Przetoka pęcherzykowo-skórna jest rzadkim powikłaniem przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka
żółciowego. W artykule zaprezentowano przypadek 73-letniego pacjenta z przetoką pęcherzykowo-skórną
z ropniem okolicy łuku żebrowego prawego. Ropień zawierał złogi żółciowe. Autorzy przedstawiają przeprowadzoną
diagnostykę oraz sposób leczenia chirurgicznego.Cholecystocutaneous fistula is a rare complication of chronic calculus cholecystitis. The article presents
a 73-year old patient with cholecystocutaneous fistula and abscess in the right costal arch. The abscess
contained gallstones. We present a diagnostic and performed surgical treatment

Bolkowski, Tomasz

Kazibudzki, Marek

Orawczyk, Tomasz

Żmudzki, Jakub

Polish

Cholecystocutaneous fistula is a rare complication of chronic calculus cholecystitis. The article presents
a 73-year old patient with cholecystocutaneous fistula and abscess in the right costal arch. The abscess
contained gallstones. We present a diagnostic and performed surgical treatment.Przetoka pęcherzykowo-skórna jest rzadkim powikłaniem przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka
żółciowego. W artykule zaprezentowano przypadek 73-letniego pacjenta z przetoką pęcherzykowo-skórną
z ropniem okolicy łuku żebrowego prawego. Ropień zawierał złogi żółciowe. Autorzy przedstawiają przeprowadzoną
diagnostykę oraz sposób leczenia chirurgicznego

Via Medica Journals

75Praca kazuistycznaChirurgia Polska 2009, 11, 2, 75–78ISSN 1507–5524Copyright © 2009 by Via MedicaPrzetoka pęcherzykowo-skórna w przebiegu nieleczonegoprzewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego— opis przypadkuCholecystocutaneous fistula in the course of untreated chronic calculus cholecystitis — a case reportJakub Żmudzki, Tomasz Orawczyk, Tomasz Bolkowski, Marek KazibudzkiKatedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Department of General,Vascular Surgery and Angiology, Medical University of Silesia in Katowice, Poland)StreszczeniePrzetoka pęcherzykowo-skórna jest rzadkim powikłaniem przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzykażółciowego. W artykule zaprezentowano przypadek 73-letniego pacjenta z przetoką pęcherzykowo-skórnąz ropniem okolicy łuku żebrowego prawego. Ropień zawierał złogi żółciowe. Autorzy przedstawiają prze-prowadzoną diagnostykę oraz sposób leczenia chirurgicznego.Słowa kluczowe: przetoka pęcherzykowo-skórna, złogi żółciowe, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego,kamica pęcherzyka żółciowegoChirurgia Polska 2009, 11, 75–78AbstractCholecystocutaneous fistula is a rare complication of chronic calculus cholecystitis. The article presentsa 73-year old patient with cholecystocutaneous fistula and abscess in the right costal arch. The abscesscontained gallstones. We present a diagnostic and performed surgical treatment.Key words: cholecystocutaneous fistula, gallstones, chronic calculus cholecystitis, cholecystolithiaasisPolish Surgery 2009, 11, 75–78WstępPrzetoka pęcherzykowo-skórna jest niezwykle rzad-kim powikłaniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żół-ciowego. Po raz pierwszy schorzenie zostało opisanew 1670 roku przez Thilesusa, a w ciągu ostatniego pół-wiecza w piśmiennictwie światowym opisano około 20 przy-padków [za: 1]. Dynamiczny rozwój oraz duża dostęp-ność nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia scho-rzeń dróg żółciowych powodują ich wczesne wykrywa-nie i leczenie w początkowym stadium.BackgroundCholecystocutaneous fistula is a rare complicationof calculus cholecystitis. The disease was first de-scribed by Thilesus in 1670 and over the last half cen-tury approximately 20 cases have been described inthe worldwide literature [in 1]. Dynamic medical de-velopments and wide access to modern diagnosticsand treatment options of biliary tract diseases havecontributed to its early detection and treatment in theinitial stages.Jakub Żmudzki et al.Cholecystocutaneous fistula — a case report Polish Surgery 2009, 11, 276W niniejszej pracy zaprezentowano opis przypadku73-letniego pacjenta leczonego w Klinice Chirurgii Ogól-nej, Naczyniowej i Angiologii Śląskiego UniwersytetuMedycznego w Katowicach z powodu przetoki pęcherzy-kowo-skórnej. Pacjent był leczony dwuetapowo. Wyko-nano nacięcie ropnia okolicy łuku żebrowego prawego,a następnie cholecystektomię z rewizją dróg żółciowychoraz wycięto przetokę.Opis przypadkuPacjent w wieku 73 lat, obciążony chorobą niedo-krwienną serca, z przebytym zawałem serca, nadciśnie-niem tętniczym, cukrzycą insulinozależną, otyły. Hospita-lizowany w Klinice Elektrokardiologii SUM, gdzie zostałzakwalifikowany do wszczepienia stymulatora serca z po-wodu zmiennego bloku przedsionkowo-komorowego I/IIstopnia. W wywiadzie około 4 miesiące przed przyjęciempacjent przebył atak kolki żółciowej. Około 5 tygodni potym ataku pojawiło się zaczerwienienie i bolesnośćw okolicy prawego łuku żebrowego. Zastosowano u pa-cjenta antybiotykoterapię doustną i miejscowe leczenieprzeciwzapalne, uzyskując poprawę stanu miejscowego.W badaniu przedmiotowym stwierdzono przetokęskórną okolicy łuku żebrowego prawego, o średnicy około5 mm ze śladowym wyciekiem treści ropnej, z okrężnymzaczerwienieniem skóry średnio około 6 cm oraz tkliwo-ścią tej okolicy. Przy badaniu bez objawów patologicz-nych ze strony jamy brzusznej. W badaniach dodatko-wych: AspAT 103 jm./l, AlAT 128 jm./l, GGTP 208 jm./l,FA 115 jm./l, bilirubina całkowita 2,2 mg%. Pozostałeparametry krwi w normie.Ropień nacięto, ewakuując z tkanki podskórnej dwakamienienie żółciowe (śr. 1 cm i 1,5 cm). Jamę ropniasączkowano, wykonano posiew treści ropnej i antybio-gram. Wyhodowano pałeczkę Escherichia Coli, zastoso-wano celowaną antybiotykoterapię — cefuroksym, gen-tamycyna. Wykonano tomografię komputerową jamybrzusznej, która ujawniła marski pęcherzyk żółciowyz przetoką pęcherzykowo-skórną (ryc. 1, 2).Pacjenta zakwalifikowano do cholecystektomii. Powszczepieniu tymczasowej elektrody do stymulacji ser-ca przyjęto chorego do Kliniki Chirurgii w celu leczeniaoperacyjnego. Wykonano laparotomię cięciem przez-prostnym prawym. W badaniu jamy brzusznej: marskipęcherzyk żółciowy z przetoką pęcherzykowo-skórną.Główna droga żółciowa była nieposzerzona. Wykonanocholecystektomię z rewizją dróg żółciowych. Bez cechkamicy przewodowej. Założono dren Kehra, wycięto prze-tokę. Wysłano pęcherzyk żółciowy do badania histopa-tologicznego (wynik: przewlekłe zapalenie pęcherzykażółciowego, bez ognisk nowotworzenia). Okołooperacyj-nie kontynuowano antybiotyk o szerokim spektrum orazzastosowano profilaktykę przeciwzakrzepową. Przebiegpooperacyjny bez powikłań. W 5. dobie po operacji pa-cjenta przekazano do Kliniki Elektrokardiologii w celu kon-tynuacji leczenia i wszczepienia stałego stymulatora ser-ca. Po 7 tygodniach od operacji wykonano cholangio-grafię przez dren Kehra. Nie ujawniono patologicznychThe article presents a 73-year old patient treated forcholecystocutaneous fistula in the Department of Gen-eral and Vascular Surgery and Angiology, Medical Uni-versity of Silesia in Katowice. The patient underwenttreatment in two stages — incision of the right costal archabscess was performed followed by cholecystectomywith revision of the biliary ducts. The fistula was excised.Case reportA 73-year old patient with a history of ischaemic heartdisease (IHD), myocardial infarction, hypertension, insu-lin-dependent diabetes and obesity was hospitalized inthe Department of Electrocardiology, Silesian MedicalUniversity. He had been qualified for cardiac pacemakerimplantation due to varying atrioventricular blockagesof the first and second degree. The patient had experi-enced an attack of biliary colic about 4 months prior toadmission. About 5 weeks later he developed rednessand soreness around the right costal arch. Oral antibi-otic therapy and topical anti-inflammatory treatment wereinstituted which brought local improvement.A physical examination revealed a cutaneous fistulain the right costal arch of 5 mm in diameter with tracesof purulent spillage attended with an area of reddenedskin of about 6 cm in diameter which was tender. Noabdominal pathology was revealed on palpation. Addi-tional tests included: AspAT 103 U/L, AlAT 128 U/L, GGTP208 U/L, FA 115 U/L, total bilirubin 2.2 mg%. Other bloodparameters were normal.The abscess was incised evacuating two biliary stonesfrom the subcutaneous tissue (1 and 1.5 cm in diameter).The abscess cavity was drained. A pus culture as well asan antibiogram were performed.Escherichia coli was cultured and target antibiotictherapy with cefuroxime and gentamicin was instituted.Computed tomography of the abdominal cavity was car-ried out which revealed a cirrhotic gallbladder witha cholecystocutaneous fistula (Fig. 1, 2).The patient was qualified for a cholecystectomy. Fol-lowing the insertion of a temporary pacing electrode, thepatient was admitted to the Department of Surgery foroperative treatment. A laparotomy by a „muscle-split-ting” right upper quadrant incision was performed. Aninvestigation of the abdominal cavity revealed a cirrhoticgallbladder with a cholecystocutaneous fistula. The mainbile duct was found to be undilated. A cholecystectomywith revision of the biliary ducts was performed and nosigns of biliary lithiasis were observed. A Kehr’s drainwas inserted and the fistula was excised. The gallblad-der was sent for histopathological analysis which showedchronic cholecystitis but no neoplastic pathology.A broad-spectrum antibiotic, as well as antithrombotictherapy was continued perioperatively. Postoperativerecovery was uneventful. On the fifth post-op day thepatient was transferred to the Department of Electro-cardiology for a follow-up and permanent cardiac pace-maker implantation. A cholangiography through theKehr’s drain was performed 7 weeks later. No pathologicalJakub Żmudzki i wsp.Przetoka pęcherzykowo-skórna — opis przypadku77wycieków żółci do jamy otrzewnej, dren Kehra usuniętow planowym trybie.DyskusjaSamoistna przetoka pęcherzykowo-skórna jest nie-zwykle rzadkim powikłaniem kamicy pęcherzyka żółcio-wego. Courvosier oraz Henry i Orr do 1949 roku opisali209 przypadków żółciowej przetoki zewnętrznej [2]. Prze-toka żółciowa zewnętrzna jest naturalnym przebiegiemnieleczonej operacyjnie kamicy pęcherzyka żółciowegoi można ją porównać do cholecystostomii [3]. W drugiejpołowie XX wieku i do 2006 roku opisano już tylko około20 przypadków [1, 4–5]. Przyczyny takiego stanu rzeczynależy upatrywać w dynamicznym rozwoju chirurgii drógżółciowych i laparoskopowych metod operacji pęcherzy-ka żółciowego. Dostępność do diagnostyki obrazoweji do leczenia operacyjnego również wpłynęła na zmniej-szenie liczby powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego.Przyczyną przetok żółciowych może być zarównoostre, jak i przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żół-ciowego. Istotnym czynnikiem w powstaniu wymienio-nych patologii jest zamknięcie przewodu pęcherzykowe-go przez zaklinowany złóg czy też nowotwór. Przyczynąprzetoki powłok brzusznych może również być pozosta-wiony w jamie otrzewnej, w czasie laparoskopowej cho-lecystektomii, kamień żółciowy [6]. W doniesieniach opi-suje się wiele lokalizacji przetok pęcherzykowo skórnych:w okolicy łuku żebrowego prawego, w okolicy pośladkaprawego czy przetokę pęcherzykowo-pępkową [7, 8].Należy również wspomnieć o przetokach wewnętrznychdo sąsiadujących z pęcherzykiem żółciowym narządów:dwunastnicy, żołądka, okrężnicy czy do głównej drogiżółciowej (zespół Mirizzi) [9–12]. Przetoki wewnętrznestanowią 1–2% schorzeń dróg żółciowych i występująbile spillage into the peritoneal cavity was noted and theKehr’s drain was removed.DiscussionSpontaneous cholecystocutaneous fistula is a very rarecomplication of gallstone disease. Courvosier and Henry C.L.and Orr T.G. Jr by 1949 described 209 cases of external bi-liary fistula [2]. External biliary fistula is the natural course ofunoperated gallstone disease and can be compared to chole-cystostomy [3]. In the second half of the 20th century (and by2006) only approximately 20 cases had been reported [1,4, 5]. This may have been caused by the dynamic devel-opment of biliary surgery and laparoscopic methods ofgallbladder operations. The availability of imaging diag-nostics and surgical treatment has also affected the de-crease in the number of gallstone disease complications.The cause of biliary fistulae can be both acute andchronic calculus cholecystitis. A significant factor in theformation of the above-mentioned pathology is an ob-struction of the gallbladder duct caused by a wedgeddeposit or neoplasm. The cause of an abdominal fistulacan also be a gall stone left in the peritoneal cavity du-ring a laparoscopic cholecystectomy [6]. A number oflocations of cholecystocutaneous fistulae have been re-ported: the right costal arch area, right gluteal region orcholecystoumbilical fistula [7, 8]. The following shouldalso be mentioned: internal fistulae of the organs adja-cent to the gallbladder: duodenum, stomach, colon, orto the main bile duct (Mirizzi syndrome) [9–12]. Internalfistulae are 1–2% of bile duct conditions and are muchmore common than external biliary fistulae. A biliarystone getting into the digestive tract is expelled natu-rally. Large deposits of 2–2.5 cm in diameter can getwedged in various areas of the small intestine and causeRycina 1. Obraz TK jamy brzusznejFigure 1. CT scan of the abdominal cavityRycina 2. Obraz TK jamy brzusznejFigure 2. CT scan of the abdominal cavityJakub Żmudzki et al.Cholecystocutaneous fistula — a case report Polish Surgery 2009, 11, 278šznacznie częściej od przetok żółciowych zewnętrznych.Kamień żółciowy przedostający się do przewodu pokar-mowego zostaje usunięty drogą naturalną. Duże złogio średniej powierzchni 2–2,5 cm mogą ulec zaklinowa-niu w różnych odcinkach jelita cienkiego i spowodowaćniedrożność przewodu pokarmowego (zespół Bernarda).Zamknięciu może również ulec światło dwunastnicy(zespół Bouvereta) czy esicy [12–13].W diagnostyce zewnętrznych czy wewnętrznych prze-tok żółciowych niezbędne jest wykonanie badań obrazo-wych: ultrasonografia, RTG brzucha, tomografii kompu-terowej, fistulografii, endoskopowej cholangiopankreato-grafii wstecznej. W przypadku pacjenta leczonego w Kli-nice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii wyko-nano tomografię komputerową, którą dobrze zobrazowa-no przetokę i rozległość stanu ropnego powłok brzusz-nych. W sytuacji zdiagnozowania przetoki pęcherzyko-wo-skórnej leczeniem z wyboru jest drenaż ropnia po-włok oraz cholecystektomia z wycięciem przetoki. Do-puszczalne jest wykonanie cholecystektomii laparosko-powej, jednak wiąże się ona z dużym odsetkiem konwer-sji [3, 14]. Pęcherzyk żółciowy należy poddać parafino-wemu badaniu histopatologicznemu celem wykluczeniaprocesu nowotworowego.Piśmiennictwo (References):1. Cruz RJ Jr, Nahas J, de Figueiredo LF. Spontaneous cholecy-stocutaneous fistula: a rare complication of gallbladder dise-ase. Sao Paulo Med J. 2006; 124: 234–236.2. Henry CL, Orr TG. Spontaneous external biliary fistule. Surge-ry 1949; 26: 641–646.3. Mathonnet M, Maisonnette F, Gainant A, Cubertafond P. Spon-taneous cholecystocutaneous fistula: natural history of biliarycholecystitis. Service de chirurgie digestive, endocrinienne etgénérale. Ann Chir. 2002; 34: 99–100.4. Yüceyar S, Ertürk S, Karabiçak I, Onur E, Aydogan F. Sponta-neous cholecystocutaneous fistula presenting with an abscesscontaining multiple gallstones: a case report. Mt Sinai J Med.2005; 72: 402–404.5. Vasanth A, Siddiqui A, O’Donnell K. Spontaneous cholecysto-cutaneous fistula. South Med J. 2004; 97: 183–185.obstruction of the digestive tract (Bernard’s syndrome).The duodenal lumen (Bouveret’s syndrome) or sigmoidcolon lumen can also become obstructed [12, 13].Imaging tests are necessary in the diagnostics of ex-ternal and internal biliary fistulae: ultrasonography,X-ray of the abdomen, computer tomography, fistulographyand endoscopic retrograde cholangiopancreatography.In the case of the patient treated in the Department ofGeneral and Vascular Surgery and Angiology, CT wasperformed which clearly presented both the fistula andextent of the purulent condition of the abdominal walls.The treatment of choice in the case of a diagnosedcholecystocutaneous fistula is drainage of the abscessof the abdominal walls and a cholecystectomy with exci-sion of the fistula. Laparascopic cholecystectomy is ac-ceptable; however, it is related to a high percentage ofconversions [3, 14]. Paraffin histopathology examinationof the gallbladder should be performed to exclude theneoplastic process.6. Weiler H, Grandel A. Postoperative fistula after laparoscopiccholecystectomy due to lost gallstones. Eur J Ultrasound 2002;15: 61–63.7. Nicholson T, Born MW, Garber E. Spontaneous cholecystocu-taneous fistula presenting in the gluteal region. J Clin Gastro-enterol. 1999; 28: 276–277.8. Davies CJ, Fontaine CJ. Spontaneous cholecysto-umbilical fi-stula. British Journal of Radiology 1984; 57: 1034–1036.9. Schoerters P, Fierens H, Colemont L, Van Moer E. A cholecy-stocolic fistula demonstrated by endoscopic retrograde cho-langiopancreatography. Endoscopy 2002; 34: 595.10. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y, Kuroki S, Tanaka M. Theinternal biliary fistula- Rreappraisal of incidence, type, diagno-sis and management of 33 consecutive cases. HPB Surg. 1997;10: 143–147.11. Glenn F, Reed C, Grafe WR. Biliary enteric fistula. Surg. Gyne-col. Obstet. 1981; 153: 527–531.12. Bielecki K. Chirurgia dróg żółciowych. W: Szmidt J. (red.). Podsta-wy Chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; 44: 920–922.13. Crespo Pérez L, Angueira Lapeńa T, Defarges Pons et al. A rarecause of gastric outlet obstruction: Bouveret’s syndrome. Ga-stroenterol Hepatol. 2008; 31: 646–651.14. Kumar SS. Laparoscopic menagment of a cholecystocutane-ous abscess. Am Surg. 1998; 12: 1192–1194.Adres do korespondencji (Address for correspondence):lek. Jakub ŻmudzkiKlinika i Katedra Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii SUMul. Ziołowa 47, 40–635 Katowicee-mail: j.zmudzki@poczta.fmPraca wpłynęła do Redakcji: 15.11.2009 r.

Przetoka pęcherzykowo-skórna w przebiegu nieleczonego przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego - opis przypadku

https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/download/28813/23578

Cholecystocutaneous fistula in the course of untreated chronic calculus cholecystitis - a case report

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals