Piątkowska, Agnieszka

Polish

Via Medica Journals

456Choroby Serca i Naczyń 2016, tom 13, nr 6https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynmogennej kardiomiopatii prawej komory [2]. Można oczekiwać, że w odpowiednio długim okresie obser-wacji tego typu arytmie będą nawracać.Podsumowanie skuteczności ablacji w poszcze-gólnych zaburzeniach rytmu serca przedstawiono w tabeli 1.Piśmiennictwo1. Blomström-Lundqvist C., Scheinman M.M., Aliot E.M. i wsp. ACC/ /AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supra-ventricular arrhythmias. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1493–1531.2. Aliot E.M., Stevenson W.G., Almendral-Garrote J.M. i wsp. EHRA/ /HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhy-thmias Developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in col-laboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6: 886–933.3. Cappato R., Calkins H., Chen S.A. i wsp. Updated Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Abla-tion for Human Atrial Fibrillation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010; 3: 32–38.Tabela 1. Skuteczność ablacji w poszczególnych arytmiachArytmia Oczekiwana sku-teczność ablacjiRyzyko nawrotówNawrotny częstoskurcz węzłowy Bliska 100% Do 5%Arytmie związane z obecnością drogi dodatkowej Bliska 100% Do 5%Ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy 86% 8%Trzepotanie przedsionków 90% 8–38%*Pojedyncza ekstrasystolia komorowa/częstoskurcz  komorowy, bez choroby organicznej serca> 80%** Do 5%**Migotanie przedsionków 75–80%*** W zależności od formy arytmii, w pierwszym roku 40–60% po jednym zabiegu, w kolejnych latach — 5–7% rocznieCzęstoskurcz komorowy u pacjentów z chorobą  organiczną serca50–70% 50–80%*Nawroty migotania przedsionków; **przy lokalizacji ogniska arytmii w drodze odpływu prawej komory — w innych lokalizacjach oczekiwana sku-teczność będzie mniejsza; ***obserwacja 12–18 miesięcyKOSZYK I. PYTANIE 23Test pochyleniowy — miejsce w diagnostyce kardiologicznej, zasady wykonywanialek. Agnieszka PiątkowskaI Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoWstępTest pochyleniowy (HUTT, head-up tilt test) jest wykonywany w celu wywołania reakcji neurokardio-gennej w warunkach kontrolowanych u osób, u któ-rych podejrzewa się omdlenia odruchowe [1]. Wstęp-nego rozpoznana przyczyny omdlenia można doko-nać już na podstawie oceny początkowej u 55–75% pacjentów (u 25% w przypadku osób starszych) [2]. W jej skład wchodzą dokładny wywiad, badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego (RR) w pozycji siedzącej i stojącej lub wykonanie próby ortostatycznej oraz badanie elektrokardiograficzne (EKG). W zależności od obrazu klinicznego i wyniku oceny wstępnej następnym badaniem może być:• masaż zatok tętnic szyjnych u osoby powyżej 40. roku życia; • badanie echokardiograficzne w przypadku podej-rzenia lub wcześniejszego rozpoznania choroba organicznej serca; • próba ortostatyczna i/lub HUTT; 457Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn• monitorowanie EKG w przypadku podejrzenia zaburzeń rytmu serca; • konsultacja neurologiczna oraz badania bioche-miczne w przypadku podejrzenia utraty przy-tomności o innej nieodruchowej przyczynie. Test pochyleniowy jest preferowany u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem omdleń odrucho-wych. U pozostałych pacjentów HUTT wykonuje się dopiero po wcześniejszym wykluczeniu potencjal-nych przyczyn kardiologicznych i neurologicznych.Zależnie od obrazu klinicznego i wyniku oceny wstępnej u części pacjentów cechujących się wyso-kim prawdopodobieństwem występowania omdleń odruchowych następnym badaniem może być HUTT. U pozostałych chorych HUTT wykonuje się dopiero po wcześniejszym wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn kardiologicznych lub neurologicznych.Omdlenie odruchowe (neurogenne) można po-dejrzewać u osób:• u których nie występuje choroba serca;• z długim wywiadem nawrotów omdleń;• po narażeniu na nagły, nieoczekiwany, nieprzy-jemny widok, dźwięk, zapach lub ból;• po długim przebywaniu w pozycji stojącej lub w dusznym i zatłoczonym miejscu;• u których występują nudności, wymioty związa-ne z omdleniem;• w trakcie lub po posiłku;• z rotacją głowy lub uciskiem na zatokę tętnicy szyjnej (guzy, golenie się, ciasny kołnierzyk);• po wysiłku.Dane kliniczne sugerujące omdlenie kardiogen-ne (cardiac syncope):• obecność choroby organicznej serca;• wywiad rodzinny nagłych zgonów sercowych;• omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej;• omdlenie poprzedzone nagłym kołataniem serca;• EKG sugerujące przyczynę omdlenia:— bezobjawowa bradykardia (< 40/min) pod-czas aktywności lub pauzy zatokowe co naj-mniej 3-sekundowe (bez leków wpływają-cych chronotropowo ujemnie),— naprzemienny (blok prawej odnogi pęczka Hisa [RBBB, right bundle branch block] z blo-kiem wiązki przedniej [LAH, left anterior he-miblock] lub blokiem wiązki tylnej [LPH, left posterior hemiblock]) i blok lewej odnogi pęczka Hisa [LBBB, left bundle branch block],— QRS większy lub równy 120 ms,— blok przedsionkowo-komorowy Mobitz II lub III stopnia,— nieutrwalony częstoskurcz komorowy (VT, ven-tricular tachycardia) lub szybkie napadowe czę-stoskurcze nadkomorowe (SVT, supraventricular tachycardia),— cechy preekscytacji,— polimorficzny nieutrwalony częstoskurcz komo-rowy (nsVT, non-sustained ventricular tachycardia),— wydłużony lub skrócony odstęp QT,— wczesna repolaryzacja,— cechy zespołu Brugadów (RBBB z uniesieniem ST w odprowadzeniach V1–V3),— nieprawidłowe funkcjonowanie układu stymu-lującego lub wszczepialnego kardiowertera-de-fibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibril-lator) z pauzami,— cechy świeżego niedokrwienia.Omdlenie wazowagalne (VVS, vaso-vagal syncope)W trakcie biernej pionizacji następuje przesunięcie 500–1000 ml krwi z łożyska naczyniowego nad przeponą do pojemnościowych naczyń żylnych poniżej przepony i zmniejszenie powrotu żylnego. Po około 10 min docho-dzi również do filtracji kolejnych około 700 ml płynu do przestrzeniu pozanaczyniowej. W odpowiedzi wzrasta aktywacja współczulna i stopniowo przyspiesza częstość rytmu serca. Stymulacja mechanoreceptorów sercowych oraz obszaru sercowo-płucnego zostaje zarejestrowana przez ośrodki nerwu błędnego. Następują nadmierna aktywacja przywspółczulna (bradykardia, zmniejszenie pojemności minutowej) i zahamowanie obwodowej ak-tywności współczulnej (zmniejszenie oporu obwodowe-go). Systemowe obniżenie RR prowadzi do upośledzenia perfuzji mózgu. Do omdlenia dochodzi 6–8 s po przer- waniu dopływu krwi do mózgu lub nagłym obniżeniu RR skurczowego do nie więcej niż 60 mm Hg. Zwykle następuje wtedy upadek, który przerywa patologiczny odruch, zwiększają się powrót żylny i rzut serca, a pa-cjent odzyskuje przytomność [1].Omdlenie spowodowane hipotonią ortostatyczną  (OH, orthostatic hypotension)Podczas omdlenia spowodowanego OH do zasłab-nięcia dochodzi zwykle wskutek samego zmniejszenia powrotu żylnego i spadku RR bezpośrednio po przy-braniu pozycji stojącej. Rozróżnia się kilka postaci OH 458Choroby Serca i Naczyń 2016, tom 13, nr 6https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynzależnie od nasilenia reakcji i czasu jej pojawienia się po wstaniu. Hipotonia ortostatyczna i VVS mogą współistnieć u tego samego pacjenta.Wskazania i przeciwwskazania do wykonania HUTTWskazania [1]:• niewyjaśnione pojedyncze omdlenie w warun-kach wysokiego ryzyka (ryzyko urazu);• nawracające omdlenia bez towarzyszącej orga-nicznej choroby serca;• nawracające omdlenia w przypadku obecności choroby serca, ale po wykluczeniu sercowej przy-czyny omdleń;• podatność na reakcje odruchowe (udokumen-towanie u pacjenta omdlenia odruchowego) we wcześniejszej ocenie;• różnicowanie między VVS i OH;• różnicowanie między omdleniem z drgawkami a padaczką;• nawracające omdlenia lub upadki o nieznanej etiologii;• częste omdlenia w przypadku współwystępowa-nia chorób psychicznych.Przeciwwskazania:• niezalecany jako kontrola skuteczności leczenia!• ciąża;• choroba niedokrwienna serca (głównie test z iso);• ostrożnie w przypadku wcześniej stwierdzanych zaburzeń rytmu serca (test z iso);• względne przeciwwskazania: nasilona miażdży-ca zarostowa naczyń mózgowych i wieńcowych, ciężka stenoza aortalna, kardiomiopatia przero-stowa zawężająca [3].Wykonanie HUTTOd czasu wprowadzenia HUTT do diagnostyki omdleń w 1986 roku opracowano wiele protokołów różniących się czułością i swoistością [4]. Test pochyle-niowy wykonuje się w wyciszonym, widnym pomiesz-czeniu, w godzinach porannych. Pacjent powinien być stabilny hemodynamicznie i pozostawać na czczo 4 h przed badaniem. Przed rozpoczęciem badania pacjent pozostaje w pozycji leżącej — jest to faza wstępnej stabilizacji. Leżenie trwa minimum 5 min, o ile nie jest zakładany dostęp dożylny, lub przynajmniej 20 min po założeniu dostępu żylnego. Następnie stół pochyleniowy jest przechylany do kąta 60–70 stopni (pacjent w pozycji głową do góry, z podpórką pod stopami). W trakcie badania pacjenta zabezpiecza się pasami podtrzymującymi, które zapobiegają upadko-wi z urazem podczas omdlenia. Zalecany czas biernej pionizacji wynosi 20–45 min. Następnie podaje się, podjęzykowo lub doustnie, 300–400 μg nitroglicery-ny (ntg) i kontynuuje badanie jeszcze przez 20 min (prowokacja farmakologiczna, faza czynna testu) [5]. Innym powszechnie stosowanym protokołem badania jest test trwający 20 min podczas wlewu dożylnego małej dawki isoproterenolu (iso), stopniowo zwięk-szanej (1–3 μg/min) w celu przyspieszenia rytmu serca o 20–25% wartości wyjściowej [6]. Przed podjęciem decyzji o fazie czynnej trzeba się upewnić, czy u pa-cjenta nie występują przeciwwskazania do podawania ntg i iso. U osób starszych można zrezygnować z fazy biernej i od razu podać ntg [7].Test pochyleniowy należy przerwać (powrócić do pozycji leżącej, wstrzymać podawanie iso) po wystą-pieniu reakcji neurokardiogennej (omdlenie lub stan przedomdleniowy w obecności spadku RR i/lub brady-kardii) lub po zakończeniu pełnego protokołu badania. Czułość obu testów (z zastosowaniem ntg i z zastoso-waniem iso) wynosi 61–69%, a swoistość 92–94% [1].Test pochyleniowy uznaje się za badanie bezpiecz-ne. Hipotonia i bradykardia/asystolia są oczekiwaną reakcją neurokardiogenną, a nie działaniem niepo-żądanym. Podanie ntg jest na ogół dobrze tolerowa-ne; mogą wystąpić przemijający ból głowy i uczucie kołatania serca. Rzadko występują groźne arytmie komorowe podczas wlewu iso (głównie u chorych z chorobą niedokrwienną serca lub zespołem cho-rej zatoki). Głównie u osób starszych może dojść do długotrwałej hipotonii, która może wymagać unie-sienia nóg, podania płynów lub atropiny dożylnie (przy współistniejącej bradykardii). W przypadku przedłużającej się asystolii (> 40 s) może być wska-zana resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Istnieją doniesienia o wystąpieniu napadu migotania przed-sionków, który zwykle ustępuje samoistnie. Choć nie ma doniesień o zgonach w trakcie badania, to należy mieć dostęp do zestawu do reanimacji.Kryteria diagnostyczne HUTT:• u pacjentów bez organicznej choroby serca wy-wołanie odruchowych bradykardii/hipotensji z omdleniem lub narastającą OH — diagnostycz-ny dla omdleń odruchowych;• u pacjentów bez organicznej choroby serca wy-wołanie odruchowych bradykardii/hipotensji bez 459Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynomdlenia — może być diagnostyczny dla omdleń odruchowych;• u pacjentów z organiczną chorobą serca należy wykluczyć arytmiczne i sercowo-naczyniowe przyczyny omdleń przed uznaniem pozytywne-go wyniku HUTT za diagnostyczny;• utrata przytomności bez hipotonii i/lub brady-kardii przemawia za „pseudoomdleniami” psy-chogennymi.Klasyfikacja omdleń na podstawie reakcji rytmu serca (HR, heart rate) i RR obserwowanych podczas omdlenia lub zasłabnięcia w trakcie HUTT według VASIS (Vasovagal Syncope International Study) [8] jest następująca:• typ 1 — mieszany: HR obniża się w czasie omdle-nia, ale rytm komór nie maleje poniżej 40/min lub obniża się poniżej 40/min na mniej niż 10 s; RR się obniża przed zwolnieniem HR;• typ 2A — kardiodepresyjny bez asystolii: HR zwalnia do rytmu komór poniżej 40/min na dłużej niż 10 s, ale asystolia dłuższa niż 3 s nie występuje; RR obniża się przed zwolnieniem HR;• typ 2B — kardiodepresyjny z asystolią: HR zwal-nia aż do wystąpienia asystolii dłuższej niż 3 s; RR obniża się jednocześnie lub wyprzedza spadek HR;• typ 3 — wazodepresyjny: HR nie zwalnia o więcej niż 10% w stosunku do wartości maksymalnych; podczas omdlenia RR się obniża.W klasyfikacji VASIS uwzględniono dwa wyjątki:— niewydolność choronotropową: brak przy-spieszenia HR o 10% po rozpoczęciu pionizacji;— nadmierną tachykardię: HR ponad 130/min podczas pionizacji (POTS, postural orthostatic tachycardia syndrome).Dodatni wynik testu, z pełną reprodukcją ob-jawów występujących spontanicznie, potwierdza rozpoznanie VVS. Wynik ujemny (brak reakcji neu-rokardiogennej) nie wyklucza występowania omdleń w tym mechanizmie. Wystąpienie reakcji mieszanej lub wazodepresyjnej podczas HUTT nie wyklucza całkowicie reakcji kardiodepresyjnej w życiu co-dziennym. Należy również pamiętać o możliwości uzyskania wyniku fałszywie dodatniego, czyli reakcji neurokardiogennej podczas HUTT u pacjenta z omdle-niami bądź utratami przytomności o innej przyczynie (napady częstoskurczu, zespół chorej zatoki, padaczka i in.). Dlatego po zakończeniu badania pacjent powi-nien potwierdzić zgodność omdlenia wywołanego przez HUTT z omdleniami występującymi spontanicznie. W przypadku braku całkowitej zgodności rozpoznanie może być jedynie prawdopodobne, natomiast zupełny brak zgodności powinien skłaniać do weryfikacji wstęp-nego rozpoznania VVS.Nowe wytyczne American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ /HRS) dotyczące omdleń opublikowano 9 marca 2017 roku w czasopiśmie „Circulation”: Shen W.K., Sheldon R.S., Benditt D.G. i wsp. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guideli-nes, and the Heart Rhythm Society. Circulation 2017 Mar 9. pii: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/ /CIR.0000000000000499.Piśmiennictwo1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w omdleniach. Wytyczne do-tyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach (wersja 2009). Kardiol. Pol. 2009; 67: supl. 8.2. Croci F., Brignole M., Alboni P. i wsp. The application of a standardi-zed strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units. Europace 2002; 4: 351–356.3. Gajek J. Rola testu pochylniowego w diagnostyce omdleń. Lelonek M. (red). Omdlenia — od rozpoznania do leczenia. Termedia, Poznań 2010: 71–79.4. Kenny R.A., Ingram A., Bayliss J. i wsp. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1: 1352–1355.5. Bartoletti A., Alboni P., Ammirati F. i wsp. „The Italian Protocol”: a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope. Europace 2000; 2: 339–342.6. Morillo C.A., Klein G.J., Zandri S. i wsp. Diagnostic accuracy of a low dose isoproterenol head-up tilt protocol. Am. Heart J. 1995; 129: 901–906.7. Parry S.W., Gray J.C., Baptist M. i wsp. Front-loaded’ glyceryl trinitrate--head-up tilt table testing: validation of a rapid first line tilt protocol for the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing 2008; 37: 411–415.8. Broniole M., Menozzi C., Del Rosso A. i wsp. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classifi-cation. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace 2000; 2: 66–76.

Test pochyleniowy — miejsce w diagnostyce kardiologicznej, zasady wykonywania

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/51369/38101

Test pochyleniowy — miejsce w diagnostyce kardiologicznej, zasady wykonywania

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals