W niniejszym artykule autorzy przedstawiają dwa przypadki chorych operowanych z powodu uwięźniętej
przepukliny pachwinowej i udowej po stronie prawej, które zawierały wyrostek robaczkowy zmieniony
zapalnie.We report two patients operated on due to incarcerated right inguinal and femoral hernia contained
inflamed appendix

Guzel, Tomasz

Kluciński, Andrzej

Pawłowski, Waldemar

Wojtasik, Monika

Polish

We report two patients operated on due to incarcerated right inguinal and femoral hernia contained
inflamed appendix.W niniejszym artykule autorzy przedstawiają dwa przypadki chorych operowanych z powodu uwięźniętej
przepukliny pachwinowej i udowej po stronie prawej, które zawierały wyrostek robaczkowy zmieniony
zapalnie

Via Medica Journals

57Praca kazuistycznaChirurgia Polska 2007, 9, 1, 57–60ISSN 1507–5524Copyright © 2007 by Via MedicaOstre zapalenie wyrostka robaczkowego w uwięźniętychprzepuklinach okolicy pachwinyAcute appendicitis in incarcerated groin herniasAndrzej Kluciński, Monika Wojtasik, Tomasz Guzel, Waldemar PawłowskiKatedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warszawie (Department of General,Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University of Warsaw, Poland)StreszczenieW niniejszym artykule autorzy przedstawiają dwa przypadki chorych operowanych z powodu uwięźniętejprzepukliny pachwinowej i udowej po stronie prawej, które zawierały wyrostek robaczkowy zmienionyzapalnie.Słowa kluczowe: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina pachwinowa, przepuklina udowa,uwięźnięcieAbstractWe report two patients operated on due to incarcerated right inguinal and femoral hernia containedinflamed appendix.Key words: appendicitis, inguinal hernia, femoral hernia, incarcerationWstępWorki przepuklin okolicy pachwiny mogą zawierać:jelito grube, jelito cienkie, sieć, pęcherz moczowy, przy-datki, jądra oraz wyrostek robaczkowy [1–3].Przepuklinę pachwinową, zawierającą wyrostek ro-baczkowy, nazywa się przepukliną Amyanda od nazwi-ska angielskiego lekarza Claudiusa Amyanda, któryw 1736 roku dokonał udanej appendektomii z powoduperforacji wyrostka znajdującego się w worku przepukli-ny pachwinowej [4].Rene Jacques Croissant de Garengeot 5 lat wcześniejopisał zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy w prze-puklinie udowej, jednak termin — przepuklina Garenge-ota — pojawił się w piśmiennictwie tylko w pracy Ako-piana i Alexandera [5]. W piśmiennictwie krajowym i za-granicznym przypadki tego typu opisuje się niezwyklerzadko.IntroductionHernial sacs of the inguinal region may contain: thecolon, the small intestine, the omentum, the urinary blad-der, the uterine adnexa, the testicles and the vermiformappendix [1–3].Inguinal hernia with the vermiform appendix withinits sac is termed Amyand’s hernia coined in honor of theEnglish surgeon Claudius Amyand, who, in 1736, per-formed a successful appendectomy of a perforated ap-pendix within an inguinal hernial sac [4].Five years before that, Rene Jacques Croissant deGarengeot had described appendicitis in a femoralhernia. However, the term Garengeot’s hernia hasbeen used in the literature only by Akopian andAlexander [5].Case reports concerning this subject are very rare inboth the Polish and foreign literature.Andrzej Kluciński et al.Appendicitis in groin hernias Polish Surgery 2007, 9, 158Opis przypadkówPrzypadek 1Chorego (w wieku 69 lat) przyjęto do kliniki z powodubolesnego, twardego, nieodprowadzalnego guza o śred-nicy około 3 cm, umiejscowionego powyżej więzadłapachwinowego prawego, który pojawił się 5 dni przedprzyjęciem chorego do szpitala. W dniu przyjęcia dole-gliwości nasilały się od kilkunastu godzin, nie powodu-jąc niedrożności przewodu pokarmowego. Wiele lat wcześ-niej u chorego wykonano operację przepukliny pachwi-nowej po tej stronie. Pacjenta zakwalifikowano do ope-racji w trybie doraźnym. Po wycięciu starej blizny dotar-to do worka przepuklinowego, w którym po otwarciustwierdzono wyrostek robaczkowy z cechami zapalenia.Ze względu na brak możliwości uwidocznienia podstawywyrostka, wykonano laparotomię przez cięcie przyprost-ne, a następnie appendektomię w sposób typowy. Zam-knięto worek przepuklinowy i wykonano plastykę kana-łu pachwinowego metodą Bassiniego. Stosowano anty-biotykoterapię, podając amoksycylinę z kwasem klawula-nowym w dawce 1,2 g co 8 godzin przez 5 dni. Po operacjinie stwierdzono powikłań. Chorego wypisano do domuw 7. dobie po operacji. W badaniu histopatologicznym(nr 3372(1)/2002 dr E. Bogacka-Zatorska) potwierdzonorozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.Przypadek 2Chorego (w wieku 61 lat) przyjęto do kliniki z powodusilnych dolegliwości bólowych w jamie brzusznej i obec-ności guza w okolicy prawej pachwiny. Pierwsze objawypojawiły się około 2 tygodni przed przyjęciem do szpita-la. W okresie tym bóle ustępowały po stosowaniu lekówrozkurczających. W dniu przyjęcia do kliniki dolegliwościnarastały od kilku godzin, nie ustępując po lekach.W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozlaną bolesnośćuciskową powłok brzucha, jednak bez objawów otrzew-nowych z prawidłową perystaltyką. W prawej pachwinieponiżej więzadła pachwinowego stwierdzono bolesny,nieodprowadzalny guz o średnicy około 4,5 cm z widocz-nym nad nim zasinieniem skóry.U chorego przeprowadzono operację. Początkowowykonano cięcie nad guzem równoległe do więzadłapachwinowego. Stwierdzono obecność uwięźniętej prze-pukliny udowej. Dotarto do worka przepuklinowego, któ-rego zawartość stanowił wyrostek robaczkowy zmienio-ny zapalnie. Z powodu braku możliwości uwidocznieniapodstawy wyrostka został on odprowadzony do jamyotrzewnej. Wykonano plastykę kanału udowego metodąPayra. Następnie wykonując cięcie pośrodkowe poniżejpępka, otwarto jamę otrzewnej. Wyrostek robaczkowyusunięto w sposób typowy. W badaniu histologicznymstwierdzono „appendicitis simplex, periappendicitis” (ba-danie nr 5228(1)/2003 dr B. Górnicka). W okresie około-operacyjnym stosowano antybiotykoterapię, podającamoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 gco 8 godzin przez 5 dni. W okresie pooperacyjnym niestwierdzono powikłań.Case reportsCase 1The patient, a 69 year-old male, was admitted to hos-pital because of a hard, irreducible tumor measuringabout 3 cm in diameter located above the right inguinalligament, that had appeared 5 days prior to admission.Symptoms had been intensifying for between ten andtwenty hours before hospital admission without thepresence of an intestinal obstruction. Many years be-fore the current hospitalization, the patient had under-gone an elective right inguinal hernia repair.The patient was qualified for emergency surgery. Aftera scar excision and reaching and opening the hernial sac, therewas an inflamed appendix found within. On account of thelack of the possibility to make the base of the appendix vis-ible, an appendectomy was performed via a paramidline lap-arotomy incision. The hernial sac was closed and thena Bassini repair of the inguinal canal was performed. Thepatient was treated with amoxicillin with clavulanic acid 1.2 gevery 8 hours for 5 days. The postoperative course wasuneventful. The patient was discharged from the hospitalwithin 7 days. A histopathological examination (3372(1)//2002 dr E. Bogacka-Zatorska) revealed appendicitis.Case 2The patient, a 61 year-old male, was admitted to hos-pital with severe abdominal pain and the presence of tu-mour in the right inguinal region. Initial symptoms hadappeared about 2 weeks prior to hospitalization. Duringthis period abdominalgia had been subsided with spas-molytic drugs. Symptoms had increased a few hours be-fore admission without response to spasmolytic medica-tions. A physical examination of the abdomen revealeddiffuse tenderness on deep palpation, but without peri-toneal signs. Normal peristaltic movements were present.There was a palpable, painful and irreducible tumor mea-suring about 4.5 cm in diameter with skin lividity locatedin the right inguinal region below Poupart’s ligament.The patient underwent emergency surgery. The skinwas firstly incised above the tumor parallel to the inguinalligament. An incarcerated femoral hernia then was found.The hernial sac containing an inflamed vermiform appen-dix was reached. On account of the lack of the possibilityto expose its base, the appendix was moved to the perito-neal cavity. A femoral canal reconstruction was performedusing Payr’s method. Then the peritoneal cavity wasopened via a midline incision below the umbilicus. An ap-pendectomy was performed in the standard manner.A histopathological examination revealed “Appendicitissimplex. Periappendicitis”; (5228(1)/2003 dr B. Górnicka).During the perioperative period the patient was treatedwith amoxicillin with clavulanic acid 1.2 g every 8 hoursfor 5 days. The postoperative course was uncomplicated.DiscussionBetween 1995 and 2004 in our Department 2239 op-erations of abdominal hernias were performed, includ-ing 1568 hernias of the inguinal region [2]. Tables I–IIIAndrzej Kluciński, i wsp.Chirurgia Polska 2007, 9, 1 Zapalenie wyrostka w uwięźniętych przepuklinach59Dyskusja W latach 1995–2004 w Klinice Chirurgii Ogólnej Gastro-enterologicznej i Żywienia Akademii Medycznej w Warsza-wie wykonano 2239 operacji przepuklin brzusznych, w tym1568 przepuklin okolicy pachwiny [2]. W tabelach I–III przed-stawiono liczbę chorych z poszczególnymi typami przepu-klin okolicy pachwiny oraz odsetek, jaki stanowią chorzy zezmienionymi zapalnie wyrostkami robaczkowymi.W materiale autorów zapalenie wyrostka robaczko-wego w przepuklinie pachwinowej występowało u 0,06%,co odpowiada danym z piśmiennictwa [1]. Markowskii Krysiak [6] stwierdzili 4-krotnie większy odsetek (0,4 vs.0,1) zmienionych zapalnie wyrostków robaczkowychu chorych operowanych z powodu prawostronnej prze-pukliny pachwinowej. Zwraca uwagę około 20-krotniewiększy odsetek (1,17 vs. 0,06) zmienionych zapalnie wy-rostków w przepuklinach udowych niż w pachwinowych.Dotychczas w piśmiennictwie opisano dwa przypad-ki uwięźnięcia wyrostka w przepuklinie pachwinowej le-wostronnej [7].W piśmiennictwie znaleziono doniesienia o 74 cho-rych, u których podczas operacji przepuklin udowychstwierdzono zmienione zapalnie wyrostki robaczkowe,w tym u 13 zaobserwowano przedziurawienie wyrostkarobaczkowego [5, 8]. W klinice autorów pierwszy zmie-niony zapalnie wyrostek robaczkowy w uwięźniętej prze-puklinie udowej został opisany przed około 25 laty [9].Zatem opisany wcześniej chory jest drugą osobą z ta-kim schorzeniem w przeszło 30-letniej historii kliniki.Trudności w przedoperacyjnym rozpoznaniu ostre-go zapalenia wyrostka wynikają z nakładania się ob-jawów charakterystycznych dla uwięźnięcia przepu-kliny z objawami zapalenia wyrostka. W piśmiennic-twie znaleziono opis jednego zapalenia wyrostkaw uwięźniętej przepuklinie udowej, zdiagnozowanegoprzedoperacyjnie na podstawie badania tomografiikomputerowej [10].Zdaniem autorów, poszerzenie diagnostyki przedope-racyjnej o wysoko specjalistyczne badania obrazowe nieprowadzi do zmiany sposobu postępowania, ponieważuwięźnięte przepukliny wymagają doraźnej interwencji chi-rurgicznej niezależnie od ich zawartości. Operację rozpo-czyna się od wykonania cięcia równoległego do więzadłapachwinowego. W zależności od warunków anatomicznychwyrostek zmieniony zapalnie usuwa się przez to cięcie albokonieczne jest wykonanie laparotomii z dodatkowego cię-cia — przyprostnego lub pośrodkowego. W przedstawio-nych przez autorów przypadkach wykonano laparotomię,ponieważ nie można było uwidocznić podstawy wyrostkai nie było możliwe pewne zaopatrzenie jego kikuta.Kolejnym problemem jest określenie schematu po-stępowania w wyborze metody plastyki przepukliny, któ-rej zawartość stanowił wyrostek zmieniony zapalnie.Stosowanie metod beznapięciowych z wszyciem siat-ki nadal budzi wiele kontrowersji. Niektórzy autorzy uwa-żają, że użycie siatek do operacji przepukliny nie powo-duje zwiększenia liczby powikłań, szczególnie związanychz zakażeniem miejsca operowanego [5, 11].present both the amount of patients with particular typesof inguinal hernias and the percentage of patients withinflamed vermiform appendices.There were 0.06 percent of appendicitis in inguinalhernias in our material, which is comparable to the dataavailable in the literature [1]. Markowski and Krysiak [6]found a four times higher proportion of inflammatoryappendices (0.4 versus 0.1) among operated patients withright inguinal hernias. It is worth noticing that there wasTabela III. Charakterystyka uwięźniętych przepuklin okolicypachwinyTable III. Incarcerated groin hernia profileLiczba chorych Liczba chorych Odsetekz wyrostkamizmienionymi zapalnieTotal number Patients with Percentageof patients inflamed appendixŁączna liczba przepuklin 120 2 1,66TotalPrzepukliny pachwinowe 61 1 1,64InguinalPrzepukliny udowe 59 1 1,70FemoralTabela I. Przepukliny okolicy pachwiny z wyrostkami robacz-kowymi zmienionymi zapalnieTable I. Groin hernias with inflamed appendixLiczba chorych Liczba chorych Odsetekz wyrostkamizmienionymi zapalnieTotal number Patients with Percentageof patients inflamed appendixŁączna liczba przepuklin 1568 2 0,12Groin herniasPrzepukliny pachwinowe 1483 1 0,06Inguinal herniasPrzepukliny udowe 85 1 1,17%Femoral herniasTabela II. Charakterystyka przepuklin pachwinowych i udowychTable II. Groin hernias profileLiczba chorych Liczba chorych Odsetekz wyrostkamizmienionymi zapalnieTotal number Patients with Percentageof patients inflamed appendixPrzepukliny pachwinoweInguinal prawostronne 857 1 0,11 Right lewostronne 626 0 0 LeftPrzepukliny udoweFemoral prawostronne 55 1 1,81 Right lewostronne 30 0 0 LeftAndrzej Kluciński et al.Appendicitis in groin hernias Polish Surgery 2007, 9, 160W przypadku przedziurawienia wyrostka lub ropniaokołowyrostkowego stosuje się metody napięciowe, naprzykład metodę Bassiniego zamiast wykorzystanie im-plantów w skażonym środowisku [1, 4, 12].U obydwu opisanych chorych autorzy zastosowali5-dniową osłonę amoksycyliną z kwasem klawulanowym.Inni autorzy zalecają stosowanie cefalosporyn II genera-cji (cefuroksym) w monoterapii lub w połączeniu z me-tronidazolem [11]. Nie istnieją jednoznaczne dane, którewskazywałyby na przewagę któregokolwiek programuantybiotykoterapii. Wydaje się, że zależy to głównie odpreferencji danego ośrodka.Zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy w uwięźniętejprzepuklinie okolicy pachwiny najczęściej rozpoznaje siępodczas operacji, w trakcie której wykonuje się appendekto-mię. W przypadkach budzących wątpliwości na temat pew-nego zaopatrzenia kikuta wyrostka zaleca się jednak wyko-nanie laparotomii. Implantacja siatek podczas plastyki jestnadal przedmiotem kontrowersji. Stosuje się je w zależnościod warunków mikrobiologicznych oraz uznawanej strategiioperacyjnej. W okresie okołooperacyjnym opinie na tematstosowania antybiotykoterapii są nadal rozbieżne.Piśmiennictwo (References)1. Gurer A, Ozdogan M, Ozlem N et al. Uncommon content ingroin hernia sac. Hernia 2006; 10: 152–155.2. Pawłowski W, Bernat D, Krajewski A. Przepukliny uwięźnięte. Kon-ferencja III Mazowieckie Dni Chirurgiczne Jachranka 25/26 XI 2005.3. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG et al. Incarecerated groin her-nias in adults: presentation and outcome. Hernia 2004; 8: 121–126.4. Logan MT, Nottingham JM. Amyand’s hernia: a case report ofan incarcerated and perforated appendix within an inguinalhernia and review of the literature. Am Surg. 2001; 7: 628–631.5. Akopian G, Alexander M. De Garengeot hernia: appendicitiswithin a femoral hernia. Am Surg. 2005; 6: 526–527.6. Markowski W, Krysiak T. O przepuklinie Amyanda. Konferen-cja: Nowe techniki w chirurgii przepuklin. Szycie powłok jamybrzusznej. Bydgoszcz 14–15 X 2005; 62.7. Breitenstein S, Eisenbach G, Decurtins WM. Incarcerated vermiformappendix in a left-sided inguinal hernia. Hernia 2005; 9: 100–102.8. Nguyen ET, Komenaka IK. Strangulated femoral hernia conta-ining a perforated appendix. Can J Surg. 2004; 47: 68–71.9. Krasnodębski IW, Jakubowski M. Ostre zapalenie wyrostka ro-baczkowego umiejscowionego w przepuklinie udowej. Wiado-mości Lekarskie 1997; 30: 1703–1704.10. Zissin R, Brautbar O, Shapiro-Feinberg M. CT diagnosis of acu-te appendicitis in a femoral hernia. Br J Radiology 2000; 73:1013–1014.11. Saggar VR, Singh K, Sarangi R. Endoscopic total extraperito-neal management of Amyand’s hernia. Hernia 2004; 8: 64–65.12. Lyass S, Kim A, Bauer J. Perforated appendicitis within an in-guinal hernia: case report and review of the literature. AmJ Gastroenterol. 1997; 4: 700–702.Adres do korespondencji (Address for correspondence):Lek. Andrzej KlucińskiSP CSK Banacha 1a, 02–097 WarszawaKatedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Żywieniae-mail: aklucins@wp.plPraca wpłynęła do Redakcji: 27.11.2006 r.a 20 times higher proportion of inflamed appendixes(1.17 versus 0.06) in femoral hernias than in inguinal ones.In the literature, there have already been described twocases of appendix incarceration in a left inguinal hernia [7].The literature counts 74 case descriptions of in-flamed vermiform appendix found intraoperatively infemoral hernias, including 13 cases of appendix perfo-ration [5, 8].The first inflamed vermiform appendix in an incarcer-ated femoral hernia was described in our clinic about25 years ago [9]. The patient described above was then onlythe second case during the 30-year history of the clinic.The main reason for difficulties in the diagnosis of ap-pendicitis is the coexistence of symptoms related to her-nia incarceration with signs of appendicitis. The literaturenotes a description of one preoperatively diagnosed caseof appendicitis in an incarcerated femoral hernia basedon a prior computerized tomography [10].We believe that preoperative diagnostics extendedto highly specialized imaging do not change the thera-peutic management, because incarcerated hernias ofany content are an indication for emergency surgery.The procedure begins with an incision parallel toPoupart’s ligament. Depending on anatomical condi-tions, an inflamed appendix is excised using this inci-sion or there is a necessity to perform laparotomy viaan accessory midline or paramidline incision. It wasnecessary to perform a laparotomy in the above-pre-sented cases, due to the lack of the possibility to ex-pose the base of the appendix in order to securely ligateand invaginate its stump.Another difficulty is to schedule a pattern to choose anappropriate method of repairing a hernia with inflamma-tory appendix. Tension-free methods with mesh implanta-tion are the subject of much controversy. Some authorsstate that using mesh implantation in hernia repair doesnot increase the number of complications, particularly con-nected to infection in the operative field [5, 11].There is a consensus to perform tension methods e.g.Bassini’s method, in cases of appendix or periappendicularabscess perforation instead of using implants in a con-taminated environment [1, 4, 12].Both of the above-described patients had 5 day longantibiotic protection with amoxicillin with clavulanic acid.Other authors recommend using 2nd generation cepha-losporins (cephuroxim) alone or combined with met-ronidazole [11]. There is no unambiguous data indicat-ing the advantage of any antibiotic treatment program.It seems that it depends mainly on the clinical centre’spreferences.The diagnosis of inflamed vermiform appendix withinincarcerated hernia of the inguinal region is most often es-tablished during an operation, in which an appendicectomyis being performed. It is recommended to perform a lap-arotomy if there is an uncertainty of reliable appendix stumpmanagement. Mesh implantations during the reconstruc-tive operation are still the subject of controversy and theirusage depends on microbiological conditions and opera-tive strategy recognition. There are still divergent opinionsconcerning perioperative antibiotic treatment.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w uwięźniętych przepuklinach okolicy pachwiny

https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/download/28877/23646

Acute appendicitis in incarcerated groin hernias

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals