Przedstawiono przypadek 58-letniego mężczyzny, którego hospitalizowano w klinice autorów
niniejszej pracy z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST.
W koronarografii stwierdzono istotne zwężenie dystalnej części pnia lewej tętnicy wieńcowej,
które leczono za pomocą przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu do bifurkacji
Multi-Link Frontier, z optymalnym wynikiem bezpośrednim. Po miesiącu pacjenta ponownie
hospitalizowano z powodu ostrego zawału serca, który leczono pierwotną angioplastyką gałęzi
okalającej. W pniu lewej tętnicy wieńcowej utrzymywał się optymalny wynik angiograficzny.
(Folia Cardiol. 2004; 11: 967&#8211;971

Białoszyński, Mirosław Jabłoński i Tomasz

Kubica, Jacek

Rychter, Marcin

Sukiennik, Adam

Polish

Via Medica Journals

967www.fc.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2004, tom 11, nr 12, 967–971Copyright © 2004 Via MedicaISSN 1507–4145Adres do korespondencji: Dr med. Marcin RychterKatedra i Klinika Kardiologii i Chorób WewnętrznychCollegium Medicum im. Ludwika Rydygiera, UMKul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcztel. (0 52) 585 40 23, faks (0 52) 585 40 24e-mail: marcinrychter@poczta.onet.plNadesłano: 26.10.2004 r.       Przyjęto do druku: 15.11.2004 r.Wszczepienie stentu do bifurkacji Multi-LinkFrontier u pacjenta z istotnym zwężeniempnia lewej tętnicy wieńcowejImplantation of Multi-Link Frontier coronary bifurcationstent in left main stem stenosisMarcin Rychter, Jacek Kubica, Adam Sukiennik,Mirosław Jabłoński i Tomasz BiałoszyńskiKatedra i Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum im. Ludwika Rydygieraw Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w ToruniuAbstractThe case of 58-year-old man, who was admitted to our clinic because of acute coronarysyndrom non-ST elevation, is presented. In coronary angiography we found significant steno-sis in the distal portion of the left main stem, which was treated with percutaneous angioplastywith Multi-Link Frontier coronary bifurcation stent with good result immediately after theprocedure. After one month patient was admitted again because of acute myocardial infarc-tion, treated with primary angioplasty of the circumflex artery. The good angiographic resultwas present in the left main stem. (Folia Cardiol. 2004; 11: 967–971)left main stem disease, stent implantation, coronary bifurcationWstępIstotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowejstwierdza się u 3–10% chorych, u których przepro-wadza się badanie koronarograficzne z powodu ob-jawów choroby niedokrwiennej serca [1, 2]. Roko-wanie u pacjentów leczonych zachowawczo jest złe,odsetek chorych żyjących po 3 latach wynosi śred-nio 50% [3, 4]. Uznanym i zalecanym sposobempostępowaniem w chorobie pnia lewej tętnicy wień-cowej jest pomostowanie naczyń wieńcowych [4].Chirurgiczna rewaskularyzacja poprawia wskaźni-ki przeżycia i jakość życia, co wykazano w kilkurandomizowanych badaniach klinicznych [6–8].Średni czas przeżycia pacjentów ze zwężeniem pnialewej tętnicy wieńcowej leczonych chirurgiczniewynosi 13,3 roku, w porównaniu z 6,6 roku u cho-rych leczonych farmakologicznie [9]. Angioplasty-ka pnia lewej tętnicy wieńcowej nadal nie jest po-wszechnie uznaną metodą leczenia, chociaż wynikiniektórych badań wskazują, że może być z powo-dzeniem stosowana, jest bezpieczna dla pacjentai cechuje się niskim wskaźnikiem śmiertelności dłu-goterminowej — pod warunkiem że osoby przepro-wadzjące zabieg mają odpowiednie doświadczenie[2, 10, 11]. Pojawiły się pojedyncze obiecujące do-niesienia o zastosowaniu przeskórnych interwen-cji w leczeniu zwężeń bifurkacji pnia lewej tętnicywieńcowej [12, 13].Opis przypadkuMężczyznę w wieku 58 lat przyjęto do klinikiw lipcu 2004 r. z powodu spoczynkowego bóluw klatce piersiowej, utrzymującego się od 2 godzin.W wywiadzie stwierdzono nadciśnienie tętnicze,968Folia Cardiol. 2004, tom 11, nr 12www.fc.viamedica.plzawał serca ściany bocznej, leczony angioplastykągałęzi brzegu tępego w kwietniu 2004 r., zawał sercakoniuszkowy w 1988 r., miokardiopatię wtórnąw okresie niewydolności serca w II klasie wedługklasyfikacji New York Heart Association (NYHA),uzależnienie od nikotyny, hipercholesterolemię,chromanie przestankowe. Przed przyjęciem do szpi-tala pacjent przewlekle przyjmował kwas acetylo-salicylowy, bisoprolol, perindopryl i simwastatynę.W badaniu przedmiotowym, oprócz wysokich war-tości ciśnienia tętniczego (160/110 mm Hg), nie od-notowano istotnych nieprawidłowości, w elektro-kardiogramie obecny był rytm zatokowy miarowy66 p/min, patologiczne załamki Q w II, III, aVF, V5–V6oraz zespół QS w V1–V4 z przetrwałym uniesieniemodcinka ST. W porównaniu z poprzednimi zapisamiEKG nie stwierdzono istotnych zmian w zakresieodcinka ST i załamka T. W badaniach dodatkowychodnotowano wzrost stężenia troponiny I do 1,4 ng/ml(norma przyjęta w laboratorium autorów < 0,5).Ze względu na czynniki wysokiego ryzyka zde-cydowano o wczesnej strategii inwazyjnej. W koro-narografii wykazano istotne, krótkie zwężeniez przejaśnieniem w dystalnej części pnia lewej tęt-nicy wieńcowej — 70% (ryc. 1), w miejscu przepro-wadzonej angioplastyki balonowej w gałęzi brzegutępego serca bez cech restenozy oraz podobnie jakw badaniu sprzed kilku miesięcy stwierdzono: nie-drożną gałąź międzykomorową przednią w odcinkuśrodkowym, 75-procentowe zwężenie gałęzi okala-jącej w segmencie dystalnym, 2-krotnie zwężoną(75% i 90%) prawą tętnicę wieńcową.Ze względu na spoczynkowe bóle w klatce pier-siowej oraz fakt, że pacjenta nie można było zakwa-lifikować do zabiegu pomostowania aortalno-wień-cowego (fragmentarycznie wypełniający się obwo-dowy odcinek gałęzi międzykomorowej przedniej,niska, około 25–30-procentowa wartość frakcji wy-rzutowej, miażdżyca naczyń obwodowych) wykona-no angioplastykę pnia lewej tętnicy wieńcowej orazw kolejnym etapie — angioplastykę prawej tętnicywieńcowej.Użyto stentu do bifurkacji Multi-Link Frontier,jako naczynie główne przyjęto pień lewej tętnicywieńcowej i gałąź okalającą, jako bocznicę — gałąźmiędzykomorową przednią. Wybór takiej strategiizabiegu uzasadniono kilkoma czynnikami:— gałąź międzykomorową przednią uznano za tęt-nicę odpowiedzialną za zawał z 1998 roku— w obszarze przez nią zaopatrywanym w ba-daniu echokardiograficznym opisywano akine-zę koniuszka, bez cech żywotnego miokardiumw próbie dobutaminowej, jednocześnie korzyst-ne było utrzymanie przepływu w tej tętnicy,ponieważ przed miejscem niedrożności odda-wała ona gałęzie septalną i pierwszą diagonalną;— gałąź okalająca była tętnicą dominującą, o du-żej, około 4-milimetrowej średnicy w częściproksymalnej;— duża średnica pnia lewej tętnicy wieńcowejoraz długość zastosowanego stentu (poniżej20 mm) gwarantowały niskie ryzyko restenozy.Przed zabiegiem choremu podano doustnie300 mg klopidogrelu i 8000 jm. heparyny niefrak-cjonowanej do tętnicy udowej. Zabieg wykonanozgodnie z zaleceniami producenta, zamieszczonymina stronie internetowej: www.guidant.com (ryc. 2).Przez cewnik prowadzący EBU 4 o średnicy 7 Fwprowadzono do gałęzi okalającej krótki prowadnikBMW. Na prowadnik nałożono stent do bifurkacjiMulti-Link Frontier o wymiarach 4 × 18 mm i wpro-wadzono do dystalnej części pnia lewej tętnicy wień-cowej. Do bocznego kanału wprowadzono długi pro-wadnik BHW, umieszczając go w gałęzi międzyko-morowej przedniej. Następnie cały zestaw Frontierwprowadzano do momentu uzyskania wyczuwalnegooporu w miejscu rozgałęzienia. Stent rozprężono ci-śnieniem 14 atmosfer. Przeprowadzono kontrolnebadanie angiograficzne, nie usuwając systemu Fron-tier. Obecność opróżnionych balonów utrudnia coprawda dokładną ocenę angiograficzną, ale pozwalana ewentualne doprężenie stentu. Ponowne wpro-wadzenie systemu nie jest możliwe. W tym wypad-ku stent wymagał doprężenia ciśnieniem o warto-ści 18 atmosfer (na rycinie 3 widoczny jest momentrozprężenia balonów). Osiągnięto optymalny wynikRycina 1. Zwężenie w dystalnej części pnia lewej tętni-cy wieńcowej (projekcja CRA 40); Cx — gałąź okalająca,LM — pień lewej tętnicy wieńcowej, LAD — gałąź mię-dzykomorowa przedniaFigure 1. Stenosis in the distal portion of the left maincoronary artery (CRA 40 view); Cx — circumflex, LM — leftmain coronary artery, LAD — left arterior descending969M. Rychter i wsp., Wszczepienie stentu do bifurkacji Multi-Link Frontierwww.fc.viamedica.plangiograficzny zarówno w pniu lewej tętnicy wień-cowej i gałęzi okalającej, jak i bocznicy — gałęzimiędzykomorowej przedniej (ryc. 4). Po zabieguchory nie zgłaszał dolegliwości bólowych w klatcepiersiowej, nie obserwowano istotnego wzrostuwskaźników martwicy mięśnia sercowego. Pięć dnipo zabiegu przeprowadzono angioplastykę prawejtętnicy wieńcowej z implantacją 2 stentów — uzy-skano optymalny wynik bezpośredni. W 6. dniu ho-spitalizacji pacjenta wypisano ze szpitala, chory niewyraził zgody się na wykonanie próby wysiłkowej.Rycina 2. Etapy wszczepiania stentu do bifurkacji Multi--Link Frontier: 1) Wprowadzenie systemu Multi-Link Fron-tier do głównego naczynia na tradycyjnym prowadniku;2) Wycofanie mandryny spajającej system, uwalniająckońcówkę bocznego balonu typu over-the wire; 3) Wpro-wadzenie długiego prowadnika do bocznicy, cały zestawawansuje się do miejsca rozgałęzienia — do wyczuwal-nego oporu; 4) Równoczesna inflacja podwójnego balo-nu przy użyciu jednej pompki prowadzi do rozprężeniastentu w głównym naczyniu i bocznicy; 5) Usunięcie ba-lonu, z pozostawieniem prowadników w obu gałęziachFigure 2. Deployment sequence of Multi-Link Frontier co-ronary bifurcation stent system. 1) Multi-Link Frontier Sys-tem is advanced into main branch, over conventional RXwire. 2) Proprietary joining mandrel is retracted, releasingthe over-the wire side branch tip. Exchange length guidewire is inserted. 3) The second wire is positioned into theside branch and the system is advanced to the carina.4) Simultaneous inflation of dual balloons, using single inde-flator, expands stent into main and side branch. 5) Sys-tem is retracted, preserving access to both branchesRycina 3. Jednoczesne rozprężenie balonów w naczy-niu głównym (pień lewej tętnicy wieńcowej + gałąźokalająca) i bocznicy (gałąź międzykomorowa przednia)— projekcja LAO 50 CRA 20Figure 3. Simultaneous inflation of dual balloonexpands stent into main branch (LMCA + Cx) and sidebranch (LAD) — LAO 50 CRA 20 projectionRycina 4. Obraz koronarograficzny pnia lewej tętnicy wień-cowej po implantacji stentu do bifurkacji Multi-Link FrontierFigure 4. Angiographic view of left main coronary arte-ry after implantation of Multi-Link Frontier coronary bi-furcation stent system970Folia Cardiol. 2004, tom 11, nr 12www.fc.viamedica.plPo miesiącu pacjenta ponownie hospitalizowa-no w klinice autorów (chorego skierowano tam z in-nego szpitala z rozpoznaniem ostrego zawału sercabez uniesienia odcinka ST). Diagnozę postawionona podstawie typowego bólu wieńcowego, obniże-nia odcinka ST w I, aVL, V5–V6 oraz  dodatniegotestu troponinowego. W koronarografii w miejscuopisywanego uprzednio zwężenia stwierdzono nie-drożną w dystalnym odcinku gałąź okalającą. W po-zostałych tętnicach wieńcowych nie wykazano istot-nych zwężeń; ani w obrębie implantowanych  sten-tów (w rozwidleniu pnia lewej tętnicy wieńcowejoraz w prawej tętnicy wieńcowej), ani w miejscuplastyki balonowej pierwszej gałęzi brzeżnej.W 5. dniu hospitalizacji wykonano echokardiogra-fię. W porównaniu z badaniem z kwietnia 2004 r.,sprzed interwencji wieńcowych poprawiła się war-tość frakcji wyrzutowej do 35–40%. Ze względu nanasilenie objawów chromania przestankowego niewykonano próby wysiłkowej. W 8. dniu hospitaliza-cji pacjenta w stanie ogólnym dobrym wypisano zeszpitala. Ze względu na wszczepiony stent do pnialewej tętnicy wieńcowej kontrolne badanie korona-rograficzne zaplanowano za 3 miesiące.DyskusjaW niniejszej pracy przedstawiono opis przypad-ku pacjenta ze zwężeniem w dystalnej części pnialewej tętnicy wieńcowej leczonego za pomocą prze-skórnej angioplastyki z implantacją stentu do bifur-kacji Multi-Link Frontier.Angioplastyka niezabezpieczonego pnia lewejtętnicy wieńcowej jest alternatywą leczenia opera-cyjnego — jeśli pozwalają na to morfologia i lokali-zacja zmiany, zwłaszcza przy izolowanej chorobiepnia i dobrej czynności skurczowej lewej komoryserca [2, 11]. Można ją uznać jako metodę z wybo-ru w przypadku zdecydowanych preferencji pacjen-ta, chorych niezakwalifikowanych przez chirurgówdo zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych i osóbz chorobami współistniejącymi, istotnie ogranicza-jącymi czas życia (nowotwory). Wszczepienie stentudo pnia lewej tętnicy wieńcowej z powodu zamyka-jącego światło rozwarstwienia ściany naczynia jestzabiegiem ratującym życie. Przezskórna rewasku-laryzacja u chorych ze zwężeniem pnia lewej tętni-cy wieńcowej daje dobre wyniki bezpośrednie,wymaga jednak regularnej kontroli światła posze-rzonego odcinka tętnicy w okresie pierwszych12 miesięcy po zabiegu, zwłaszcza u chorych na cu-krzycę, pacjentów z dystalnym zwężeniem pnia[14] lub z niewydolnością nerek [15].W opisanym przypadku chory ze względu naostrą fazę choroby wieńcowej, niską frakcję wyrzu-tową lewej komory (ok. 25–30%) oraz miażdżycęzarostową tętnic kończyn dolnych nie spełniał kry-teriów kwalifikacji do zabiegu pomostowania aortal-no-wieńcowego. Pacjent zdecydowanie opowiadałsię za przezskórną interwencją, był niechętny lecze-niu operacyjnemu. Przejaśnienie w pniu lewej tęt-nicy wieńcowej mogło sugerować niestabilną blasz-kę miażdżycową, dlatego zdecydowano o pilnym za-biegu. Ze względu na korzystną morfologięzwężenia: odejście bocznicy pod kątem poniżej 70%,brak konieczności wykonania predylatacji, użytostentu do bifurkacji Multi-Link Frontier. W kliniceautorów niniejszej pracy w większości wypadkówstent do pnia lewej tętnicy wieńcowej wszczepia sięmetodą bezpośrednią. Nie zastosowano stentu wy-dzielającego lek antyproliferacyjny, ponieważ do-tychczas nie ma doniesień o wyższej skutecznościwszczepiania tego rodzaju stentów w bifurkacjach.W badaniu Colombo i wsp. [16], którzy implantowalistenty Cypher do zwężeń w rozwidleniu tętnic wień-cowych u 86 pacjentów, częstość restenozy po 6 mie-siącach wyniosła 25,6% i odnotowano aż 3 przypad-ki podostrej zakrzepicy w stencie. Pewną nadziejęna zmniejszenie częstości restenozy w bifurkacji pnialewej tętnicy wieńcowej stwarzają metody zmniej-szające objętość blaszki miażdżycowej — aterekto-mia kierunkowa i rotacyjna. W badaniu Parka i wsp.[12] przeprowadzonym w grupie pacjentów ze zwę-żeniem rozwidlenia pnia lewej tętnicy wieńcowej(31 osób), u których stosowano aterektomię przedwszczepieniem stentów, częstość restenozy w naczy-niu głównym wyniosła 5% w porównaniu z 33% w gru-pie, w której stosowano tylko stenty (32 osoby).U pacjentów z chromaniem przestankowym ryzy-ko zawału serca jest 4-krotnie większe niż w populacjiogólnej [17]. Chorego, którego przypadek przedstawio-no w niniejszej pracy, ponownie hospitalizowano pomiesiącu od wszczepienia stentu Multi-Link Frontierz ostrym zawałem serca bez uniesienia odcinka ST, spo-wodowanym okluzją obwodowego odcinka gałęzi oka-lającej. W badaniu Parka i wsp., którzy oceniali wynikiodległe (3 lata obserwacji) u 270 pacjentów po angio-plastyce pnia lewej tętnicy wieńcowej, udowodniono,że późne zdarzenia sercowe (śmierć, zawał serca i po-nowna rewaskularyzacja) wynikają częściej z nasileniamiażdżycy w innych tętnicach wieńcowych niż z reste-nozy pnia lewej tętnicy wieńcowej [11].971M. Rychter i wsp., Wszczepienie stentu do bifurkacji Multi-Link Frontierwww.fc.viamedica.plStreszczeniePrzedstawiono przypadek 58-letniego mężczyzny, którego hospitalizowano w klinice autorówniniejszej pracy z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST.W koronarografii stwierdzono istotne zwężenie dystalnej części pnia lewej tętnicy wieńcowej,które leczono za pomocą przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu do bifurkacjiMulti-Link Frontier, z optymalnym wynikiem bezpośrednim. Po miesiącu pacjenta ponowniehospitalizowano z powodu ostrego zawału serca, który leczono pierwotną angioplastyką gałęziokalającej. W pniu lewej tętnicy wieńcowej utrzymywał się optymalny wynik angiograficzny.(Folia Cardiol. 2004; 11: 967–971)choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej, implantacja stentu, bifurkacja tętnicwieńcowychPiśmiennictwo1. Cohen M.V., Gorlin R. Main left coronary artery dis-ease. Clinical experience from 1964–1974. Circula-tion 1975; 52: 275–285.2. Tan W.A., Tamai H., Park S.J. i wsp. for the ULTIMAinvestigators: Long-term clinical outcomes after un-protected left main trunk percutaneous revasculari-sation in 279 patients. Circulation 2001; 104:1609–1614.3. Lim J.S., Proudfit W.L., Sones F.M. Left main coro-nary arterial obstruction: long-term follow-up of 141nonsurgical cases. Am. J. Cardiol. 1975; 36: 131–135.4. Conley M.J., Ely R.I., Kisslo J. i wsp., The prognosisspectrum of left main stenosis. Circulation 1978; 57:947–952.5. Eagle K.A., Guyton R.A. i wsp. ACC/AHA 2004Guideline Update for Coronary Artery Bypass GraftSurgery (www.acc.org).6. Eleven-year survival in the Veterans Administrationrandomized trial of coronary bypass surgery for sta-ble angina. The Veterans Administration CoronaryArtery Bypass Surgery Cooperative Study Group.N. Engl. J. Med. 1984; 311: 1333–1339.7. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a rando-mized trial of coronary artery bypass surgery. Quali-ty of life in patients randomly assigned to treatmentgroups. Circulation 1983; 68: 951–960.8. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival inthe randomized European Coronary Surgery Study.N. Engl. J. Med. 1988; 319: 332–337.9. Caracciolo E.A, Davis K.B, Sopko G. i wsp. Compari-son of surgical and medical group survival in patientswith left main coronary artery disease — long-termCASS experience. Circulation 1995; 91: 2325–2334.10. Slivestri M., Barragan P., Sainsous J. i wsp. Unpro-tected left main coronary artery stenting: immediateand medium-term outcomes of 140 elective proce-dure. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 1543–1550.11. Park S.J., Park S.W., Hong M.K. i wsp. Long-term(three-year) outcomes after stenting of unprotectedleft main coronary stenosis in patients with normalleft ventricular function. Am. J. Cardiol. 2003; 91:12–16.12. Park S.J., Lee C.W., Kim Y.H. i wsp. Technical feasi-bility, safety, and clinical outcome of stenting of un-protected left main coronary artery bifurcation nar-rowing. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 374–378.13. Hu F.B., Tamai H., Kosuga K. i wsp. Intravascularultrasound-guided directional coronary atherectomyfor unprotected left main coronary stenoses with dis-tal bifurcation involvment. Am. J. Cardiol. 2003; 92:936–940.14. Wiśniewska-Szmyt J., Kubica J., Sukiennik A. i wsp.Wyniki implantacji stentu do pnia lewej tętnicy wień-cowej u 70 pacjentów — ocena kliniczna. Folia Cardiol.2004; 11: 555–560.15. Kosuga K., Tamai H., Kyo E. i wsp. Predictors ofprognosis after angioplasty in the unprotected leftmain coronary artery. J. Cardiol. 2000; 36: 149–157.16. Colombo A., Moses J.W., Morice M.C. i wsp. Ran-domized study to evaluate sirolimus-eluting stentsimplanted at coronary bifurcation lesions. Circula-tion 2004; 109: 1244–1249.17. Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. i wsp. Mortali-ty over a period of 10 years in patients with periphe-rial arterial disease. N. Engl. J. Med. 1992; 326: 381––386.

Wszczepienie stentu do bifurkacji Multi-Link Frontier u pacjenta z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24331/19473

Wszczepienie stentu do bifurkacji Multi-Link Frontier u pacjenta z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals