Filipiak, Krzysztof J.

Imiela, Jacek

Polish

Via Medica Journals

294Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 5https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynZwiązki chorób nerek z chorobami sercaPrzewlekła choroba nerek (PChN) zwiększa zapa-dalność na choroby układu sercowo-naczyniowego, a rokowanie w tych chorobach jest tym gorsze, im bardziej jest zaburzona czynność nerek. W wywia-dzie u pacjentów z PChN częściej niż w populacji bez tej choroby współistnieją: nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory, niewydolność serca i choroba wieńcowa. Przyczyny sercowo-naczyniowe to naj-ważniejsze powody zgonu osób z PChN.Czynniki ryzyka w kardionefrologiiPoza czynnikami ryzyka typowymi dla rozwoju schorzeń układu sercowo-naczyniowego wyróżnia się grupę tak zwanych nietypowych czynników ry-zyka, charakterystycznych dla chorób nerek, które również zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Są to między innymi:• mikroalbuminuria/albuminuria;• niedokrwistość;• hiperhomocysteinemia;• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej;• zaburzenia elektrolitowe;• niedożywienie;• zapalenie ogólnoustrojowe;• stan prozakrzepowy z upośledzeniem fibryno-lizy;• toksyny mocznicowe;• kwasica metaboliczna;• zaburzenia lipidowe bliskie definicji dyslipidemii aterogennej (niskie stężenia cholesterolu frakcji HDL [high-density lipoproteins; lipoproteiny o wy-sokiej gęstości], hipertriglicerydemia, zwiększony odsetek oksydowanych cząsteczek cholesterolu frakcji LDL [low-density lipoproteins; lipoproteiny o niskiej gęstości]).W zakresie tych czynników wyróżnia się nawet ich specyficzną konstelację o nazwie zespołu MIA (malnutrition–inflammation–atherosclerosis), któ-ry zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z PChN. Charakterystyczne dla miażdżycy u osób z PChN jest również przyspieszone wapnienie na-czyń — częściej dotyczy to zwapnień błony środko-wej tętnic dużego i średniego kalibru, co powoduje bardzo wysokie współczynniki calcium score w trakcie badania tej grupy osób. Zmiana podatności naczyń wiąże się też z rozwojem nadciśnienia tętniczego i charakterystycznym zwiększeniem ciśnienia tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkur-czowym). Zjawiska takie obserwuje się zwłaszcza u osób z wysokim tak zwanym iloczynem stęże-nia wapnia całkowitego i fosforanów w surowicy (> 4,4 mmol2/l2).Odrębności podstawowych jednostek  kardiologicznych w grupie pacjentów z PChNStabilna choroba wieńcowa• Mała swoistość bólu wieńcowego w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych.• Możliwość znacznego nasilenia dolegliwości dła-wicowych przy współistniejącej niedokrwistości.• Mniejsza swoistość zapisu elektrokardiograficz-nego (EKG), zwłaszcza u chorych z dyselektro-litemią.• Problemy z potencjalną nefrotoksycznością ba-dań kontrastowych.KOSZYK I. PYTANIE 99Pacjent z chorobą układu sercowo-naczyniowego  i niewydolnością nerek — zasady postępowaniaprof. dr hab. n. med. Jacek Imiela1, 2, prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak31Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie3I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPrzedrukowano za zgodą z: Filipiak K.J., Grabowski M. (red.). Repetytorium z kardiologii. Koszyki pytań do egzaminu specjalizacyjnego. Tom 1.  Via Medica, Gdańsk 2013: 407–410295Repetytorium z kardiologiihttps://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczynOstre zespoły wieńcowe• Częste występowanie niemego zawału serca, zwłaszcza w podgrupie chorych na cukrzycę.• Zmiany w EKG o małej swoistości, zwłaszcza u chorych w trakcie dializ oraz przed dializami (hiperkaliemia).• Częste zwiększenie stężeń troponin sercowych w osoczu osób z PChN (konieczne monitorowanie w celu określenia wartości odniesienia).Niewydolność serca• Częste pozasercowe przyczyny typowych obja-wów niewydolności serca, takich jak duszność, obrzęki, tachykardia.• Niewydolność serca z dużym rzutem jako powi-kłanie wytworzenia przetoki do hemodializ.• Częste zwiększenie osoczowego stężenia peptydu natriuretycznego typu B utrudniające diagnostykę.Infekcyjne zapalenie wsierdzia• Duża śmiertelność zarówno w przypadku lecze-nia zachowawczego, jak i operacyjnego u chorych dializowanych.Odrębności leczeniaFarmakoterapia• Konieczność podawania heparyny drobnoczą-steczkowej u chorych z przesączaniem kłębusz-kowym poniżej 30 ml/min; preferowanie leków, których dawki nie trzeba istotnie modyfikować w PChN (np. abciximabu spośród innych inhi-bitorów receptorów płytkowych GP IIb/IIIa), fondaparinux u pacjentów leczonych nieinwa-zyjnie.• Preferowanie biwalirudyny u chorych leczonych inwazyjnie jako postępowania o mniejszym ry-zyku krwawień.Tabela.1. Podstawowe typy zespołów sercowo-nerkowych według propozycji ekspertów (zmodyfikowano wg: Puchalski B., Ahmed A.A.M. Kardioprofil 2011; 1: 23–28)Typ Nazwa Mechanizm Jednostki  choroboweMarkery1 Ostry zespół serco-wo-nerkowyOstre pogorszenie się funkcji serca prowadzące do pogorszenia się funk-cji nerekWstrząs kardiogen-ny, ostra niewydol-ność sercaET-1, CK-MB, tro-ponina2 Przewlekły zespół sercowo-nerkowyPrzewlekła niewydolność serca po-wodująca przewlekłą postępującą chorobę nerekPrzewlekła niewydol-ność sercaET-1, BNP3 Ostry zespół nerko-wo-sercowyOstre pogorszenie się funkcji nerek prowadzące do ostrej dysfunkcji sercaOstre niedokrwienie nerki, glomerulo-patieTNF-alfa, IL-1,  IL-6, IL-84 Przewlekły zespół nerkowo-sercowyPrzewlekła choroba nerek prowadzą-ca do niewydolności/ /uszkodzenia sercaPrzewlekłe glomeru-lopatiePTH, CPP, cystaty-na C5 Wtórny zespół ser-cowo-nerkowyRozwój niewydolności serca i nerek w wyniku innej ostrej lub przewlekłej choroby ogólnoustrojowej Sepsa, cukrzyca, amyloidozaCRP, BNP, prokalcy-toninaET-1 — endotelina 1; CK-MB (creatine kinase MB subunit) — frakcja sercowa kinazy kreatynowej; BNP (B-type natriuretic peptide) — czynnik natriuretyczny typu B; TNF-alfa (tumor necrosis factor alpha) — czynnik martwicy nowotworów alfa; IL — interleukina; PTH (parathyroid hormone) — parathormon; CPP (calcium-phosphate product) — peptyd fosforanowo-wapniowy; CRP (C-reactive protein) — białko C-reaktywne296Choroby Serca i Naczyń 2017, tom 14, nr 5https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn• Preferowanie diuretyków pętlowych, zmniejsze-nie dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny przy współistnieniu niewydolności serca.• Większe ryzyko działań niepożądanych leków hamujących układ renina–angiotensyna oraz digoksyny.Leczenie inwazyjne i zabiegowe• Większe ryzyko zgonu i ponownego zawału serca niż w populacji osób bez PChN.• Preferowanie leczenia kardiochirurgicznego wględem przezskórnego w zaawansowanej PChN.• Przewlekła choroba nerek jest czynnikiem ryzy-ka zarówno powikłań ablacji przezskórnych, jak i wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter defibrillator); u chorych kwalifikowanych do wszczepienia ICD można ocenić roczne ryzyko zgonu, biorąc pod uwagę: wiek ponad 80 lat, migotanie przedsionków, stę-żenie kreatyniny ponad 1,8 mg/dl, niewydolność serca III/IV klasy według New York Heart Association (NYHA); znając 1, 2, 3 lub 4 z podanych czynników ryzyka, roczne ryzyko zgonu można szacować od-powiednio na: 3,4%, 4,3%, 17% oraz 33%.• Ryzyko zgonów po zabiegach wszczepienia sty-mulatorów resynchronizujących jest przykłado-wo: 5-krotnie większe u osób z PChN, 4-krotnie większe u chorych na cukrzycę, 1,5-krotnie więk-sze u osób z migotaniem przedsionków.Próba systematyzacji związków patofizjologicznych serca i nerekW 2008 roku grupa ekspertów Acute Dialysis Qu-ality Initiative (ADQI) zaproponowała klasyfikację zespołów sercowo-nerkowych obejmującą 5 podsta-wowych typów. Przedstawiono je w tabeli 1.Sugerowane piśmiennictwo1. Imiela J., Filipiak K.J., Majstrak F. Zmiany w układzie krążenia w chorobach nerek. W: Szczeklik A., Tendera M. (red.). Kardio-logia — podręcznik oparty na zasadach EBM. Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 967–972.2. Puchalski B., Ahmed A.A.M. Zespół sercowo-nerkowy. Kardio-profil 2011; 1: 23–28.3. Ronco C., McCullough P., Anker S.D. wsp. Cardio-renal syndro-mes: report from consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur. Heart J. 2010; 31: 703–711.

Pacjent z chorobą układu sercowo-naczyniowego i niewydolnością nerek — zasady postępowania

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/57593/43408

Pacjent z chorobą układu sercowo-naczyniowego i niewydolnością nerek — zasady postępowania

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals