Piątkowska, Agnieszka

Polish

Via Medica Journals

51Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynKOSZYK III. PYTANIE 19Rozpoznawanie i zasady postępowania  w sercowo-naczyniowych utratach przytomnościlek. Agnieszka PiątkowskaI Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego.  Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2013: 482–485Omdlenie to utrata przytomności spowodowana przejściowym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się gwałtownym począt-kiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym cał-kowitym ustąpieniem.Przyczyny omdleń:• neurokardiogenne:— omdlenia wazowagalne,— omdlenia sytuacyjne (po mikcji, ostrym krwo-toku, podczas kaszlu, kichania, na skutek sty-mulacji żołądkowo-jelitowej — połykanie, wypróżnianie, ból trzewny; poposiłkowe, podczas grania na instrumentach dętych),— neuralgia nerwu językowo-gardłowego lub trójdzielnego;• ortostatyczne:— niewydolność autonomiczna: pierwotna (czysta niewydolność autonomiczna, zanik wieloukładowy, choroba Parkinsona z niewy-dolnością autonomiczną) lub wtórne zespo-ły niewydolności autonomicznej (cukrzyca, skrobiawica), powysiłkowa, poposiłkowa,— polekowe (nitrogliceryna, izoproterenol, sympatykolityki, beta-adrenolityki, leki przeciwdepresyjne, uspokajające), poalko-holowe,— odwodnienie (krwotok, biegunka, choroba Addisona);• sercowe (sercowo-naczyniowe):— arytmie jako przyczyny pierwotne:— bradyarytmie: dysfunkcja węzła zatokowe-go, choroba układu przewodzącego przed-sionkowo-komorowego, dysfunkcja układu stymulującego,— tachyarytmie: napadowe częstoskurcze nad-komorowe, komorowe (idiopatyczne, wtórne do choroby organicznej lub kanałopatii),— bradykardia lub tachyarytmie polekowe;— choroba organiczna serca lub serce płucne: ♦ wada zastawkowa, ♦ świeży zawał serca lub ostre niedokrwie-nie mięśnia sercowego, ♦ kardiomiopatia zawężająca, ♦ wrodzone anomalie tętnic wieńcowych, ♦ śluzak przedsionka, ♦ choroba osierdzia/tamponada, ♦ ostre rozwarstwienie aorty, ♦ zator tętnicy płucnej/nadciśnienie płucne.Omdlenia z przyczyn sercowo-naczyniowych są drugą co do częstości występowania postacią omdleń, zaraz po omdleniach odruchowych.Cechy kliniczne lub elektrokardiograficzne su-gerujące arytmiczne przyczyny omdleń:• rozpoznana organiczna choroba serca;• wywiad rodzinny nagłego zgonu lub kanałopatii;• utrata przytomności w czasie wysiłku lub w po-zycji leżącej;• nagłe kołatanie serca bezpośrednio poprzedza-jące omdlenie;• zmiany w EKG wskazujące na omdlenia aryt-miczne:— blok dwuwiązkowy (zdefiniowany jako blok lewej [LBBB, left bundle branch block] lub pra-wej odnogi pęczka Hisa [RBBB, right bundle branch block] w połączeniu z blokiem przedniej lub tylnej wiązki),— inne zaburzenia przewodzenia śródkomo-rowego (czas trwania zespołu QRS ≥ 0,12 s),52Choroby Serca i Naczyń 2018, tom 15, nr 1https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn— blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II lub blok III stopnia,— bezobjawowa, nieadekwatna bradykardia zatokowa (< 50 uderzeń na min), blok za-tokowo-przedsionkowy lub zahamowanie zatokowe ≥ 3 s przy niestosowaniu leków chronotropowo ujemnych,— nieutrwalony częstoskurcz komorowy (nsVT, nonsustained ventricular tachycardia),— preekscytacja,— wydłużony lub skrócony odstęp QT,— wczesna repolaryzacja,— obraz RBBB z uniesieniem odcinka ST w od-prowadzeniach V1–V3 (zespół Brugadów),— ujemne załamki T w odprowadzeniach przed-sercowych prawostronnych, fala epsilon oraz późne potencjały komorowe sugerujące aryt-mogenną kardiomiopatię prawej komory (ARVC, arrhythmogenic right ventricular car-diomyopathy),— cechy świeżego niedokrwienia lub załamki Q wskazujące na zawał serca.Najczęstszą przyczyną omdleń kardiogennych są zaburzenia rytmu, rzadziej choroby strukturalne.Do omdlenia prowadzi bradykardia rzędu 25–40/ /min, na ogół w przebiegu zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo--komorowy II stopnia typu Mobitz II lub blok III stop-nia) lub choroby węzła zatokowego przy niewydolnoś- ci innych ośrodków bodźcotwórczych. Bradykardia i pauzy mogą wystąpić po ustąpieniu szybkich rytmów nadkomorowych (zespół tachy-brady). Bradykardia usposabia również do wydłużenia repolaryzacji i poli-morficznych częstoskurczów komorowych (VT, ventri-cular tachykardia) (szczególnie typu torsades de pointes). Jeśli nie jest możliwe wyeliminowanie lub zmiana le-ków będących przyczyną wolnych rytmów, konieczne może się okazać wszczepienie układu stymulującego. Preferowana jest stymulacja dwujamowa.Stała stymulacja jest do rozważenia u pacjentów z zespołem zatoki tętnicy szyjnej o typie kardiode-presyjnym oraz u pacjentów powyżej 40. roku życia z często nawracającymi omdleniami odruchowymi, z  udokumentowaną spontaniczną odpowiedzią kardiodepresyjną podczas monitorowania, szcze-gólnie jeśli reakcja przebiega szybko, bez objawów prodromalnych, z urazami, a inne metody leczenia są nieskuteczne. Stała stymulacja może być również wskazana u tych pacjentów z reakcją o charakterze kardiodepresyjnym podczas testu pochyleniowego. Wszczepienie układu stymulującego może nie za-pobiegać omdleniom lub zasłabnięciom ze względu na potencjalne ujawnienie się komponenty wazo-depresyjnej reakcji wazowagalnej. Innym rozwiąza-niem jest ablacja podłoża szybkich rytmów będących składową zespołu tachy-brady, ale rzadko zabieg jest wykonywany jedynie dla zapobiegania omdleniom.Częstoskurcz nadkomorowy (sVT, supraventricu-lar tachycardia) lub VT może być przyczyną krótko-trwałego omdlenia. Jeśli nie dojdzie do samoistnego powrotu przytomności po prawidłowym zadziałaniu mechanizmów kompensacyjnych, należy rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia. Metodą z wyboru le-czenia częstoskurczu węzłowego, zespołu Wolffa--Parkinsona-White’a (WPW), typowego trzepotania przedsionków jest ablacja o częstotliwości radiowej (RF, radiofrequency). W przypadku atypowego trzepo-tania przedsionków, migotania przedsionków decy-zja o sposobie leczenia powinna być indywidualna.Arytmia komorowa typu torsade de pointes w po-staci nabytej jest spowodowana głównie przyjmo-waniem leków wydłużających odstęp QT. Leczenie polega na natychmiastowym odstawieniu podejrza-nego leku. U pacjentów z omdleniami w przebiegu VT bez choroby serca lub z chorobą serca i niewielką dysfunkcją należy rozważyć wykonanie ablacji lub stosowanie farmakoterapii (pamiętając o potencjal-nym działaniu proarytmicznym leku!). Implanta-cja kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter defibrillator) jest wskazana u pacjentów z omdleniami, zmniejszoną frakcją wyrzutową i VT lub migotaniem komór (VT, ventricular fibrillation), jeśli nie można wyeliminować przyczyny. Kardio-werter-defibrylator na ogół nie zapobiega występo-waniu omdleń, ale zmniejsza ryzyko nagłej śmierci sercowej.Wskazania do badania elektrofizjologicznego (EPS, electrophysiologic study):• pacjenci z chorobą niedokrwienną, u których wstęp-na diagnostyka wskazuje na podłoże arytmiczne;• pacjenci z blokiem odnogi, u których wcześniej-sze badania nie rozstrzygnęły rozpoznania;• pacjenci z szybkimi, krótkimi kołataniami serca;• w wybranych przypadkach u pacjentów z ze-społem Brugadów, kardiomiopatią przerostową (HCM, hypertrophic cardiomyopathy), ARVC;53Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn• w wybranych przypadkach u pacjentów wyso-kiego ryzyka (np. ryzykowny zawód), u których należy wykluczyć wszystkie sercowe przyczyny omdleń.Kryteria diagnostyczne dodatniego EPS:• bradykardia zatokowa i skorygowany czas po-wrotu rytmu zatokowego (cSNRT) > 525 ms;• blok odnogi pęczka Hisa, odstęp HV ≥ 100 ms;• wyzwolenie monomorficznego VT u pacjenta po zawale serca;• wyzwolenie szybkiego częstoskurczu nadkomo-rowego (SVT) z objawową hipotonią lub omdle-niem.Rozważane jako diagnostyczne:• odstęp HV 70–100 ms;• wyzwolenie polimorficznego VT lub VF u pacjen-ta z ARVC, zespołem Brugadów lub po zatrzyma-niu krążenia.Wyzwolenie polimorficznego VT lub VF u pa-cjenta z kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM, dilated cardiomyopathy) lub niedokrwienną nie powinno być uznawane za diagnostyczne.Badanie EPS nie jest zalecane u pacjentów z pra-widłowym EKG, bez organicznej choroby serca oraz bez kołatań serca. Kryteria wysokiego ryzyka wymagającego ho-spitalizacji lub szybkiego wyjaśnienia: • ostra choroba organiczna serca lub choroba wień-cowa (niewydolność serca, obniżona frakcja wy-rzutowa, wcześniejszy zawał);• cechy kliniczne lub elektrokardiograficzne suge-rujące arytmiczne przyczyny omdleń;• istotne choroby współistniejące (ostra niedokrwi-stość, zaburzenia gospodarki elektrolitowej).Najważniejszym czynnikiem ryzyka nagłej śmier-ci sercowej jest obecność organicznej choroby serca (węzeł SA [sino-atrial], HCM, ARVC).W celu diagnostyki hospitalizacji wymagają cho-rzy:• z rozpoznaniem lub podejrzeniem choroby serca;• ze zmianami w EKG sugerującymi arytmię lub zaburzenia przewodzenia;• z urazami;• z wywiadem nagłego zgonu sercowego w rodzi-nie;• mający często nawracające omdlenia;• z omdleniami poprzedzonymi kołataniem (bez choroby organicznej serca);• z omdleniami występującymi w spoczynku (w po- zycji leżącej).Pacjenci z bardzo dobrym rokowaniem: mło-dzi (< 45. rż.), bez współistniejących chorób serca, z prawidłowym EKG, z omdleniami odruchowymi lub ortostatycznymi (w zależności od chorób współ-istniejących).Sugerowane piśmiennictwo1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczne-go (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w omdleniach. Wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach (wersja 2009). Kardiol. Pol. 2009; 67 (supl. 8): 12.KOSZYK III. PYTANIE 20Urazy sercalek. Wojciech SzczawińskiKlinika Kardiochirurgii I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego.  Tom 2. Via Medica, Gdańsk 2013: 486–489Rys historycznyRany serca towarzyszyły ludzkości od wieków. Z powodu braku znajomości anatomii, fizjologii krąże-nia i braku odpowiednich narzędzi chirurgicznych, ale także ze względu na powszechne przekonanie o sercu jako siedlisku duszy, rany te były leczone zachowaw-czo. Chorym zalecano leżenie, upusty krwi (pijawki, wenesekcja), wino itp. Twierdzenia ówczesnych auto-rytetów medycznych nie pozostawiały złudzeń co do powodzenia prób leczenia innych niż zachowawcze. 

Rozpoznawanie i zasady postępowania w sercowo-naczyniowych utratach przytomności

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/59019/44723

Rozpoznawanie i zasady postępowania w sercowo-naczyniowych utratach przytomności

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals