Budaj-Fidecka, Anna

Polish

Via Medica Journals

52Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 1https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyndo przezskórnej komisurotomii mitralnej (PMC, per-cutaneous mitral commissurotomy). Przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu przedstawiono w tabeli 2. Przed zabiegiem PMC wskazane jest wykonanie ba-dania przezprzełykowego w celu wykluczenia obec-ności skrzeplin w lewym przedsionku [2].Badania wysiłkowe:• elektrokardiograficzna próba wysiłkowa — wska- zana, gdy objawy są nietypowe lub niezgodne z ciężkością stenozy mitralnej;• echokardiografia wysiłkowa — wskazana do oceny zmiany gradientu przez zastawkę mitralną oraz ciśnienia płucnego podczas wysiłku.Piśmiennictwo1. Konka M., Hoffman P. Zwężenie zastawki mitralnej. W: Szczek- lik A., Tendera M. (red.). Kardiologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 496–502.2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Jo-int Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2012; 33: 2451–2496.3. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. i wsp. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur. J. Echocardiogr. 2009; 10: 1–25.Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości stenozy mitralnej na podstawie parametrów echokardiograficznych (źródło [3])Parametr Mała Umiarkowana DużaMVA [cm2] > 1,5 1–1,5 < 1Gradient średni mitralny [mm Hg] < 5 5–10 > 10Ciśnienie w tętnicy płucnej [mm Hg] < 30 30–50 > 50MVA (mitral valve area) — pole powierzchni zastawki mitralnejTabela 2. Przeciwwskazania do przezskórnej komisurotomii mitralnej (źródło [2])Pole powierzchni zastawki > 1,5 cm2Skrzeplina w lewym przedsionkuWięcej niż mała niedomykalność zastawki mitralnejCiężkie lub zlokalizowane na obu komisurach zwapnieniaBrak fuzji komisurWspółistnienie ciężkiej wady zastawki aortalnej lub cięż-kiej złożonej wady zastawki trójdzielnejChoroba wieńcowa wymagająca leczenia za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowegoKOSZYK I. PYTANIE 87Zaburzenia rytmu serca u kobiet w ciążydr n. med. Anna Budaj-FideckaI Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego.  Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2013: 350–353WstępZaburzenia rytmu u kobiet w ciąży zdarzają się dość często. Zazwyczaj są łagodne. Objawowe nasilenie na-padowego częstoskurczu nadkomorowego pojawia się w ciąży u 20–44% kobiet. W przypadku pojawienia się komorowych zaburzeń rytmu należy wykonać diagno-stykę w kierunku organicznej choroby serca. Niestety możliwość stosowania leków antyarytmicznych w cią-ży jest ograniczona, a taka farmakoterapia powinna być traktowania jako potencjalnie toksyczna dla płodu. W miarę możliwości, u kobiet, które mają dolegliwości spowodowane zaburzeniami rytmu serca, należy roz-ważyć wykonanie ablacji przed zajściem w ciążę. Ogól-ne postępowanie w wybranych zaburzeniach rytmu serca u ciężarnych na podstawie [1] opisano poniżej.Często istotne hemodynamicznie zaburzenia rytmu w ciąży mogą być wskazaniem do wykona-nia ablacji w tym okresie. Doświadczony zespół jest 53Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynw stanie przeprowadzić zabieg z minimalnym uży-ciem skopii lub całkowicie bez jej użycia, stosując jedynie echokardiografię w trakcie zabiegu.Nawrotny częstoskurcz węzłowy  oraz nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowyNawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT, atrio-ventricular nodal re-entry tachycardia) oraz nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT, atrio-ventricular re-entry tachycardia) mogą być przerwane poprzez wykonywanie manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego lub, w przypadku niesku-teczności, poprzez dożylne podanie adenozyny. Ko-lejnym lekiem, który można zastosować w przypad-ku nieskuteczności adenozyny, jest metoprolol i.v. Gdy konieczne jest leczenie profilaktyczne z powodu złej tolerancji objawów lub niestabilności hemodyna-micznej podczas napadów, można zastosować digok-synę lub selektywne beta-adrenolityki, a w następnej kolejności — sotalol, flekainid (nieobecny na polskim rynku farmaceutycznym) i propafenon.Przedsionkowy częstoskurcz ogniskowyW celu zapewnienia prawidłowej kontroli rytmu komór można zastosować digoksynę i/lub beta-ad-renolityki. Leki stosuje się w celu zapobiegania kar-diomiopatii tachyarytmicznej. W profilaktyce można zastosować flekainid, propafenon lub sotalol, jedynie jeżeli istnieje absolutna konieczność. W przypadku oporności na opisaną farmakoterapię ostatecznie może dojść do konieczności zastosowania amiodaro-nu. Kardiowersja elektryczna nie jest leczeniem z wy-boru ze względu na wysokie ryzyko nawrotu arytmii.Migotanie i trzepotanie przedsionkówMigotanie lub trzepotanie przedsionków najczęś- ciej współistnieje z organiczną wadą serca lub nad-czynnością tarczycy. W przypadku niestabilności he-modynamicznej leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna. Gdy ma się do czynienia z pacjentką stabil-ną hemodynamicznie, należy rozważyć kardiowersję farmakologiczną: ibutilidem (lek niedostępny w Pol-sce) lub flekainidem i.v. (ograniczone dane dotyczące stosowania w czasie ciąży), propafenonem lub werna-kalantem i.v. (brak doświadczeń w stosowaniu w cią-ży, stosować jedynie w przypadku nieskuteczności wszystkich pozostałych metod kardiowersji farmako-logicznej). Nie jest wskazane stosowanie amiodaronu, ze względu na toksyczność dla płodu. Jeżeli dojdzie do konieczności kontroli rytmu komór, lekami z wyboru są beta-adrenolityki. W przypadku ich nieskuteczności można stosować digoksynę. Należy jednak pamiętać, że oznaczenie stężenia digoksyny w czasie ciąży jest niewiarygodne ze względu na interferencję z immu-noreaktywnymi składnikami osocza. Wydaje się, że pacjentki bez organicznej choroby serca lub bez innych czynników ryzyka incydentów zakrzepowo-zatoro-wych nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego. Badania oceniające to zjawisko u kobiet ciężarnych nie są jednak dostępne. Jeżeli ryzyko wystąpienia in-cydentu zakrzepowo-zatorowego w niezastawkowym migotaniu przedsionków wynosi ≥ 4 przypadki na 100 pacjentolat obserwacji (≥ 2 pkt. w skali CHADS2 oraz 2 pkt. w skali CHA2DS2VAsc) zaleca się stoso-wanie profilaktyki farmakologicznej. Wybór sposobu leczenia zależy od wieku ciąży. Leczenie antagonista-mi witaminy K jest zalecane od początku II trymestru ciąży do około miesiąca przed planowanym porodem. W I trymestrze ciąży oraz w czasie ostatniego miesiąca jej trwania powinno się podskórnie stosować hepary-ny drobnocząsteczkowe w dawkach terapeutycznych dostosowanych do masy ciała.Częstoskurcz komorowyNajczęstszą postacią częstoskurczu komorowe-go u zdrowych pacjentek jest idiopatyczny często-skurcz z drogi wypływu prawej komory. W leczeniu farmakologicznym można zastosować werapamil lub beta-adrenolityki. Należy rozważyć wykonanie ablacji przezskórnej podłoża arytmii w przypadku współwystępowania niestabilności hemodynamicz-nej oraz nieskuteczności leczenia farmakologicznego. Jeżeli częstoskurcze komorowe występują u kobiety z organiczną chorobą serca, są markerem podwyższo-nego ryzyka nagłej śmierci sercowej. W przypadku podejrzenia organicznej choroby serca należy wdro-żyć pilną diagnostykę. W przypadku niestabilności hemodynamicznej pacjentki leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna — wydaje się, że jest to postępowanie bezpieczne w każdym trymestrze ciąży. W napadach utrwalonego częstoskurczu ko-morowego niezwiązanego w wydłużeniem odstępu QT, u kobiet stabilnych hemodynamicznie, można rozważyć podanie dożylne sotalolu. Stabilny mo-nomorficzny częstoskurcz komorowy można leczyć prokainamidem. Leczenie amiodaronem należy 54Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 1https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynrozważyć jedynie wobec nieskuteczności innych metod i niestabilności hemodynamicznej ciężarnej. U kobiet z wrodzonym zespołem długiego QT ryzyko zatrzymania krążenia jest wyższe w okresie połogu, w porównaniu z okresem ciąży i przed ciążą. U tych kobiet wykazano, że stosowanie beta-adrenolityków przynosi znaczne korzyści po porodzie, lecz zalecane jest również w czasie ciąży.Zalecenia dotyczące postępowania w zaburzeniach rytmu u kobiet ciężarnych, na podstawie wytycznych ESC przedstawiono w tabeli 1.Leki stosowane w zaburzeniach rytmu wraz z kate-goriami bezpieczeństwa terapii podczas ciąży według Food and Drug Administration (FDA) zawarto w tabeli 2.W tabeli 3 zawarto wyjaśnienia dotyczące kategorii bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży według FDA.Tabela 1. Zalecenia dotyczące postępowania w zaburzeniach rytmu u kobiet w ciąży (źródło [1])Zalecenia Klasa zaleceń  i poziom  wiarygodnościPostępowanie w częstoskurczach nadkomorowych (SVT)W celu szybkiego przerwania napadowego SVT zalecane jest wykonanie manewru pobudzającego nerw błędny, a w następnej kolejności podanie dożylne adenozynyI CW każdym przypadku napadowego częstoskurczu z niestabilnością hemodynamiczną wskazane jest natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznejI CW długotrwałym leczeniu SVT zaleca się stosowanie digoksyny lub metoprololu/propranololu I CW celu natychmiastowego przerwania napadu SVT należy rozważyć dożylne podanie metoprololu lub propranololuIIa CW długotrwałym leczeniu SVT w przypadku nieskuteczności digoksyny lub beta-adrenolityków nale-ży rozważyć stosowanie doustnych form sotalolu lub flekainiduIIa CW celu natychmiastowego przerwania napadu SVT można rozważyć dożylne podanie werapamilu IIb CW długotrwałym leczeniu SVT, w przypadku nieskuteczności innych leków, jako ostatnią opcję przed włączeniem amiodaronu można rozważyć zastosowanie doustne propafenonu lub prokainamiduIIb CW długotrwałym leczeniu SVT, w celu kontroli rytmu można rozważyć zastosowanie doustnego wera-pamilu w przypadku, gdy inne leki blokujące węzeł  zawodząIIb CNie powinno się stosować atenololu w leczeniu zaburzeń rytmu III CPostępowanie w częstoskurczach komorowych (VT)W przypadku wskazań klinicznych zaleca się wszczepienie ICD przed ciążą, w razie konieczności zaleca się implantację ICD na każdym etapie ciążyI CW ciąży i okresie połogu w długotrwałym leczeniu wrodzonego zespołu długiego QT zaleca się sto-sowanie beta-adrenolityków przynoszących znaczne korzyści kliniczneI CW długotrwałym leczeniu idiopatycznego utrwalonego VT zaleca się stosowanie doustnych form me-toprololu, propranololu, werapamiluI CNatychmiastowa kardiowersja elektryczna jest wskazana w przypadkach utrwalonego stabilnego i niestabilnego hemodynamicznie VTI CW celu natychmiastowego przerwania utrwalonego monomorficznego, hemodynamicznie stabilnego VT należy rozważyć stosowanie dożylnego sotalolu lub prokainamiduIIa CPowinno się rozważyć wszczepienie stymulatora lub ICD (najlepiej 1-jamowego) pod kontrolą echo-kardiograficzną, zwłaszcza po 8. tygodniu ciążyIIa CW celu natychmiastowego przerwania utrwalonego, monomorficznego, niestabilnego hemodyna-micznie VT, opornego na kardiowersję elektryczną lub nieodpowiadającego na inne leki, należy roz-ważyć dożylne zastosowanie amiodaronuIIa CW przypadku nieskuteczności innych leków w przewlekłym leczeniu idiopatycznego utrwalonego VT należy rozważyć doustne stosowanie sotalolu, flekainidu, propafenonuIIa CMożna rozważyć wykonanie ablacji przezskórnej w przypadku oporności na leki oraz złej tolerancji częstoskurczuIIb CSVT (supraventricular tachycardia) — częstoskurcz nadkomorowy; ICD (implantable cardioverter-defibrillator) — wszczepialny kardiowerter-defibry-lator; VT (ventricular tachycardia) — częstoskurcz komorowy55Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynTabela 2. Leki stosowane w zaburzeniach rytmu wraz z kategoriami bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży według Food and Drug Administration (FDA) (na podstawie [2])Nazwa leku Kategoria FDAadenozyna Camiodaron Ddigoksyna Cflekainid Cmetoprolol Cprokainamid Cpropafenon Cpropranolol Csotalol Bwerapamil CTabela 3. Klasyfikacja Food and Drug Administration leków stosowanych w ciąży  (na podstawie [2])A W badaniach z grupą kontrolną nie wykazano istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze, możli-wość uszkodzenia płodu wydaje się bardzo mało prawdopodobnaB Badania na zwierzętach nie wskazują na istnie-nie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płoduC W badaniach na zwierzętach wykazano działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie prze-prowadzono badań z grupą kontrolną kobiet lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludziD Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych po-tencjalne korzyści z jego zastosowania przewyż-szają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne)X W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach lub u ludzi wykazano nieprawidłowości płodu w wyniku stosowania danego leku bądź istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód ludzki i ryzyko zdecydowanie przewyższa poten-cjalne korzyści z jego zastosowaniaPiśmiennictwo1. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. i wsp. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J. 2011; 32: 3147–3197.2. Kompendium Medycyny Praktycznej. Indeks leków. Medycyna Prak-tyczna, Kraków 2012.

Zaburzenia rytmu serca u kobiet w ciąży

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/54298/40918

Zaburzenia rytmu serca u kobiet w ciąży

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals