Marchel, Michał

Polish

Via Medica Journals

163Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynKOSZYK I. PYTANIE 45Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne  wskazania do terapii resynchronizującejdr n. med. Michał MarchelI Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznegowskazania do tej metody, sformułowane w wytycz-nych European Society of Cardiology (ESC) [1] dotyczą-cych niewydolności serca, podsumowano w tabeli 1.Wskazania elektrokardiograficzneZ powodu rozczarowujących doświadczeń sto-sowania echokardiografii w kwalifikacji do CRT [2] największą rolę, co widać we wskazaniach podsu-mowanych powyżej, odgrywa obecnie spoczynko-we badanie elektrokardiograficzne (EKG). Przyj-muje się założenie, że dyssynchronia elektryczna wyrażona poszerzeniem zespołu QRS w wystar-czającym stopniu przekłada się na dyssynchronię mechaniczną u tych chorych i jako taka umożliwia kwalifikacje do CRT. Obok szerokości samego ze-społu znaczenia mają jego morfologia oraz wiodący rytm (por. tab. 2).Test pochyleniowyPatrz KOSZYK 1. PYTANIE 23. (Choroby Serca i Na-czyń 2016; 13: 456–459).Badanie neurologiczne i konsultacja psychiatrycznaKonsultacja neurologiczna jest wskazana u pa-cjentów:• z niejasnym obraz klinicznym niepozwalającym na rozpoznanie konkretnej postaci omdlenia;• u których jest konieczne różnicowanie z napadem padaczkowym;• z niewydolnością układu autonomicznego.Niekiedy wykonuje się test pochyleniowy z re-jestracją EEG, nie jest to jednak badanie rutynowe.Konsultacja psychiatryczna jest wskazana w przy-padku podejrzenia omdleń psychogennych (tzw. pseudoomdleń, katapleksji i in.).Test wysiłkowyTest wysiłkowy jest wskazany w przypadku omdlenia związanego z wysiłkiem fizycznym. Omdlenie podczas wysiłku jest z dużym praw-dopodobieństwem omdleniem kardiogennym, po wysiłku — odruchowym. O wyniku dodatnim sta-nowi wystąpienie omdlenia, głęboka hipotonia ze zmianami w zapisie EKG bądź też blok przedsion-kowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II lub blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (również bez omdlenia).Piśmiennictwo1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczne-go (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w omdleniach. Wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach (wersja 2009). Kardiol. Pol. 2009; 67: 12 (supl. 8).WstępTerapia resynchronizująca (CRT, cardiac resyn-chronization therapy) jest nowoczesną metodą lecze-nia niewydolności serca za pomocą wszczepialnego urządzenia, która znalazła poczesne miejsce w obo-wiązujących wytycznych [1]. Istota metody polega na uzyskaniu bardziej synchronicznej pracy serca dzięki stymulacji prawej i lewej komory. Prawa komora jest stymulowana przez elektrodę wprowadzoną do świa-tła komory (stymulacja endokardialna), lewa komora — przez elektrodę umieszczoną w żyle serca, wpro-wadzoną przez zatokę wieńcową (stymulacja epikar-dialna). Początkowo ten rodzaj stymulacji stosowano wyłącznie u pacjentów ze znacznym  powiększeniem lewej komory, upośledzeniem jej kurczliwości i obec-nym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, skutkującym dyssynchronią elektryczną i mechaniczną. Obecne 164Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 3https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynTabele 1. Zalecenia dotyczące stymulacji resynchronizującej u pacjentów z niewydolnością serca (HF, heart failure) (zmodyfikowano wg [1])Zalecenia Klasa  zaleceńPoziom  wiarygodności danychCRT zaleca się u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szero-kością QRS ≥ 150 ms i morfologią LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelnościI ACRT należy rozważyć u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokością QRS ≥ 150 ms i morfologią inną niż LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelnościIIa BCRT zaleca się u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokoś- cią QRS 130–149 ms i morfologią LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelnościI BCRT można rozważyć u wykazujących objawy pacjentów z HF, rytmem zatokowym, z szerokością QRS 130–149 ms i morfologią inną niż LBBB oraz z LVEF ≤ 35%, mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelnościIIb BCRT, a nie stymulację prawej komory zaleca się u pacjentów z HFrEF niezależnie od klasy NYHA, którzy mają wskazania do stymulacji komorowej oraz wysokiego stopnia blok przedsionkowo-komorowy w celu zmniejszenia chorobowości. Obejmuje to rów-nież pacjentów z AFI ACRT należy rozważyć u pacjentów z LVEF ≤ 35% w III–IV klasie NYHA mimo OMT w celu poprawy objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności, jeśli mają AF oraz QRS ≥ 130 ms, zakładając wysoki odsetek stymulacji dwukomorowej lub spodziewany powrót rytmu zatokowegoIIa BU pacjentów z HFrEF, którym wszczepiono klasyczny stymulator lub ICD i doszło do pogorszenia objawów HF mimo OMT z wysokim odsetkiem stymulacji prawokomorowej można rozważyć rozbudowę układu do CRT. Nie dotyczy to pacjentów ze stabilną po-stacią HFIIb BCRT jest przeciwwskazana u pacjentów z QRS < 130 ms III ACRT (cardiac resynchronization therapy) — terapia resynchronizująca; LBBB (left bundle branch block) — blok lewej odnogi pęczka Hisa; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; OMT (optimal medical treatment) — optymalne leczenie; HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową; NYHA — New York Heart AssociationTabela 2. Zasadność kwalifikacji do stymulacji resynchronizującej zależnie wielkości frakcji wyrzutowej, rytmu oraz morfologii i szerokości QRS u pacjentów z niewydolnością serca (HF, heart failure)HF, OMT Rytm Morfologia QRS|QRS [ms]|< 130 130–149 ≥ 150BRAK wskazań do stałej  stymulacjiLVEF (%)≤ 35 SR LBBB III A I B I A≤ 35 SRInna  niż LBBBIII A IIb B IIa B≤ 35  [NYHA III–IV]AFDowolna  morfologiaIII A IIa B IIa BWskazania do stałej stymulacji< 40SRDowolna  morfologiaIII A I A I AAF III A I A I AKlasa I TakKlasa IIa Raczej takKlasa IIb Raczej nieKlasa III NieOMT (optimal medical treatment) — optymalne leczenie; LVEF (left ventricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory; SR (sinus rhythm) — rytm zatokowy; LBBB (left bundle branch block) — blok lewej odnogi pęczka Hisa; NYHA — New York Heart Association; AF (atrial fibrillation) — migotanie przedsionków165Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynWskazania echokardiograficzneRola echokardiografii nie sprowadza się wyłącz-nie do oceny wskazań do CRT (ocena frakcji wyrzu-towej lewej komory [LVEF, left ventricular ejection frac-tion]). Obejmuje również ocenę wymiarów i objętości lewej komory, precyzyjną ocenę lokalizacji zaburzeń kurczliwości, mechanizmu i stopnia nasilenia niedo-mykalności zastawki mitralnej, asynchronii przed-sionkowo-komorowej, międzykomorowej i śródko-morowej. Znaczenie badania echokardiograficznego u pacjenta kwalifikowanego do CRT podsumowano w tabeli 3.Warto podkreślić, że od początku rozwoju CRT duże nadzieje wiązano z oceną echokardiograficzną pod kątem wyłonienia pacjentów, u których szansa odpowiedzi na zastosowaną kosztowną terapię jest bardziej prawdopodobna. Zalecana obecnie kwalifi-kacja na podstawie danych klinicznych sprawia, że wciąż około 1/3 pacjentów nie odpowiada na CRT po-prawą funkcji lewej komory. Trwają badania służące znalezieniu obiektywnych, prostych, powtarzalnych parametrów echokardiograficznych, które mogłyby się znaleźć wśród parametrów predykcyjnych czy rokowniczych. W tym celu stosuje się różne techniki, począwszy od echokardiografii jednowymairowej M--mode, poprzez dwuwymiarową (2D, 2-dimensional), klasyczną echokardiografię doplerowską i doplerow-ską echokardiogrfię tkankową, a skończywszy na specle-tracking oraz echokardiografii trójwymiarową (3D, 3-dimensional). Zaproponowano [3, 4] wiele róż-nych parametrów (por. tab. 4); niestety, w odniesieniu do żadnego z nich wciąż nie potwierdzono znacze-nia w prospektywnym badaniu wieloośrodkowym. Dlatego w aktualnych wytycznych podkreśla się, że dotychczas nie wykazano, aby ocena dyssynchronii w badaniach obrazowych przyczyniała się do lepszej kwalifikacji pacjentów do CRT [1].Tabela 3. Znaczenie echokardiografii u pacjentów poddawanych terapii resynchronizującej (CRT, cardiac resynchronization therapy)Ocena przedzabiegowaOcena wielkości jam sercaOcena funkcji skurczowej lewej i prawej komoryPrecyzyjna ocena odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komoryEwentualna ocena żywotności miokardium (próba do-butaminowa)Ocena mechanizmu i nasilenia niedomykalności zastaw-ki mitralnejOcena asynchronii przedsionkowo-komorowej, między-komorowej i śródkomorowejOcena potencjalnie najbardziej optymalnej lokalizacji elektrody lewokomorowej (miejsca o najwcześniejszej i najpóźniejszej aktywacji i pobudliwości)Ocena śródzabiegowaOcena lokalizacji elektrod wewnątrzsercowychOcena powikłań śródzabiegowych (perforacja, tampo-nada)Programowanie urządzeniaOptymalizacja opóźnień przedsionkowo-komorowych i międzykomorowychFollow-upWpływ CRT na remodeling lewej komory, funkcję skur-czową lewej komory i stopień niedomykalności zastawki mitralnejTabela 4. Wybrane proponowane parametry echokardiograficzne stosowane w ocenie dyssynchronii lewej komory (LV, left ventricle) (na podstawie [3, 4])Parametr Punkt  odcięciaKlasyczna echokardiografiaOpóźnienie skurczu ściany tylnej w sto-sunku do przegrody międzykomorowej (M-mode)> 130 msCzas przedwyrzutowy LV > 140 msRóżnica czasu przedwyrzutowego w aorcie i pniu płucnym (dopler pulsa-cyjny)> 40 msTechniki tkankowej echokardiografii doplerowskiejCzas do maksymalnej prędkości ruchu mięśnia 4 podstawnych segmentówDyspersja  > 65 msCzas do maksymalnej prędkości ruchu mięśnia 6 podstawnych segmentówDyspersja  > 110 msCzas do maksymalnej prędkości ruchu mięśnia 6 podstawnych i 6 środkowych segmentówOdchylenie standardowe  > 33 msCzas do początku ruchu mięśnia  w 3 podstawnych segmentach  (przegrodowym, bocznym i tylnym)Dyspersja  > 60 msTechniki speckle-trackingCzas do maksymalnego okrężnego przemieszczenia 2 podstawnych seg-mentów (przegrodowy i tylny)Dyspersja  > 130 msCzas do maksymalnego podłużnego przemieszczenia 12 podstawnych i środkowych segmentówOdchylenie standardowe > 60 msOpóźnienie przegrodowo-tylne ocenia-ne jako okrężne przemieszczenie> 130 msTechniki 3DWskaźnik dyssynchroni skurczowej  16 segmentów LV> 10%3D (3-dimensional) — trójwymiarowa166Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 3https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynKOSZYK I. PYTANIE 98Farmakoterapia kardiologiczna u osób w podeszłym wiekudr n. med. Michał Marchel, prof. dr hab. n. med. Krzysztof FilipiakI Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego.  Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 403–406badań klinicznych pacjentów młodszych w stosunku do ogólnej populacji, znanych z codziennej praktyki. Jest to jeden z powodów niepełnej wiedzy o postępo-waniu z tymi chorymi, a w każdym razie nie zawsze jest ona oparta na rzetelnych danych naukowych.Specyfika populacji pacjentów w podeszłym wiekuNie ma jednego kryterium określającego podeszły wiek. W klasycznym ujęciu za pacjenta w podeszłym wieku uważano chorego, który przekroczył 65. rok życia [2]. Według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia starość to wiek powyżej 60 lat [3]. Obecnie człowiek w tym wieku to często osoba w pełni sprawna, aktywna fizycznie, często również zawodowo, nierzad-ko u szczytu kariery. Uwzględniając zmiany społeczne, w takiej sytuacji należałoby raczej mówić o wieku star-szym, a określenie „podeszły wiek” zarezerwować dla pacjentów po 80. roku życia. Choć i w tej grupie bywają osoby w znakomitej biologicznie formie.Przy wyborze leczenia farmakologicznego w populacji pacjentów w podeszłym wieku nale-ży uwzględnić specyfikę tej grupy. Wyraża się ona między innymi częstszym niż w młodszej populacji PodsumowanieNależy przyjąć, że pacjenci z objawową niewy-dolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF heart failure with reduced ejection fraction) (LVEF < 40%), u których istnieją wskazania do stałej sty-mulacji z powodu wysokiego stopnia bloku przed-sionkowo-komorowego, a także osoby bez klasycz-nych wskazań do stymulacji z powodu bradykardii, optymalnie leczeni farmakologicznie, u których ocze-kiwany czas przeżycia przekracza rok, a LVEF nie przekracza 35% i zespoły QRS są istotnie poszerzone (> 150 ms), powinni być poddani CRT.Piśmiennictwo1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. i wsp. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Kardiol. Pol. 2016; 74: 1037–1147.2. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L. i wsp. Results of the predictors of re-sponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008; 117: 2608–2616.3. Gorcsan J. III, Abraham T., Agler D.A. i wsp. Echocardiography for cardiac resynchronisation therapy: recommendations for per-formance and reporting — a report from the American Society of Echocardiography Dyssunchrony Writing Group endores by the Heart Rhyhm Society. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 21: 191–213.4. Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. i wsp. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on metho-dology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011; 12: 167–205.WstępZapadalność na schorzenia układu sercowo--naczyniowego zwiększa się z wiekiem. Dotyczy to nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca, a także niewydolności serca. Starszy wiek pozostaje jednym z podstawo-wych niemodyfikowalnych czynników ryzyka ser-cowo-naczyniowego. Wśród pacjentów po 65. roku życia niewydolność serca jest pierwszą przyczyną hospitalizacji, a średni wiek pacjentów z tym rozpo-znaniem w krajach europejskich wynosi 74 lata [1]. W codziennej praktyce kardiologicznej często spoty-ka się pacjentów w starszym wieku z licznymi choro-bami współistniejącymi. Obecna wiedza o zasadach postępowania w chorobach układu sercowo-naczy-niowego, znajdująca wyraz we wciąż uaktualnianych wytycznych międzynarodowych towarzystw nauko-wych, pochodzi głównie z wyników dużych badań klinicznych. Metodologia tych badań, gwarantująca reprezentatywność, powtarzalność, dobrą współ-pracę z pacjentami włączonymi do badania klinicz-nego oraz odpowiednią moc statystyczną wyników, skutkuje między innymi tendencją do włączania do 

Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne wskazania do terapii resynchronizującej

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/55779/41926

Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne wskazania do terapii resynchronizującej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals