U chorych po paliatywnych zabiegach operacyjnych z powodu złożonych wad wrodzonych serca
często występują trudności związane z ostateczną kwalifikacją do dalszego leczenia. Podjęcie
decyzji może ułatwić balonowa próba okluzyjna. Autorzy przedstawiają doświadczenia własne
dotyczące tego typu prób u sześciorga pacjentów

Białkowski, Jacek Kusa i Jacek

Szkutnik, Małgorzata

Polish

Via Medica Journals

163PRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2002, tom 9, nr 2, 163–167Copyright © 2002 Via MedicaISSN 1507–4145www.fc.viamedica.plBalonowe próby okluzyjne jako kwalifikacjado określonego postępowania terapeutycznegow przypadku złożonych wad wrodzonych sercaMałgorzata Szkutnik, Jacek Kusa i Jacek BiałkowskiOddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej, Śląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuAdres do korespondencji: Dr med. Małgorzata SzkutnikOddział Kliniczny Kardiologii Dziecięcej ŚlAMŚląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzuul. Szpitalna 2, 41–800 ZabrzeNadesłano: 14.02.2001 r. Przyjęto do druku: 15.02.2002 r.Cewnikowanie serca jest zabiegiem wykony-wanym w przypadku trudnych diagnostycznie wadserca, dostarczającym informacji, których nie moż-na uzyskać, wykonując badania nieinwazyjne. Po-zwala ocenić morfologię oraz ciśnienia w poszcze-gólnych jamach serca. Powyższe dane są niezbęd-ne do podjęcia decyzji dotyczącej dalszego leczenia.Od pewnego czasu bardzo dynamicznie zaczęły roz-wijać się cewnikowania interwencyjne i to one sąw centrum zainteresowania kardiologów inwazyj-nych, natomiast mniej uwagi poświęca się diagno-stycznej roli cewnikowań serca.W niniejszym artykule autorzy opisują 6 balono-wych prób okluzyjnych naczyń i połączeń sercowych,wykonanych u pacjentów z różnymi wadami serca,na podstawie których wybrano dalsze leczenie.Przypadek IDziewczynkę w wieku 8 lat z wrodzoną wadąserca pod postacią dekstrowersji, hipoplazji zastawkitrójdzielnej, atrezji zastawki płucnej, ubytku w prze-Balloon occlusion test as a qualification for therapeutic procedures in patientswith congenital heart diseaseIn the patients with complex cardiac anomalies after various palliative operations there areoften difficulties to qualify them to the definite procedure. To facilitate the decision making wesometimes can perform the balloon occlusion test. Our experience in 6 such cases is presented.(Folia Cardiol. 2002; 9: 163–167)balloon occlusion test, congenital heart diseasegrodzie międzykomorowej, po wykonanym w 7. do-bie życia lewostronnym zespoleniu systemowo-płucnym, w 14. dobie życia — zabiegu Rashkinda,w 7. roku życia — balonowej plastyce zwężonegoujścia lewej tętnicy płucnej oraz w 8. roku życia— zabiegu typu hemi-Fontany, przyjęto 6 tygodnipo operacji z powodu narastającej sinicy centralnej(saturacja hemoglobiny tlenem 78%), umiarkowa-nej duszności oraz licznych poszerzonych naczyńkrążenia obocznego na klatce piersiowej i brzuchu.W badaniu angiokardiograficznym, oprócz istot-nego zwężenia lewej tętnicy płucnej, stwierdzonoobecność znacznego zwężenia w miejscu zespole-nia żyły głównej górnej i prawej tętnicy płucnej orazuwidoczniono lewostronne zespolenie typu Blalock--Taussig. Przez nakłucie prawej żyły szyjnej w obazwężone miejsca implantowano stenty naczynio-we, co spowodowało poszerzenie zwężeń i całko-witą redukcję gradientu ciśnień. Ciśnienie w łoży-sku płucnym pozostawało jednak wysokie z powo-du dużego napływu krwi przez drożne zespoleniesystemowo-płucne. W celu określenia jego wpły-wu na ciśnienie i kwalifikacji pacjenta do ewentu-alnego drugiego etapu zabiegu Fontany [1] podję-to decyzję o wykonaniu balonowej próby okluzyj-nej. Za pomocą cewnika angiograficznegoprzeznaczonego do tętnicy piersiowej wewnętrz-nej i prowadnika firmy Terumo zasondowano ze-spolenie, a następnie cewnik angiograficzny wy-164Folia Cardiol. 2002, tom 9, nr 2www.fc.viamedica.plmieniono na cewnik balonowy Bermana, któregobalon wypełniono mieszanką środka kontrastowe-go i soli fizjologicznej (ryc. 1) Cewnikiem wpro-wadzonym od strony prawej żyły szyjnej przez ze-spolenie Glenna  kontrolowano ciśnienie w tętni-cy płucnej, które po 10 minutach trwania próbyuległo zmniejszeniu z 26 do 12 mm Hg (wartościśrednie). Ze względu na warunki anatomiczne orazduży napływ krwi przez zespolenie, stwarzająceduże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, niepodjęto próby przeznaczyniowego zamknięcia ze-spolenia. Dziewczynkę zakwalifikowano do drugie-go etapu zabiegu Fontany z pozostawieniem fene-stracji, który przeprowadzono 5 miesięcy później.W trakcie operacji zamknięto również zespolenietypu Blalock-Taussig. Stan ogólny dziecka, tole-rancja wysiłku uległy zdecydowanej poprawie,ustąpiła duszność, saturacja hemoglobiny tlenemwzrosła o 7%.Przypadek IIU pacjentki opisanej w przypadku I saturacjatlenem krwi tętniczej ponownie stopniowo zaczę-ła się obniżać. Podejrzewając, że przyczyną tegojest przeciek krwi przez fenestrację 5 miesięcy pooperacji zadecydowano o wykonaniu kolejnegocewnikowania. Z powodu niedrożności żył biodro-wych dostęp naczyniowy uzyskano przez nakłucieprawej żyły szyjnej (koszulka ∆ 9F), przez którąwprowadzono równocześnie 2 cewniki — wielo-czynnościowy oraz balonowy. Angiograficzniestwierdzono prawo-lewy przeciek przez perfora-cję w łacie homograftowej oddzielającej górne pię-tro prawego przedsionka od tętnicy płucnej. Cew-nikiem balonowym Bermana (wedge ∆ 5F), zason-dowano fenestrację i po wypełnieniu balonudokonano jej okluzji. Cewnikiem wieloczynnościo-wym (∆ 4F) monitorowano systemowe ciśnienieżylne, które nie uległo zmianie w czasie trwaniatestu. W wykonanym podczas okluzji badaniu an-giograficznym nie stwierdzono obserwowanegouprzednio przecieku na tym poziomie. Saturacjatlenem krwi tętniczej wzrosła z 79% do 85%. W cza-sie tego samego cewnikowania zamknięto fene-strację implantem Amplatzer septal occluder o wy-miarze 5 mm, uzyskując trwały wzrost utlenowa-nia krwi.Rycina 1. Balonowa próba okluzyjna lewostronnego zespolenia systemowo-płucnego typu Blalock-Taussig. Strzałkawskazuje klinujący cewnik balonowy w zespoleniu. Stenty wszczepione w lewej tętnicy płucnej oraz w zespoleniużyły głównej górnej z tętnicą płucną prawąFigure 1. Balloon occlusion test of left B-T anastomosis. Black arrow indicates wedge catheter in the ananstomosis.The stents are present in the left pulmonary artery and SVC-RPA anastomosis165M. Szkutnik i wsp., Balonowa próba okluzyjna u chorych ze złożonymi wadami wrodzonymi sercawww.fc.viamedica.plPrzypadek IIIChłopca w wieku 6 lat z dwunapływowąwspólną komorą, atrezją zastawki tętnicy płucnej,przełożeniem wielkich tętnic, po lewostronnymzespoleniu Blalock-Taussig za pomocą homograftużylnego w 2. dobie życia oraz prawostronnym ze-spoleniu Blalock-Taussig (graft goretexowy) w 5.roku życia, hospitalizowano w celu wykonania dia-gnostyki inwazyjnej z powodu niewydolności krą-żenia z cechami masywnego przekrwienia łożyskapłucnego. W badaniu angiograficznym stwierdzonozwężenie zespolenia lewostronnego oraz szerokiezespolenie prawostronne. W czasie cewnikowaniawykonano próbę okluzyjną prawostronnego ze-spolenia w sposób opisany w przypadku I. Po 10minutach trwania testu ciśnienie w tętnicy płuc-nej obniżyło się z 22 mm Hg do 11 mm Hg (warto-ści średnie), z równoczesnym spadkiem saturacjiz 82% do 77%. Na podstawie uzyskanych wynikówchłopca zakwalifikowano do wykonania zabieguGlenna i zamknięcia zespolenia prawostronnego.Przebieg pooperacyjny oraz poprawa stanu pacjen-ta potwierdziły słuszność tej decyzji.Przypadek IVChłopca w wieku 5 lat z dekstrokardią, zespo-łem heterotaksji, przełożeniem wielkich naczyń, cał-kowitym kanałem przedsionkowo-komorowym, zwę-żeniem tętnicy płucnej, po prawostronnym zespole-niu systemowo-płucnym w 17 miesiącu życia orazdwuetapowym zabiegu Fontany (odpowiednio w wie-ku 3,5 i 4 lat) przyjęto w trybie pilnym z powodunarastającej sinicy i niewydolności krążenia (III kla-sa wg NYHA). Po drugim etapie zabiegu chłopcawypisano w stanie dobrym z saturacją tlenem krwitętniczej 89%. Jednak w ciągu 12 miesięcy zaczęłastopniowo narastać sinica, saturacja obniżyła się do65–75%, znacznie pogorszyła się tolerancja wysiłku,pojawiły się duszność i wodobrzusze. Badaniem an-giograficznym płuc stwierdzono słabe unaczynieniełożyska płucnego, natomiast flebografia żyły głów-nej dolnej wykazała szeroką (20 mm) żyłę wątrobowąprawą, dzielącą się na liczne żylne przetoki wątro-bowe drenujące do szerokiej żyły wątrobowej ucho-dzącej nad przeponą do przedsionka żył płucnych.Chłopca zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego.Jednak przed datą planowego zabiegu nastąpiło na-głe, znaczne pogorszenie jego stanu, saturacja tle-nem krwi tętniczej obniżyła się do 45–60%, narosłyobjawy niewydolności krążenia. Podejrzewając, żeprzyczyną tej sytuacji jest prawo-lewy przeciek przezżylno-żylną przetokę wątrobową chłopca w trybiepilnym zakwalifikowano do cewnikowania inter-wencyjnego — z poprzedzającą próbą okluzyjną.Próbę wykonano, wykorzystując cewnik balono-wy (OBW 27 mm — Meditech). Po wprowadzeniucewnika do prawej żyły wątrobowej wypełniono gomieszanką środka kontrastowego i soli fizjologicz-nej na okres 15 minut. W czasie trwania próby satu-racja hemoglobiny tlenem wzrosła z 50% do 77%, przystabilnym żylnym ciśnieniu systemowym (średnie15 mm Hg). Ze względu na pozytywny wynik próby,podczas tego samego zabiegu zamknięto prawą żyłęwątrobową implantem Amplatzer septal occluder o roz-miarze 28 mm. W dalszej obserwacji, przez 26 mie-sięcy po zabiegu chłopiec czuł się dobrze, satura-cja tlenem krwi tętniczej mieściła się w granicach80–85%. Za pomocą badania ultrasonograficznego po-twierdzono całkowite zamknięcie przetoki.Przypadek VChłopca w wieku 8 miesięcy, z masą ciała 4,5 kg,z wrodzoną wadą serca pod postacią koarktacji aor-ty, ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej(ASD, atrial septal defect), umiarkowanej hypoplazjilewej komory oraz z przetrwałym przewodem tętni-czym (PDA, persistent ductus arteriosus), u któregow 3. tygodniu życia (masa ciała 1600 g) wykonanoplastykę łuku aorty metodą Waldhausena oraz za-mknięto klipsem PDA, a następnie w wieku 2,5 mie-siąca wykonano skuteczną angioplastykę balonowąz powodu rekoarktacji, ponownie przyjęto do ośrod-ka autorów z powodu długotrwale utrzymującychsię objawów niewydolności krążeniowo-oddecho-wej z całkowitą zależnością od wentylacji mecha-nicznej. Podejrzewając, że przyczyną niewydolno-ści jest utrzymujący się lewo-prawy przeciek napoziomie przedsionków chłopca zakwalifikowano docewnikowania serca, aby wykonać test okluzyjnyASD i ustalić ostateczny sposób leczenia. Podczaszabiegu zmierzono ciśnienia w poszczególnych ja-mach, wykonano badanie angiokardiograficzneoraz przezprzełykowe badanie echokardiograficz-ne, stwierdzając lewo-prawy przeciek przez uby-tek w przegrodzie międzyprzedsionkowej średni-cy 4,5 mm, zlokalizowany w jej przednio-górnej czę-ści. Po prowadniku zaklinowanym w żyle płucnej dolewego przedsionka wprowadzono cewnik balono-wy Bermana (wedge ∆ 4F). Po wypełnieniu balo-nu roztworem soli fizjologicznej z kontrastem wy-cofano go w miejsce ubytku. Po 10-minutowejokluzji ciśnienie w lewym przedsionku obniżyłosię z 14/13/9 mm Hg do 8/7/5 mm Hg (odpowied-166Folia Cardiol. 2002, tom 9, nr 2www.fc.viamedica.plnio: fala a, fala v i ciśnienie średnie), więc podjętodecyzję o zamknięciu ubytku. Próby zamknięciaASD implantem typu Amplatza zakończyły się nie-powodzeniem, w związku z czym ubytek zamknię-to chirurgicznie. Stan ogólny chłopca poprawił się,ekstubacji można było dokonać w 2 dni po zabiegu.Przypadek VINiemowlę w wieku 10 miesięcy z przetrwałymprzewodem tętniczym przyjęto w celu przezskórne-go zamknięcia PDA. Badanie angiokardiograficzneujawniło szeroki tubularny przewód Botala szeroko-ści 4,6 mm, aortę średnicy 6 mm, natomiast pień płuc-ny — 21 mm. Ciśnienia w obu naczyniach były pra-wie równe (pomiar inwazyjny: aorta — 78/33 mm Hg,średnie 55 mm Hg; pień płucny — 64/30 mm Hg,średnie 52 mm Hg; nieinwazyjny pomiar na prawymramieniu — 84/45 mm Hg, średnie 57 mm Hg). Abyokreślić odwracalność nadciśnienia płucnego, zdecy-dowano o wykonaniu balonowego testu okluzyjne-go. Przeztętniczo poprzez PDA wprowadzono do pniapłucnego prowadnik (∆ 0,014”, długości 260 mm),poprzez który wprowadzono cewnik balonowy Ber-mana (wedge ∆ 4F). Balon wypełniono mieszaninąkontrastu i soli fizjologicznej, a następnie wycofano,zamykając w ten sposób PDA. Jednocześnie do tęt-nicy płucnej wprowadzono przezżylnie cewnik wie-loczynnościowy w celu monitorowania ciśnienia. Po10 minutach trwania próby ciśnienie w tętnicy płuc-nej zmniejszyło się do 44/13 mm Hg, z wartościąśrednią 24 mmHg, a ciśnienie systemowe wzrosłodo 120/80 mmHg (pomiar nieinwazyjny). Dzieckozakwalifikowano do chirurgicznego podwiązaniaPDA. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.DyskusjaW przypadku pacjentów ze złożonymi wrodzo-nymi wadami serca, często po licznych paliatywnychinterwencjach kardiochirurgicznych podjęcie decy-zji w sprawie kolejnej operacji może nasuwać wie-le wątpliwości i problemów [2]. Nieprawidłowy roz-dział krwi między krążeniem systemowym i płucnympowoduje wiele zmian morfologicznych w obrębieukładu krążenia. Niektóre z tych zmian są odwra-calne, inne zaś nie. W przypadku zmian utrwalonychwykonanie korekcji wady może nasilać niewydol-ność krążenia, a nawet bezpośrednio prowadzić dozgonu pacjenta. Wykonanie balonowego testu oklu-zyjnego w takich sytuacjach ułatwia podjęcie wła-ściwej decyzji dotyczącej dalszego leczenia. Balo-nowa próba okluzyjna pewnych naczyń czy też po-łączeń sercowych wykonana podczas cewnikowaniaserca powoduje czasową zmianę ciśnień oraz satu-racji krwi tlenem [3], imitując warunki, jakie bypowstały po wykonaniu ewentualnego zabiegu kar-diochirurgicznego lub przezskórnej ostatecznej oklu-zji. Wystąpienie pozytywnych zmian hemodynamicz-nych jest bezpośrednim dowodem na to, że moż-na bezpiecznie przeprowadzić zabieg operacyjny,a czasami równocześnie wykonać korekcję prze-zskórną. Niekiedy z różnych przyczyn, jak np. z po-wodu zbyt dużych rozmiarów ubytku, nie jest moż-liwe wykonanie testu podczas cewnikowania sercai w takich sytuacjach w niektórych ośrodkach wy-konuje się testy okluzyjne tuż przed zabiegiem nasali operacyjnej [4].Każdy z opisanych powyżej przypadków dotyczyłzupełnie innego problemu. W przypadkach I i III mie-liśmy do czynienia z nadmiernym napływem krwido płuc przez dwa niezależne źródła — zespolenietypu Blalock-Taussig oraz zespolenie typu Glen-na. W przypadku II zmniejsznie utlenowania krwitętniczej było spowodowane ucieczką krwi przezfenestrację w homografcie. W przypadku IV, pozabiegu Fontany, na skutek różnicy ciśnień żylnych(systemowego i płucnego), doszło do otwarcia prze-tok żylno-żylnych w wątrobie, co spowodowało bar-dzo szybkie narastanie zespołu podkradania, a w na-stępstwie — sinicy i objawów niewydolności układukrążenia [5]. Przepływ płucny uległ znacznemuzmniejszeniu. Aby sprawdzić, na ile możliwe jest jegozwiększenie, przed zamknięciem przetoki wykona-no próbę okluzyjną. W przypadku V celem testu byłaocena funkcji hipoplastycznej lewej komory pozwiększeniu napływu krwi wskutek zamknięcia ubyt-ku międzyprzedsionkowego. W przypadku VI spraw-dzono, czy w obciążonym nadmiarem krwi łożyskupłucnym doszło już do nieodwracalnej przebudowynadciśnieniowej tętnic płucnych, czy też jest to jesz-cze odwracalne nadciśnienie przepływowe. Wewszystkich próbach uzyskano pozytywny wynik,w związku z czym wszystkich pacjentów zakwalifi-kowano do dalszego leczenia.WniosekCzasowe zamknięcie nieprawidłowych połą-czeń naczyniowych imituje warunki, które wystą-piłyby po permanentnej okluzji i pozwala podjąćdecyzję dotyczącą postępowania terapeutycznego.167M. Szkutnik i wsp., Balonowa próba okluzyjna u chorych ze złożonymi wadami wrodzonymi sercawww.fc.viamedica.plStreszczenieBalonowa próba okluzyjna u chorych ze złożonymi wadami wrodzonymi sercaU chorych po paliatywnych zabiegach operacyjnych z powodu złożonych wad wrodzonych sercaczęsto występują trudności związane z ostateczną kwalifikacją do dalszego leczenia. Podjęciedecyzji może ułatwić balonowa próba okluzyjna. Autorzy przedstawiają doświadczenia własnedotyczące tego typu prób u sześciorga pacjentów. (Folia Cardiol. 2002; 9: 163–167)balonowa próba okluzyjna, wada wrodzona sercaPiśmiennictwo1. Masuda M., Kado H., Shiokawa Y., Fukae K., SusukiM., Murakami E. i wsp. Clinical results of the stagedFontan procedure in high-risk patients. An. Thorac.Surg. 1998; 65: 1721–1725.2. Uchita S., Matsuo K., Ishida T. Total cavopulmonaryconnection for grown diminutive pulmonary arteryafter steged Blalock-Taussig shunt. Jpn. J. Thorac.1998; 46: 1194–1199.3. Bridges N., Lock J., Mayer J., Burnet J., CastanedaA.R. Cardiac catheterization and test occlusion ofthe interatrial communication after the fenestratedFontan operation. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:1712–1717.4. Goh K., Sasajima T., Inaba M., Yamamoto H., Ka-washima E., Kubo Y. Isolated right ventricular hypo-lasia: intraoperative balloon occlusion test. Ann. Tho-rac. Surg. 1998; 65: 551–553.5. Stumper O., Wright J., Sadiq M., De Giovanni J.V.Late systemic desaturation after total cavopulmonaryshunt operations. Br. Heart J. 1995; 74: 282–286.

Balonowe próby okluzyjne jako kwalifikacja do określonego postępowania terapeutycznego w przypadku złożonych wad wrodzonych serca

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24585/19677

Balonowe próby okluzyjne jako kwalifikacja do określonego postępowania terapeutycznego w przypadku złożonych wad wrodzonych serca

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals