W pracy zaprezentowano dwa przypadki wystąpienia wczesnej tamponady serca po udanej
implantacji stymulatora serca oraz kardiowertera-defibrylatora z użyciem elektrod o aktywnej
fiksacji. W obu przypadkach po zabiegu implantacji w badaniu echokardiograficznym ujawniono
istotną ilość płynu w worku osierdziowym. U jednej pacjentki nie wykazano perforacji
wolnej ściany mięśnia sercowego, wykonano perikardiotomię z następowym 24-godzinnym
drenażem worka osierdziowego bez repozycji elektrod. U drugiej chorej wykonano nakłucie
worka osierdziowego z drenażem osierdzia, a po potwierdzeniu perforacji wolnej ściany prawej
komory, elektrodę reponowano przeznaczyniowo z worka osierdziowego do przegrody międzykomorowej
w warunkach kardiochirurgicznej sali operacyjnej.
W niniejszej pracy przeanalizowano możliwe mechanizmy powstania i terapii tamponady
serca po implantacji elektrod o aktywnej fiksacji, uwzględniając dane z piśmiennictwa. (Folia
Cardiologica Excerpta 2012; 7, 2: 110-114

Bronisz, Marek

Krupa, Wojciech

Kubica, Jacek

Popiołek, Leszek

Wilczek, Rajmund

Polish

Via Medica Journals

110 www.fce.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiologica Excerpta2012, tom 7, nr 2, 110–114Copyright © 2012 Via MedicaISSN 1896–2475Adres do korespondencji: Lek. Leszek Popiołek, Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego i KardiologiiInwazyjnej, Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w GrudziądzuTamponada serca jako powikłanieimplantacji elektrod o aktywnej fiksacjiLeszek Popiołek1, Rajmund Wilczek2, Wojciech Krupa3, Jacek Kubica3, Marek Bronisz41Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego i Kardiologii Inwazyjnej,Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu2Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Arytmii Serca „CardioPace”3Klinika Kardiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy4Oddział Kardiologii z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznegoi Pracownią Hemodynamiki, Szpital Powiatowy im. dr. Ludwika Błażka w InowrocławiuStreszczenieW pracy zaprezentowano dwa przypadki wystąpienia wczesnej tamponady serca po udanejimplantacji stymulatora serca oraz kardiowertera-defibrylatora z użyciem elektrod o aktywnejfiksacji. W obu przypadkach po zabiegu implantacji w badaniu echokardiograficznym ujaw-niono istotną ilość płynu w worku osierdziowym. U jednej pacjentki nie wykazano perforacjiwolnej ściany mięśnia sercowego, wykonano perikardiotomię z następowym 24-godzinnymdrenażem worka osierdziowego bez repozycji elektrod. U drugiej chorej wykonano nakłucieworka osierdziowego z drenażem osierdzia, a po potwierdzeniu perforacji wolnej ściany prawejkomory, elektrodę reponowano przeznaczyniowo z worka osierdziowego do przegrody między-komorowej w warunkach kardiochirurgicznej sali operacyjnej.W niniejszej pracy przeanalizowano możliwe mechanizmy powstania i terapii tamponadyserca po implantacji elektrod o aktywnej fiksacji, uwzględniając dane z piśmiennictwa. (FoliaCardiologica Excerpta 2012; 7, 2: 110–114)Słowa kluczowe: elektrody o aktywnej fiksacji, perforacja mięśnia sercowego,tamponada sercaWstępOśrodki wszczepiające układy stymulujące ser-ce coraz częściej używają elektrody o aktywnej fik-sacji zamiast elektrod o fiksacji biernej. Elektrodyo aktywnej fiksacji posiadają specjalną konstrukcjęwykręcanej spirali na końcu dystalnym elektrody,która pozwala umocować ją stabilnie do miokardium.Tym samym zapobiegają ich dyslokacji po implan-tacji, szczególnie w powiększonych jamach serca.Ich zastosowanie skraca czas trwania zabiegu,umożliwia operatorowi wybieranie alternatywnychmiejsc stymulacji serca w zależności od warunkówanatomicznych i parametrów elektrofizjologicznychstymulacji oraz pozwala na szybkie uruchomieniepacjenta po zabiegu [1, 2]. Zaletą stosowania tegotypu elektrod jest również łatwość ich usunięciaw razie powikłań infekcyjnych lub mechanicznegoich uszkodzenia. Niestety ich implantacja możezwiększać ryzyko powikłań pod postacią perforacjiwolnej ściany mięśnia sercowego [3, 4].Dotychczas opublikowane przypadki wcze-snych powikłań implantacji z gromadzącym się pły-nem w worku osierdziowym bądź tamponadą serca111www.fce.viamedica.plLeszek Popiołek i wsp., Tamponada serca jako powikłanie implantacji elektrod o aktywnej fiksacjipo implantacji elektrod o aktywnej fiksacji nie przy-niosły ostatecznej odpowiedzi na pytanie, jaki jestmechanizm powyższego zjawiska. W szczególnościdotyczy to przypadków bez potwierdzonej perfora-cji ściany mięśnia sercowego. Nie wyjaśniły rów-nież, w jaki sposób można go uniknąć oraz jak nale-ży postępować w przypadku wystąpienia tego typupowikłania. Sytuację dodatkowo komplikują opisy-wane odległe bezobjawowe perforacje serca (> 1miesiąca) rozpoznawane w tomografii komputero-wej [5, 6]. Odsetek takich przypadków sięga do 15%pacjentów z wszczepionymi stymulatorami i kardio-werterami-defibrylatorami, u których wykonanobadanie tomograficzne z innych przyczyn [7–9].Celem niniejszej pracy jest przedstawieniedwóch przypadków wczesnej tamponady serca poimplantacji elektrod o aktywnej fiksacji, analizamożliwych mechanizmów powyższego zjawiska,sposobów uniknięcia perforacji wolnej ściany sercaoraz leczenia w sytuacji wystąpienia tego typu po-wikłania z uwzględnieniem danych z piśmiennictwa.Opis przypadku: pacjent 1Pacjentkę w wieku 83 lat, po zasłabnięciu bezutraty przytomności w przebiegu bloku przedsion-kowo-komorowego II stopnia (AVB, atrio-vetricu-lar block) przyjęto na Oddział Kardiologiczny Szpi-tala im. L. Błażka w Inowrocławiu w trybie pilnymw celu implantacji stymulatora serca. Chora dotych-czas leczona z powodu cukrzycy typu 2 oraz nadciś-nienia tętniczego. W znieczuleniu miejscowymimplantowano jej po stronie lewej układ stymulują-cy firmy Medtronic, stymulator Sensia SEDR01,elektrody o aktywnej fiksacji: przedsionkową typuJ 5568 — 53 cm, komorową 5076 — 58 cm. Elek-trody wprowadzono z dostępu poprzez żyłę odpro-mieniową, elektrodę przedsionkową umieszczonona przedniej ścianie przedsionka, elektrodę komo-rową w wierzchołku prawej komory. Parametryelektrod badane podczas zabiegu wynosiły odpowie-dnio: amplituda załamka P — 3,5 mV, R — 22 mV,próg stymulacji przedsionka 1,5 V/0,5 ms, komory1,0 V/0,5 ms, oporność elektrody przedsionkowej— 600 W, komorowej — 980 W.Wykonane po implantacji RTG klatki piersio-wej P-A oraz boczne potwierdziło prawidłowe uło-żenie elektrod (ryc. 1). W drugiej dobie po zabieguchora nagle zasłabła. Nie stwierdzono związkuomdlenia ze zmianą pozycji, spadkiem ciśnienia tęt-niczego oraz z pracą układu stymulującego, które-go prawidłowość potwierdzono na podstawie bada-nia EKG oraz kontroli stymulatora.Wykonano badanie echokardiograficzne, w któ-rym stwierdzono płyn w worku osierdziowym oko-ło 15 mm, bez widocznych cech perforacji ścianyprzedsionka lub komory z prawidłową lokalizacjąkońcówek elektrod w mięśniu sercowym (ryc. 2).Przez kolejne 2 doby w kontrolnych badaniach echo-kardiograficznych wykonywanych w odstępach6-godzinnych obserwowano przyrost płynu w workuosierdziowym do maksymalnie 26 mm bez echokar-diograficznych cech tamponady oraz bez niepoko-jących objawów klinicznych. Jednakże ze względuna spadek wartości hemoglobiny z 11 g/dl do 8,9 g/dloraz wzrost parametrów nerkowych chora w trze-Rycina 1. Ułożenie elektrod wkrętowych u pacjentki z płynem w worku osierdziowym po implantacji stymulatoratypu DDD112Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 2www.fce.viamedica.plciej dobie po zabiegu implantacji stymulatora z po-dejrzeniem perforacji mięśnia sercowego zostałaprzekazana do ośrodka o wyższej referencyjności:Kliniki Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1im. A. Jurasza w Bydgoszczy. Tego samego dnia zewzględu na pogarszający się stan ogólny chorej,osłabienie oraz duszność zdecydowano się na punk-cję worka osierdziowego, uzyskując 900 ml krwi-stego płynu. W kolejnym badaniu echokardiogra-ficznym wykonanym po 6 godzinach od punkcjiosierdzia wykazano ponowne narastanie płynuw osierdziu do wartości sprzed nakłucia. Chorą pokonsultacji kardiochirurgicznej przekazano do Kli-niki Kardiochirurgii, gdzie w trybie pilnym wyko-nano zabieg odbarczenia worka osierdziowegoz małego dojścia podmostkowego z następowym24-godzinnym drenażem, uzyskując ostatecznieokoło 900 ml krwistego płynu. Po usunięciu drenunie obserwowano w kilkakrotnie powtarzanych ba-daniach echokardiograficznych narastania płynuw worku osierdziowym. Przejściowa niedokrwi-stość nie wymagała leczenia preparatami krwi. Pa-cjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym do-brym. W ambulatoryjnej kontroli układu stymulu-jącego w 1. i 3. miesiącu od zabiegu stwierdzanoparametry stymulacji porównywalne do uzyskiwa-nych w okresie okołooperacyjnym.Opis przypadku: pacjent 2Pacjentkę 75-letnią z kardiomiopatią pozawa-łową, z upośledzoną funkcją lewej komory oraz blo-kiem lewej odnogi pęczka Hisa i utrzymującymi się,mimo optymalnego leczenia, objawami niewydolno-ści serca przyjęto do Kliniki Kardiologii SzpitalaUniwersyteckiego nr 1 im. A. Jurasza w Bydgosz-czy w celu implantacji kardiowertera-defibrylatoraz funkcją resynchronizacji (CRT-D, cardiac resyn-chronization therapy defibrillator). Zabieg wszczepie-nia elektrod wykonano typowo: elektrodę prawoko-morową defibrylującą o aktywnej fiksacji firmySt. Jude Medical Durata 7122 — 60 cm wprowadzo-no przez żyłę odpromieniową, pozostałe elektrody:przedsionkową o aktywnej fiksacji Medtronic 5076— 52 cm oraz unipolarną lewokomorową Medtro-nic 4195 — 78 cm przez nakłucie żyły podobojczy-kowej. Z powodu niezadowalających wartości poten-cjału fali R poniżej 5 mV dokonywano wielokrotniezmiany pozycji elektrody defibrylującej, umieszcza-jąc ją ostatecznie w wierzchołku prawej komory.Uzyskane parametry elektrod wynosiły odpowied-nio: amplituda załamka P — 2,4 mV, fala R prawejkomory — 12,6 mV, fala R lewej komory — 4,4 mV,próg stymulacji przedsionka 1,2 V/0,5 ms, komoryprawej 1,6 V/0,5 ms, komory lewej 0,4 V/0,5 ms,oporność elektrody przedsionkowej — 665 W, pra-wokomorowej — 545 W, lewokomorowej 550 W .W końcowej fazie zabiegu obserwowano spa-dek ciśnienia tętniczego ze 120/80 mm Hg na 90//60 mm Hg z towarzyszącą dusznością. W wykona-nym w trybie pilnym śródoperacyjnie badaniu echo-kardiograficznym wykazano płyn w worku osier-dziowym maksymalnie 8 mm. Z powodu złego sta-nu ogólnego chorej odstąpiono od wykonania testudefibrylacji migotania komór.W pierwszej dobie po zabiegu stwierdzonoprzyrost płynu w worku osierdziowym do maksy-malnie 15 mm, jak również zaburzenia stymulacjii czuwania elektrody prawokomorowej: próg stymu-lacji > 8 V/1,5 ms, potencjał fali R 1–1,5 mV).W wykonanej skopi RTG stwierdzono dyslokacjękońcówki elektrody defibrylującej przez wierzchołekRycina 3. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne.Ślad płynu w trakcie drenażu worka osierdziowegou pacjentki z perforacją mięśnia sercowego przez wkrę-tową elektrodę defibrylującąRycina 2. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne.Płyn w worku osierdziowym u pacjentki po implantacji ukła-du stymulującego typu DDD z elektrodami wkrętowymi113www.fce.viamedica.plLeszek Popiołek i wsp., Tamponada serca jako powikłanie implantacji elektrod o aktywnej fiksacjiprawej komory do worka osierdziowego. Wykonanopunkcję osierdzia, pozostawiając dren w worku osier-dziowym, uzyskując 250 ml krwi. Odbarczenie pozwoli-ło uzyskać poprawę kliniczną stanu ogólnego chorej. Nieobserwowano przyrostu płynu w worku osierdziowymw kolejnych badaniach echokardiograficzną (ryc. 3).W trzeciej dobie od zabiegu implantacji urzą-dzenia zdecydowano się na repozycję elektrody pra-wokomorowej w zabezpieczeniu kardiochirurgicz-nym na bloku operacyjnym Kliniki Kardiochirurgii.Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym,przemieszczając elektrodę z osierdzia do przegro-dy międzykomorowej. Przebiegł on bez żadnychkomplikacji. Drenaż worka osierdziowego utrzyma-no przez 4 doby, uzyskując około 150 ml krwi. Potym czasie dren usunięto i nie obserwowano nara-stania płynu w worku osierdziowym, a jego ilośćw dniu wypisu wynosiła maksymalnie 5 mm za tylnąścianą lewej komory. Pacjentka została wypisana zeszpitala w stanie ogólnym dobrym z zaleceniamidalszej j kontroli w poradni.DyskusjaTamponadę serca wynikającą z dokonania per-foracji mięśnia sercowego przez aktywne elektrodyprzezżylne należy zaliczyć do rzadkich powikłań za-biegów implantacji układów stymulujących serca.Zgodnie z danymi z piśmiennictwa odsetekperforacji dla zabiegów implantacji stymulatorówserca wynosi 0,1–0,8% oraz do 5,2% w przypadkuimplantacji wszczepialnych kardiowerterów-defi-brylatorów serca [6]. Prace publikowane w latach90. raportowały większą częstość przypadków po-wikłań pod postacią perforacji z użyciem elektrodzarówno o pasywnej, jak i aktywnej fiksacji, coz pewnością wynikało z większej sztywności i twar-dości używanych elektrod.Perforację mięśnia sercowego przez elektrodyprzezżylne można podzielić umownie na powikła-nia: wczesne ujawniające się w trakcie zabiegu lubdo kilku godzin bądź dni po zabiegu oraz odległedające objawy nawet po wielu tygodniach i miesią-cach. Należy jednocześnie nadmienić, że mimowystąpienia perforacji objawy kliniczne mogą byćskąpe bądź w ogóle nie występują, co dodatkowoutrudnia diagnostykę [7].Nie opracowano dotychczas jednolitych algo-rytmów postępowania w przypadku perforacji mięś-nia sercowego przez elektrody przeznaczyniowe,dlatego też każdy przypadek musi być traktowanyindywidualnie z uwzględnieniem wielu czynników,np. techniki implantacji, liczby wykonanych próbfiksacji elektrod oraz warunków anatomicznych,w tym wielkości jam serca, wieku chorego i choróbwspółistniejących.Przedstawione w artykule przypadki są przy-kładem wczesnych perforacji dających w konse-kwencji tamponadę serca z bezpośrednim zagroże-niem życia. W obu sytuacjach udało się uniknąćoperacji z otwarciem klatki piersiowej, stosującoszczędzające zabiegi ograniczające się do drenażuosierdzia w pierwszym przypadku oraz drenażui repozycji elektrody w drugim.Prawdopodobnym mechanizmem powstaniaistotnej ilości płynu w worku osierdziowym u pierw-szej pacjentki mogła być częściowa perforacja mięś-nia sercowego. Nie można również wykluczyćdrażnienia osierdzia przez końcówkę spirali elek-trody wystającej do osierdzia, powodującego wysię-kowe zapalenie osierdzia [10]. Perikardiotomia z od-barczeniem i czasowym drenażem worka osierdzio-wego zapewniła stabilizację hemodynamicznąi kontrolę krwawienia w okresie obserwacji. Niewykazano nawrotu objawów, jednocześnie oszczę-dzono chorej, mając na uwadze zwłaszcza jej wiek(83 lata), obciążającego zabiegu kardiochirurgiczne-go z otwarciem klatki piersiowej i następową reha-bilitacją. W tym przypadku nie dokonano repozycjielektrod ze względu na brak dowodów przebiciamięśnia sercowego, prawidłowe parametry stymu-lacji oraz szybką poprawę stanu ogólnego chorej.Procedura nakłucia odbarczającego worekosierdziowy u drugiej pacjentki oraz repozycja elek-trody w znieczuleniu miejscowym i zabezpieczeniukardiochirurgicznym pozwoliła na uniknięcie zabie-gu na otwartym sercu [11]. Ten sposób postępowa-nia wymaga szczególnej uwagi i polecenia jako bez-pieczna alternatywa postępowania dla pacjentaw tego rodzaju przypadkach.Zgłaszane przez chorych kaszel, duszność, dra-panie za mostkiem, ból w piersiach lub zasłabnię-cie po implantacji układu stymulującego muszą bu-dzić podejrzenie perforacji mięśnia sercowego; pa-cjent wymaga najwyższej uwagi, kontroli układustymulującego, badania echokardiograficznegow celu oceny płynu w worku osierdziowym orazskopi RTG i zdjęcia RTG klaki piersiowej P-Ai bocznego potwierdzającego prawidłową lokaliza-cję elektrod. Jedną z dodatkowych metod z powo-dzeniem wykorzystywaną w diagnostyce jest tomo-grafia komputerowa obrazująca dokładne położeniekońcówek elektrod i umożliwiająca rozpoznanieperforacji mięśnia sercowego [12].Pozostaje kwestia możliwości uniknięcia tegotypu powikłań oraz wyselekcjonowania pacjentówpodwyższonego ryzyka. Zespół z Mayo Clinicz Rochester opublikował dane dotyczące czynników114Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 2www.fce.viamedica.plpredysponujących do wystąpienia perforacji mięśniasercowego, były to: czasowa stymulacja, steroido-terapia 7 dni przed implantacją, użycie komorowychelektrod aktywnych, wskaźnik masy ciała (BMI,body mass index) < 20, starszy wiek [13].Podsumowując należy wspomnieć, że odpo-wiednia lokalizacja elektrod w mięśniu sercowym,w szczególności unikanie cienkiej wolnej ścianyprzedsionka, może uchronić przed konsekwencja-mi perforacji mięśnia sercowego [14]. Zaleca sięumieszczanie elektrod w uszku prawego przedsion-ka, ewentualnie w obrębie przegrody międzyprzed-sionkowej bądź podstawy przedsionka. Podobniew przypadku elektrody komorowej bezpieczniejsząlokalizacją jest przegroda międzykomorowa czy dro-ga odpływu niż na przykład wierzchołek prawejkomory [2, 15].Piśmiennictwo1. Medtronic Technical manual Screw-in, Transvenous pacing leads2. Mond H.G., Hillock R.J., Stevenson I.H., McGavigan A.D. Theright ventricular outflow tract: the road to septal pacing. PacingClin. Electrophysiol. 2007; 30: 482–491.3. Dilling-Boer D., Ector H., Willems R., Heidbüche H. Pericardialeffusion and right-sided pneumothorax resulting from an atrialactive-fixation lead. Europace 2003; 5: 419–4234. Kashani A., Mehdirad A., Fredman C., Barold S.S. Aortic perfo-ration by active-fixation atrial pacing lead. Pacing Clin. Electro-physiol. 2004; 27: 417–418.5. Satpathy R., Hee t., Esterbrooks D., Mohiuddin S. Delayed Defi-bryllator Lead Perforation: An Increasing Phenomenon. PacingClin. Electrophysiol. 2008; 31: 10–12.6. Khan M.N., Joseph G., Khaykin Y., Ziada K.M., Wilkoff B.L.Delayed lead perforation: a disturbing trend. Pacing Clin. Elec-trophysiol. 2005; 28: 251–253.7. Hirschl D.A., Jain V.R., Spindola-Franco H., Gross J.N.,Haramati L.B. Prevalence and characterization of asymptomaticpacemaker and ICD lead perforation on CT. Pacing Clin. Elec-trophysiol. 2007; 30: 28–32.8. Carlson M.D., Freedman R.A., Levine P.A. Lead Perforation:Incidence in Registries Pacing Clin. Electrophysiol. 2008; 31:13–15.9. Sanoussi A., El Nakadi B., Lardinois I., De Bruyne Y., Joris M.Late right ventricular perforation after permanent pacemakerimplantation: how far can the lead go? Pacing Clin. Electrophys-iol. 2005; 28: 723–725.10. Sivakumaran S., Irwin M.E., Gulamhusein S.S., Senaratne M.P.Postpacemaker implant pericarditis: incidence and outcomeswith active-fixation leads. Pacing Clin. Electrophysiol. 2002; 25:833–837.11. Krivan L., Kozák M., Vlasínová J., Sepsi M. Right ventricularperforation with an ICD defibrillation lead managed by surgicalrevision and epicardial leads — case reports. Pacing Clin. Elec-trophysiol. 2008; 31: 3–6.12. Henrikson C.A, Leng C.T., Yuh D.D., Brinker J.A. Computedtomography to assess possible cardiac lead perforation. PacingClin. Electrophysiol. 2006; 29: 509–511.13. Mahapatra S., Bybee K.A., Bunch T.J. i wsp. Incidence and pre-dictors of cardiac perforation after permanent pacemaker place-ment. Heart Rhythm 2005; 2: 907–911.14. Geyfan V., Strom R.H., Lico S.C., Oren J.W. Cardiac Tamponadeas Complication of Active-Fixation Atrial Lead Perforations: Pro-posed Mechanism and Management Algorithm. Pacing Clin.Electrophysiol. 2007; 30: 498–501.15. Fisher J.D., Gross J.N. Is the twist hazardous to your health?Pacing Clin. Electrophysiol. 2007; 30: 498–501.

Tamponada serca jako powikłanie implantacji elektrod o aktywnej fiksacji

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/23574/18760

Tamponada serca jako powikłanie implantacji elektrod o aktywnej fiksacji

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals