plication of Lewis-Tanner oesophagectomy. Br. J. Surg. 1989;76 (2): 127–129.3. Hermreck A.S., Crawford D.G. The esophageal anastomotic leak.Am. J. Surg. 1976; 132 (6): 794–798.4. Lang H., Piso P., Stukenborg C. i wsp. Management and resultsof proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrec-tomies for gastric carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol. 2000; 26 (2):168–171.5. Patil P.K., Patel S.G., Mistry R.C. i wsp. Cancer of the esopha-gus: esophagogastric anastomotic leak-a retrospective studyof predisposing factors. J. Surg. Oncol. 1992; 49 (3): 163–167.6. Roy-Choudhury S.H., Nicholson A.A., Wedgwood K.R. i wsp.Symptomatic malignant gastroesophegeal anastomosis leak:managment with covered metallic esophageal stents. Am. J. Roent-genol. 2001; 176 (1): 161–165.7. Jarrel B., Cabasi R. Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1997.8. Lee Y., Fujita H., Yamana H. i wsp. Factors affecting leakagefollowing esophageal anastomosis. Surg. Today 1994; 24 (1):24–29.9. Bhasin D.K., Sharma B.C., Gupta N.M. i wsp. Endoscopic dila-tion for treatment of anastomotic leaks following transhiatale-sophagectomy. Endoscopy 2000; 32 (6): 469–471.Adres do korespondencji (Address for correspondence):Dr med. Przemysław NowakowskiKatedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śląskiej AMul. Ziołowa 45/4740–635 KatowicePraca wpłynęła do Redakcji: 20.10.2003 r.

Zastosowanie stentu przełykowego do leczenia pooperacyjnej przetoki zespolenia przełykowo-żołądkowego - opis przypadku

https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/download/28993/23762

Zastosowanie stentu przełykowego do leczenia pooperacyjnej przetoki zespolenia przełykowo-żołądkowego - opis przypadku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals