W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 77-letniego mężczyzny, którego przyjęto do szpitala
z powodu bólu w klatce piersiowej. W EKG zaobserwowano poziome obniżenia odcinka ST
w odprowadzeniach V4-V6. Rozpoznano ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST.
W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono jednak cechy sugerujące zatorowość płucną.
Przypadek ten dobrze ilustruje konieczność uwzględnienia zatorowości płucnej w rozpoznaniu
różnicowym ostrych zespołów wieńcowych, a także podkreśla rolę badania echokardiograficznego,
które należy wykonać najszybciej jak to możliwe. (Folia Cardiologica Excerpta 2007; 2: 560-564

Dymek, Maciej

Janion, Jacek Lelakowski i Marianna

Kucharczyk-Foltyn, Aneta

Małecka, Barbara

Sadowski, Jerzy

Tomala, Igor

Śnieżek-Maciejewska, Maria

Polish

Via Medica Journals

PRACA KAZUISTYCZNA — PRZEDRUKFolia Cardiologica Excerpta2007, tom 2, nr 11, 560–564Copyright © 2007 Via MedicaISSN 1896–2475560 www.fce.viamedica.plAdres do korespondencji:Dr med. Aneta Kucharczyk-FoltynOddział Wewnętrzny, Zespół Opieki Zdrowotnejul. Armii Krajowej 22, 28–400 Pińczówtel./faks (0 41) 357 30 31e-mail: atena_009@interia.plSubmasywna zatorowość płucna przebiegającapod postacią ostrego zespołu wieńcowegoAneta Kucharczyk-Foltyn1, Maria Śnieżek-Maciejewska2, Igor Tomala3,Maciej Dymek1, Jerzy Sadowski2, Barbara Małecka3,Jacek Lelakowski3 i Marianna Janion41Oddział Wewnętrzny Szpitala Rejonowego w Pińczowie2Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu KardiologiiCollegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie3Klinika Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii Collegium MedicumUniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie4Świętokrzyskie Centrum Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w KielcachPrzedrukowano za zgodą z: Cardiology Journal 2007; 14: 402–406StreszczenieW niniejszej pracy przedstawiono przypadek 77-letniego mężczyzny, którego przyjęto do szpita-la z powodu bólu w klatce piersiowej. W EKG zaobserwowano poziome obniżenia odcinka STw odprowadzeniach V4–V6. Rozpoznano ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST.W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono jednak cechy sugerujące zatorowość płucną.Przypadek ten dobrze ilustruje konieczność uwzględnienia zatorowości płucnej w rozpoznaniuróżnicowym ostrych zespołów wieńcowych, a także podkreśla rolę badania echokardiograficznego,które należy wykonać najszybciej jak to możliwe. (Folia Cardiologica Excerpta 2007; 2: 560–564)Słowa kluczowe: submasywna zatorowość płucna, ostry zespół wieńcowyWstępObraz kliniczny zatorowości płucnej nie jestswoisty i sprzyja pomyłkom diagnostycznym [1, 2].Bóle w klatce piersiowej i elektrokardiograficznezmiany odcinka ST w odprowadzeniach przedser-cowych, które są często spotykane w submasywneji masywnej zatorowości płucnej, mogą prowadzić dopostawienia błędnej diagnozy ostrego zespołu wień-cowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST.Takie nieprawidłowe rozpoznanie może być przy-czyną niewłaściwego leczenia i niepotrzebnej diagno-styki inwazyjnej naczyń wieńcowych [3].W niniejszym artykule zaprezentowano przy-padek dotychczas nieleczonego kardiologicznie pa-cjenta, u którego przy przyjęciu do szpitala rozpo-znano ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcin-ka ST. Na podstawie wykonanego w 2. dobiehospitalizacji badania echokardiograficznego zwery-fikowano rozpoznanie i zmieniono strategię postę-powania.Opis przypadkuMężczyznę w wieku 77 lat przyjęto na OddziałWewnętrzny Szpitala Rejonowego w Pińczowie z po-wodu nawracających od 3 dni dolegliwości dławico-wych (III klasa wg CCS). W dniu zgłoszenia na izbę561Aneta Kucharczyk-Foltyn i wsp., Submasywna zatorowość płucnawww.fce.viamedica.plprzyjęć dolegliwości stenokardialne były w spoczyn-ku (IV klasa wg CCS) i towarzyszyła im dusznośćniewielkiego stopnia. Pacjent dotychczas nie byłleczony kardiologicznie, w wywiadzie podał choro-bę zwyrodnieniową kręgosłupa rozpoznaną przedkilkoma laty i przerost prostaty; długotrwale nieprzyjmował żadnych leków.W badaniu fizykalnym wykonanym przy przy-jęciu stwierdzono takie nieprawidłowości, jak tachy-kardia (130/min), podwyższone ciśnienie tętnicze(170/80 mm Hg) i żylaki podudzi (bez klinicznychcech zakrzepicy). W elektrokardiogramie stwierdzo-no tachykardię zatokową, niezupełny blok prawejodnogi pęczka Hisa i poziome obniżenie odcinka ST(do 2 mm) w odprowadzeniach V4–V6 (ryc. 1). Niewykryto enzymatycznych cech martwicy mięśniasercowego. Nie stwierdzono również innych niepra-widłowości w badaniach biochemicznych. Rozpozna-no ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinkaST. Zastosowano wczesną strategię zachowawczą,włączając następujące leki: Aspirin 1 × 100 mg,Aclotin 2 × × 250 mg, Clexane 2 × 60 mg (s.c.),Metocard 2 × × 25 mg, Accupro 1 × 10 mg, Zocor1 × 20 mg. W kontrolnym badaniu elektrokardio-graficznym zaobserwowano normalizację zapisu(ryc. 2).W wykonanym w 2. dobie hospitalizacji badaniuradiologicznym klatki piersiowej nie stwierdzonoinnych nieprawidłowości poza poszerzoną do 22 mmtętnicą pośrednią. Uzyskany w tej samej dobie wy-nik oznaczenia stężenia D-dimerów we krwi wyno-sił 1715 µg/l (norma: do 500 mg/l). Wykonano rów-nież badanie echokardiograficzne przezklatkowe,w którym wykazano obecność w prawym przedsionkuruchomej struktury o długości około 23 mm (mor-fologicznie odpowiadającej skrzeplinie) wpuklającejsię w rozkurczu do prawej komory (ryc. 3, 4). Po-nadto stwierdzono cechy przeciążenia ciśnieniowe-go prawej komory: powiększenie jamy (41 mm),regionalne zaburzenia kurczliwości wolnej ścianyprawej komory, czynnościową niedomykalność za-stawki trójdzielnej (II/III stopień) i istotne nadciś-nienie płucne: 67 mm Hg + wartość ośrodkowegociśnienia żylnego (ryc. 5). Obserwowano skróconyczas akceleracji wyrzutu w tętnicy płucnej (50 ms).Nie wykazano natomiast zaburzeń kurczliwościodcinkowej mięśnia lewej komory (frakcja wyrzu-towa około 60%). Obraz echokardiograficzny suge-rował zatorowość płucną. Rozpoznanie to potwier-dzono za pomocą spiralnej tomografii komputero-wej (ryc. 6). W badaniu uwidoczniono ubytekzakontrastowania krwi w obrębie lewej tętnicy płuc-nej wypełniający większość światła tej tętnicy, prze-chodzący na tętnicę do płata dolnego oraz podobny,mniejszy ubytek w świetle prawej tętnicy płucnej,Rycina 1. Zapis elektrokardiograficzny odprowadzeńprzedsercowych wykonany w chwili przyjęciaRycina 2. Zapis elektrokardiograficzny odprowadzeńprzedsercowych — badanie kontrolne562Folia Cardiologica Excerpta 2007, tom 2, nr 11www.fce.viamedica.plprzechodzący na tętnicę pośrednią. Rozpoznanosubmasywną zatorowość płucną i zmieniono dotych-czasowe leczenie: odstawiono pochodną tienopiry-dyny oraz zastąpiono heparynę drobnocząsteczkowąwlewem dożylnym heparyny niefrakcjonowanej(pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny).Podawano ją przez 7 dób (przez ostatnie 4 doby ra-zem z doustnym antykoagulantem). Przez cały czashospitalizacji stan pacjenta był stabilny hemodyna-micznie i poza pierwszą dobą chory nie zgłaszałdolegliwości dławicowych. Po 8 dniach leczeniawykonano kontrolne badanie echokardiograficzne.Stwierdzono obecność zorganizowanej skrzeplinyzwiązanej ze ścianą boczną prawego przedsionkao wymiarze 12 × 7 mm (ryc. 7) oraz istotne zmniej-szenie wymiaru jamy prawej komory (37 mm), re-dukcję stopnia niedomykalności trójdzielnej (I/II sto-pień) oraz zmniejszenie skurczowego ciśnienia w pra-wej komorze: 37 mm Hg + wartość ośrodkowegociśnienia żylnego (ryc. 8).W badaniu ultrasonograficznym układu żyłgłębokich kończyn dolnych wykazano obecność zor-ganizowanych skrzeplin w świetle żyły podkolano-wej lewej oraz w świetle żyły udowej wspólnej.Rycina 3. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe.Projekcja przymostkowa krótka. Widoczny w prawymprzedsionku ruchomy twór wpuklający się w rozkurczudo prawej komoryRycina 4. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe.Projekcja przymostkowa krótka, zmodyfikowana. W pra-wym przedsionku widoczna ruchoma strukturaRycina 5. Badanie doplerowskie metodą fali ciągłej. Nie-domykalność zastawki trójdzielnej. Ciśnienie skurczowew prawej komorze obliczone na podstawie maksymal-nej prędkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną:66,8 mm Hg + wartość ośrodkowego ciśnienia żylnegoRycina 6. Badanie metodą spiralnej tomografii kompu-terowej. Widoczne skrzepliny w prawej i lewej tętnicypłucnej563Aneta Kucharczyk-Foltyn i wsp., Submasywna zatorowość płucnawww.fce.viamedica.plPacjenta wypisano do domu w stanie dobrym z za-leceniem przyjmowania doustnego antykoagulantaprzez minimum 6 miesięcy. Kontrolne badanieechokardiograficzne wyznaczono za 3 miesiące.PodsumowanieCzęstość występowania skrzeplin w prawej ja-mie serca w grupie pacjentów z zatorowością płucnąwynosi około 4% [1, 4]. Znajdujące się w prawymprzedsionku długie, charakteryzujące się znacznąruchomością skrzepliny prawie zawsze są powiąza-ne z masywnym zatorem tętnicy płucnej i stanowiąduże ryzyko zgonu [5]. Wykazano, że rozpoznanieRycina 8. Kontrola w trakcie leczenia. Niedomykalnośćtrójdzielna rejestrowana metodą fali ciągłej (Vmax == 3,016 ms; skurczowego ciśnienia w prawej komorze36,4 mm Hg + wartość ośrodkowego ciśnienia żylnego)w badaniu echokardiograficznym w obrębie prawe-go przedsionka ruchomej struktury o morfologiiskrzepliny wiąże się z istotną wczesną śmiertelnoś-cią sięgającą aż 48% w pierwszych 8 dniach od roz-poznania [1]. Dlatego też tak ważne jest wczesnepostawienie właściwej diagnozy.U opisanego pacjenta występowały dwa czyn-niki ryzyka zatorowości płucnej — zaawansowanywiek oraz żylaki kończyn dolnych. Zmiany w EKG,takie jak tachykardia zatokowa i obniżenia ST w od-prowadzeniach przedsercowych obserwuje się czę-sto u chorych z zatorem tętnicy płucnej, ale specy-ficzność tych objawów jest ograniczona. Mogą onemylnie sugerować rozpoznanie ostrego zespołuwieńcowego [1].Badanie echokardiograficzne przezklatkoweumożliwia przeprowadzenie diagnostyki przy łóżkuchorego, ocenę istotności hemodynamicznej zatoro-wości płucnej i szybką stratyfikację ryzyka [6]. Spo-śród opisywanych echokardiograficznych cech zato-rowości płucnej w prezentowanym przypadku stwier-dzono: obecność skrzepliny w prawym przedsionku,czynnościową niedomykalność zastawki trójdzielnej,zwiększenie prędkości fali zwrotnej przez zastawkętrójdzielną (4 m/s), skrócony czas akceleracji wyrzu-tu w tętnicy płucnej oraz regionalne zaburzeniakurczliwości prawej komory (objaw McConnella).Ten ostatni objaw cechuje bardzo duża swo-istość w wykrywaniu nagle powstającego w ostrymzatorze tętnicy płucnej zwiększenia obciążenianastępczego w krążeniu płucnym [6]. Nie uwidocz-niono natomiast w badaniu echokardiograficznymskrzeplin w tętnicy płucnej, ponieważ duże trud-ności techniczne uniemożliwiały uzyskanie dobrejjakości obrazu w projekcji w osi krótkiej. Pomimodość jednoznacznego obrazu echokardiograficzne-go wykonano spiralną tomografię komputerową,w której stwierdzono obecność dużych skrzeplinw prawej i lewej tętnicy płucnej.U chorych z zatorem tętnicy płucnej, u którychciśnienie tętnicze jest prawidłowe i nie występująobjawy wstrząsu, rokowanie jest gorsze, jeżelistwierdza się segmentarne zaburzenia kurczliwo-ści prawej komory. Ich obecność stanowi podstawęrozpoznania submasywnej zatorowości płucnej.Rozpoznanie submasywnej zatorowości płucnej(podgrupa niemasywnego zatoru tętnicy płucnejcharakteryzująca się upośledzeniem hemodynami-ki prawej komory) zrodziło wątpliwości dotyczącewyboru odpowiedniego sposobu leczenia [6].Wynika to z faktu, że terapia pacjentów z subma-sywnym zatorem tętnicy płucnej wzbudza kontro-wersje [7–9]. W jednym z badań grupy kontrolnejdotyczącym submasywnej zatorowości płucnej pilnaRycina 7. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe(kontrolne). Projekcja podmostkowa. W prawym przed-sionku widoczna zorganizowana skrzeplina564Folia Cardiologica Excerpta 2007, tom 2, nr 11www.fce.viamedica.plinterwencja była rzadziej potrzebna u chorych,u których oprócz heparyny zastosowano leczenietrombolityczne, jednak przeżywalność nie zwięk-szyła się [10]. Należy zwrócić uwagę, że ryzykopoważnego krwawienia związane z trombolizą jest2-krotnie większe niż w przypadku leczenia samąheparyną [11, 12].W związku z tym obecnie przeważa opinia, żetrombolizę powinno się stosować w przypadku cho-rych z klinicznie masywną zatorowością płucną.U pacjenta opisanego w niniejszej pracy nie możnabyło wykluczyć (w przypadku pogorszenia stanuklinicznego), że będzie konieczne leczenie trombo-lityczne, dlatego zdecydowano o zamianie hepary-ny drobnocząsteczkowej na heparynę niefrakcjono-waną (pomimo podobnej skuteczności i profilu bez-pieczeństwa). Ta ostania bowiem charakteryzuje siękrótkim czasem działania, co umożliwia łatwe zni-welowanie efektu przeciwkrzepliwego.W stratyfikacji ryzyka chorych z zatorowościąpłucną wykazano przydatność oznaczeń troponinyi mózgowego peptydu natriuretycznego. W opisa-nym przypadku nie odnotowano zwiększenia stężeńwskaźników martwicy miokardium, co stanowi ko-rzystny czynnik rokowniczy.Zaprezentowany przypadek wskazuje na zna-czenie badania echokardiograficznego, któregoprzeprowadzenie pozwoliło na weryfikację rozpo-znania, spowodowało odstąpienie od pierwotnie pla-nowanej koronarografii, zmieniło strategię leczenia,a tym samym zapewne pozytywnie wpłynęło nadalsze losy pacjenta.Opisany przypadek sugeruje, że w praktyceklinicznej należy pamiętać o tym, że nie każdy bólwieńcowy z towarzyszącymi zmianami ST-T w ba-daniu elektrokardiograficznym jest ostrym zespo-łem wieńcowym oraz o tym, że nie każda zatoro-wość płucna z obecnością masywnych skrzeplinw tętnicach płucnych dużego kalibru powoduje istot-ne następstwa hemodynamiczne.Piśmiennictwo1. Torbicki A., Pruszczyk P. Rozpoznanie zatoru tęt-nicy płucnej. W: Łopaciuk S. red. Zakrzepy i zatory.PZWL, Warszawa 2002: 367–381.2. Stein P.D., Terrin M.L., Hales C.A. i wsp. Clinical,laboratory, roentgenographic, and electrocardio-graphic findings in patients with acute pulmonaryembolism and no pre-existing cardiac or pulmonarydisease. Chest 1991; 100: 598–603.3. Pasierski T., Kober J., Torbicki A. Powikłania zato-rowo-zakrzepowe. W: Opolski G., Filipiak K.J.,Poloński L. red. Ostre zespoły wieńcowe. Wy-dawnictwo Medyczne Urban & Partner 2002: 438––442, 367–381.4. Ogren M., Bergqvist D., Eriksson H. i wsp. Preva-lence and risk of pulmonary embolism in patientswith intracardiac thrombosis: a population-basedstudy of 23 796 consecutive autopsies. Eur. Heart J.2005; 26: 1108–1114.5. Pasierski T., Torbicki A. Zatory pochodzenia ser-cowego i aortalnego. W: Łopaciuk S. red. Zakrzepyi zatory. PZWL, Warszawa 2002: 259–283.6. Dróżdz J., Wierzbowska-Drabik K., Kostowicz M.,Szot W., Podolec P. Zatorowość płucna. W: Tracz W.,Podolec P., Hoffman P. red. Echokardiografia prak-tyczna. Tom 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005:377–391.7. Kasper W., Konstantinides S., Geibel A. i wsp. Prog-nostic significance of right ventricular afterloadstress detected by echocardiography in patients withclinically suspected pulmonary embolism. Heart1997; 77: 346–349.8. Vieillard-Baron A., Page B., Augarde R. i wsp. Acutecor pulmonale in massive pulmonary embolism: inci-dence, echokardiographic pattern, clinical implica-tions and recovery rate. Inten. Care Med. 2001; 27:1481–1486.9. Konstantinides S., Geibel A., Garcia M. i wsp. Asso-ciation between thrombolytic treatment and progno-sis hemodynamically stable patents with major pul-monary embolism: results of multicenter registry.Circulation 1997; 96: 882–888.10. Konstantinides S., Geibel A., Heusel G. i wsp. He-parin plus alteplase compared with heparin alone inpatients with submassive pulmonary embolism.N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1143–1150.11. Agnelli G., Becattini C., Kirschsten T. Thrombolysisvs. heparin in the treatment of pulmonary embolism:a clinical outcome-based metaanalysis. Arch. Intern.Med. 2002; 162: 2537–2541.12. Mikkola K.M., Patel S.R., Parker J.A. i wsp. Increas-ing age is major risk for haemorrhagic complicationsafter pulmonary embolism thrombolysis. Am. Heart J.1997; 134: 69–72.

Submasywna zatorowość płucna przebiegająca pod postacią ostrego zespołu wieńcowego

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/23934/19119

Submasywna zatorowość płucna przebiegająca pod postacią ostrego zespołu wieńcowego

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals