Filipiak, Krzysztof

Marchel, Michał

Polish

Via Medica Journals

166Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 3https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynKOSZYK I. PYTANIE 98Farmakoterapia kardiologiczna u osób w podeszłym wiekudr n. med. Michał Marchel, prof. dr hab. n. med. Krzysztof FilipiakI Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego.  Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 403–406badań klinicznych pacjentów młodszych w stosunku do ogólnej populacji, znanych z codziennej praktyki. Jest to jeden z powodów niepełnej wiedzy o postępo-waniu z tymi chorymi, a w każdym razie nie zawsze jest ona oparta na rzetelnych danych naukowych.Specyfika populacji pacjentów w podeszłym wiekuNie ma jednego kryterium określającego podeszły wiek. W klasycznym ujęciu za pacjenta w podeszłym wieku uważano chorego, który przekroczył 65. rok życia [2]. Według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia starość to wiek powyżej 60 lat [3]. Obecnie człowiek w tym wieku to często osoba w pełni sprawna, aktywna fizycznie, często również zawodowo, nierzad-ko u szczytu kariery. Uwzględniając zmiany społeczne, w takiej sytuacji należałoby raczej mówić o wieku star-szym, a określenie „podeszły wiek” zarezerwować dla pacjentów po 80. roku życia. Choć i w tej grupie bywają osoby w znakomitej biologicznie formie.Przy wyborze leczenia farmakologicznego w populacji pacjentów w podeszłym wieku nale-ży uwzględnić specyfikę tej grupy. Wyraża się ona między innymi częstszym niż w młodszej populacji PodsumowanieNależy przyjąć, że pacjenci z objawową niewy-dolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF heart failure with reduced ejection fraction) (LVEF < 40%), u których istnieją wskazania do stałej sty-mulacji z powodu wysokiego stopnia bloku przed-sionkowo-komorowego, a także osoby bez klasycz-nych wskazań do stymulacji z powodu bradykardii, optymalnie leczeni farmakologicznie, u których ocze-kiwany czas przeżycia przekracza rok, a LVEF nie przekracza 35% i zespoły QRS są istotnie poszerzone (> 150 ms), powinni być poddani CRT.Piśmiennictwo1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. i wsp. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Kardiol. Pol. 2016; 74: 1037–1147.2. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L. i wsp. Results of the predictors of re-sponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008; 117: 2608–2616.3. Gorcsan J. III, Abraham T., Agler D.A. i wsp. Echocardiography for cardiac resynchronisation therapy: recommendations for per-formance and reporting — a report from the American Society of Echocardiography Dyssunchrony Writing Group endores by the Heart Rhyhm Society. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 21: 191–213.4. Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. i wsp. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on metho-dology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011; 12: 167–205.WstępZapadalność na schorzenia układu sercowo--naczyniowego zwiększa się z wiekiem. Dotyczy to nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca, a także niewydolności serca. Starszy wiek pozostaje jednym z podstawo-wych niemodyfikowalnych czynników ryzyka ser-cowo-naczyniowego. Wśród pacjentów po 65. roku życia niewydolność serca jest pierwszą przyczyną hospitalizacji, a średni wiek pacjentów z tym rozpo-znaniem w krajach europejskich wynosi 74 lata [1]. W codziennej praktyce kardiologicznej często spoty-ka się pacjentów w starszym wieku z licznymi choro-bami współistniejącymi. Obecna wiedza o zasadach postępowania w chorobach układu sercowo-naczy-niowego, znajdująca wyraz we wciąż uaktualnianych wytycznych międzynarodowych towarzystw nauko-wych, pochodzi głównie z wyników dużych badań klinicznych. Metodologia tych badań, gwarantująca reprezentatywność, powtarzalność, dobrą współ-pracę z pacjentami włączonymi do badania klinicz-nego oraz odpowiednią moc statystyczną wyników, skutkuje między innymi tendencją do włączania do 167Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynwystępowaniem chorób współistniejących, gorszą funkcją nerek, zaburzeniami wchłaniania i metabo-lizowania leków oraz nierzadko koniecznością tera-pii wielolekowej. Ponadto zazwyczaj są to pacjenci o zmniejszonej aktywności fizycznej, mniejszej mo-bilności, z zaburzeniami psychosomatycznymi, a tak-że zwykle o niższym statusie ekonomicznym. Wiele tych odrębności i ich konsekwencje podsumowano w tabeli 1.W starszym wieku dochodzi do postępujących zmian w układzie sercowo-naczyniowym niezależ-nie od starzenia się całego organizmu. Dotyczy to budowy i czynności mięśnia sercowego (nasilenie przerostu i sztywności ścian lewej komory, z towa-rzyszącym spadkiem jej podatności, względne zwięk-szenie objętości przedsionków, skutkujące tendencją do nadkomorowych zaburzeń rytmu serca), naczyń (zwiększenie ich sztywności i akceleracja procesów miażdżycowych), a także przeregulowania mechani-zmów kontrolnych układu krążenia (zwiększenie na-pięcia współczulnego, nasilenie katabolizmu kosztem procesów anabolicznych na poziomie tkankowym). Zjawiska te podsumowano w tabeli 2.Odrębności farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku na przykładzie nadciśnienia tętniczegoLeczenie nadciśnienia tętniczego w grupie pa-cjentów w podeszłym wieku nie odbiega zasadni-czo od terapii w młodszej populacji. Obowiązujące w Polsce wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego [4] przypominają o korzyściach z obniżania ciśnienia także i w tej grupie chorych, podkreślono w nich jednak pewne odmienności. W wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego rekomenduje się zastosowanie długodziałających tiazydopodob-nych leków moczopędnych oraz antagonistów wap-nia jako leków pierwszego rzutu w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. W tym kontekście w dalszej kolejności wymieniono inhibitory konwertazy angio-tensyny oraz sartany. W świetle cytowanego doku-mentu w grupie pacjentów po 80. roku życia nie jest błędem rozpoczynanie leczenia dopiero wtedy, gdy ciśnienie skurczowe przekracza 160 mm Hg i obni-żanie jego wartości nie bardziej niż do 150 mm Hg. Podkreślono zarazem konieczność indywidualizacji terapii oraz uwzględniania nie tylko wieku metry-kalnego, ale przede wszystkim biologicznego (tab. 3).Stosunkowo nieliczne są dowody z kręgu EBM (evidence-based medicine; medycyna oparta na fak-tach) dotyczące zasad leczenia nadciśnienia tęt-niczego u osób w podeszłym wieku. W badaniu HYVET indapamid w tej grupie chorych wydłużał życie (ograniczenie śmiertelności całkowitej o 21%) i zmniejszał ryzyko niewydolności serca (obniżenie ryzyka względnego o 64%). Korzyści ze stosowania Tabela 1. Specyfika pacjentów w podeszłym wieku w kontekście farmakoterapii kardiologicznejOdrębności KonsekwencjeZaburzenia funkcji nerek (obniżone przesączanie kłębuszkowe)Zaburzenia wchłanianiaZmieniony metabolizm lekówWiększe nasilenie działań niepożądanychLiczne choroby współistniejące Częsta konieczność polipragmazjiZaburzenia pamięciZaburzenia nastrojuGorsza współpraca pacjenta z lekarzemZmniejszona aktywność fizyczna Mniejsza skuteczność pozafarmakologicznych metod terapiiNiższy status ekonomicznyZmniejszona mobilnośćMniejsza dostępność do nowoczesnych metod leczeniaTabela 2. Odrębności patofizjologiczne układu sercowo-naczyniowego u osób w podeszłym wiekuZwiększenie grubości ściany lewej komoryZwiększenie wymiarów lewego przedsionkaNasilenie fizjologicznych niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowychNasilenie włóknienia i zmian degeneracyjnych zastawek sercaDysfunkcja śródbłonka Akceleracja procesów miażdżycowychZwiększenie grubości kompleksu intima-mediaZwiększenie sztywności i zmniejszenie podatności na-czyńZmniejszenie fizjologicznej zmienności częstości rytmu sercaZwiększenie aktywności współczulnejNasilenie katabolizmu168Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 3https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynindapamidu SR optymalizowanego dołączeniem perindoprilu potwierdzono także zarówno w bada-niu HYVET-extension (istotna redukcja liczby udarów mózgu już po roku leczenia), jak i HYVET-ABPM (bardzo dobry całodobowy profil kontroli hipoten-syjnej przy podawaniu indapamidu SR w tej grupie pacjentów).Nasilenie działań niepożądanychPodejmując się leczenia pacjentów w starszym wieku, należy pamiętać o znacznie zwiększonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. Typo-wym i powszechnie spotykanym działaniem nie-pożądanym leków stosowanych w przewlekłej nie-wydolności serca jest hipotonia [5] — w omawianej populacji często objawowa, nierzadko z groźnymi konsekwencjami (zasłabnięcia, urazy, przednerko-wa niewydolność nerek, zaburzenia elektrolitowe). Zdecydowana większość leków rekomendowanych w terapii niewydolności serca to leki, które niejako „przy okazji” obniżają ciśnienie tętnicze. O części z nich jest mowa powyżej w kontekście leczenia hipotensyjnego, bo często pierwotnie jako takie je zarejestrowano. Z czasem okazało się, że korzyści z ich stosowania daleko wykraczają poza prosty efekt obniżenia ciśnienia [1, 5]. Natomiast u osób w podeszłym wieku efekt ten na nowo wysuwa się na pierwszy plan. Typowe działania niepożądane leków sercowo-naczyniowych nasilające się w tej populacji przedstawiono w tabeli 4.PodsumowanieZasady leczenia farmakologicznego pacjentów w podeszłym wieku zasadniczo nie odbiegają od standardu postępowania wyznaczonego w obowią-zujących wytycznych. Pacjent z tej grupy to często chory, który inaczej odczuwa oraz w inny sposób zgłasza czy opisuje występujące objawy, dlatego nierzadko wymaga także zmodyfikowanych zasad diagnozowania chorób serca. Należy mieć zatem na uwadze wszystkie wymienione powyżej odrębności patofizjologiczne dotyczące chorób współistnieją-cych oraz uwarunkowań społecznych i ekonomicz-nych, starając się jednocześnie zapewnić maksymal-ny dostęp do nowoczesnego leczenia wszystkim cho-rym, także i tym metrykalnie w podeszłym wieku.Tabela 3. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku (zmodyfikowano wg [4])Zalecane 4 podstawowe grupy leków: leki moczopędne, antagoniści wapnia, inhibitory ACE lub sartanyMniejsze dawki początkowe i bardziej stopniowe ich zwiększanieLeczenie można rozpoczynać przy wartościach SBP ≥ 140 mm Hg i dążyć do jego obniżenia < 140 mm Hg, kontrolując zwiększone ryzyko działań niepożądanychU pacjentów po 80. rż. farmakoterapię należy rozpoczynać przy wartościach SBP ≥ 160 mm Hg i dążyć do jego obniżenia < 150 mm HgW indywidualnej decyzji o leczeniu powinno się uwzględnić wiek biologicznyACE (angiotensin-converting enzyme) — konwertaza angiotensyny; SBP (systolic blood pressure) — skurczowe ciśnienie tętniczeTabela 4. Typowe działania niepożądane powszechnie stosowanych leków w farmakoterapii kardiologicznej spotykane u pacjentów w podeszłym wiekuDziałanie niepożądane LekiHipotonia Beta-adrenolitykiInhibitory ACESartanyAntagoniści wapniaAntagoniści aldosteronuLeki moczopędneBradykardia Beta-adrenolitykiGlikozydy naparstnicyZaburzenia funkcji nerek Inhibitory ACESartanyAntagoniści aldosteronuHiperkaliemia Inhibitory ACESartanyAntagoniści aldosteronuHipokaliemia Leki moczopędneKrwawienia Leki przeciwzakrzepoweLeki przeciwpłytkoweHepatotoksyczność/ /miopatieLeki hipolipemizująceZaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia)Leki moczopędneACE (angiotensin-converting enzyme) — konwertaza angiotensyny169Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynKOSZYK I. PYTANIE 88Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży  i kobiet karmiących piersiądr n. med. Ludwina Szczepaniak-ChichełKatedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuNadciśnienie tętnicze (NT) jest problemem w 7–10% ciąż i wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem powikłań i zgonu matki i dziecka. Ogól-nie populację kobiet w ciąży można podzielić na dwie grupy — kobiet z NT, które zaszły w ciążę (NT uprzednio występujące lub, inaczej, przewlekłe) oraz kobiet, u których NT rozwinęło się w drugiej połowie ciąży, najprawdopodobniej wskutek nieprawidło-wości w rozwoju lub funkcjonowaniu łożyska (NT indukowane ciążą). Obowiązującą klasyfikację NT w okresie ciąży według ostatnich wytycznych Pol-skiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku przedstawiono w tabeli 1 [1].Z praktycznego punktu widzenia należy pamię-tać, że u kobiety z NT uprzednio istniejącym może się ono nałożyć na powikłania w obrębie łożyska i NT indukowane ciążą ze stanem przedrzucawkowym (tab. 1), jak również o tym, że NT uprzednio istnie-jące może być nadciśnieniem pierwotnym albo wtór-nym. Najczęściej występującą postacią NT wtórnego w okresie ciąży jest w praktyce przewlekła choroba nerek (CKD, chronic kidney disease). Wtórne NT zwy-kle wymaga intensywniejszego monitorowania stanu pacjentki, większej liczby i większych dawek leków hipotensyjnych, wiąże się ze znacznie wyższym ry-zykiem powikłań i cechuje je gorsze rokowanie niż NT pierwotne, które u kobiet w wieku rozrodczym jest zwykle nadciśnieniem 1. stopnia (łagodnym). W związku z tym, jeśli nie dojdzie do nałożenia się NT indukowanego ciążą, to w większości przypad-ków NT wtórne można dobrze kontrolować przez cały okres ciąży za pomocą tylko jednego leku hipo-tensyjnego. W przypadku guza chromochłonnego nadnerczy lub nadciśnienia naczyniowo-nerkowego rozpoznanych w okresie ciąży — rzadko występują-cych, ale spotykanych postaci NT wtórnego — wska- zane jest leczenie operacyjne lub angioplastyka w II trymestrze ze względu na ciężki przebieg i bar-dzo duże ryzyko ciężkich powikłań dla matki i płodu w przypadku odstąpienia od terapii. Ze względu na problemy diagnostyczne i terapeutyczne u kobiet w ciąży optymalnym postępowaniem jest przepro-wadzenie diagnostyki w kierunku postaci wtórnych NT przed ciążą.Granica między prawidłowym ciśnieniem tętni-czym (BP, blood pressure) a NT oraz technika pomiaru u kobiet w ciąży ogólnie jest taka sama jak w populacji ogólnej. W pomiarach gabinetowych należy wyko-nać co najmniej dwa pomiary na dwóch odrębnych wizytach ze średnim wynikiem ≥ 140/90 mm Hg, ale w przypadku, kiedy wartości BP są duże (> 170/ /110 mm Hg) i mogą zagrażać bezpieczeństwu ciąży, wystarczy 6-godzinna przerwa między pomiara-mi. Mierząc BP u kobiety w ciąży, należy pamiętać Piśmiennictwo1. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp. ESC Guide-lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur. Heart J. 2012; 33: 1787–1847.2. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp. European Guideli-nes on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. Heart J. 2012; 33: 1635–1701.3. Schwarz J.B., Zipes D.P. Cardiovascular disease in the elderly. W: Zipes D.P., Braunwald E. (red). Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. W.B. Saunders, Philadel-phia 2005: 1925–1949.4. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzy-stwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15: 55–82.5. Gottdiener J.S., Arnold A.M., Aurigemma G.P. i wsp. Predictors of congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 1628–1637.

Farmakoterapia kardiologiczna u osób w podeszłym wieku

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/55780/41927

Farmakoterapia kardiologiczna u osób w podeszłym wieku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals