W niniejszej pracy przedstawiono przypadek kliniczny 5-letniego chłopca chorującego na zespół
Wolffa-Parkinsona-White&#8217;a, który dotychczas przeszedł trzy paliatywne operacje kardiochirurgiczne
z powodu wrodzonego skorygowanego przełożenia wielkich pni tętniczych, otworu
w przegrodzie międzykomorowej oraz niepełnej atrezji pnia płucnego. Wykonano ablację prądem
o wysokiej częstotliwości drogi dodatkowej zlokalizowanej w poprzek pierścienia systemowej
zastawki przedsionkowo-komorowej. Zabieg przebiegał bez powikłań i zakończył się sukcesem.
Czas wykonania zabiegu przyspieszono ze względu na zaplanowany kolejny kardiochirurgiczny
zabieg paliatywny, który wykluczyłby dożylny dostęp do jam mięśnia sercowego. Opis
tego przypadku podnosi ważną kwestię precyzyjnego określenia czasu wykonania zabiegu
ablacyjnego u takich chorych oraz ukazuje fakt, że zabieg kardiochirurgiczny sam w sobie
może ułatwić zabieg ablacyjny. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 50-54

Lazarov, Tosho L. Balabanski i Stoian D.

Shalganov, Tchavdar N.

Polish

Via Medica Journals

PRACA KAZUISTYCZNA — PRZEDRUKFolia Cardiologica Excerpta2008, tom 3, nr 1, 50–54Copyright © 2008 Via MedicaISSN 1896–247550 www.fce.viamedica.plAdres do korespondencji: Tchavdar Shalganov, MDCardiology DepartmentSBALSSZ National Heart Hospital65, Koniovitsa, Sofia 1309, Bułgariatel. +359 2 92 11 356, faks: +359 2 822 31 88e-mail: tchavdar.shalganov@gmail.comTłumaczenie: lek. Łukasz GawińskiZabieg ablacji prądem o wysokiej częstotliwościu dziecka z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’aoraz wrodzonym skorygowanym przełożeniemwielkich pni tętniczychTchavdar N. Shalganov, Tosho L. Balabanski i Stoian D. LazarovCardiology Department, National Heart Hospital, Sofia, BułgariaPrzedrukowano za zgodą z: Cardiology Journal 2007; 14: 500–503StreszczenieW niniejszej pracy przedstawiono przypadek kliniczny 5-letniego chłopca chorującego na ze-spół Wolffa-Parkinsona-White’a, który dotychczas przeszedł trzy paliatywne operacje kardio-chirurgiczne z powodu wrodzonego skorygowanego przełożenia wielkich pni tętniczych, otworuw przegrodzie międzykomorowej oraz niepełnej atrezji pnia płucnego. Wykonano ablację prą-dem o wysokiej częstotliwości drogi dodatkowej zlokalizowanej w poprzek pierścienia systemo-wej zastawki przedsionkowo-komorowej. Zabieg przebiegał bez powikłań i zakończył się sukce-sem. Czas wykonania zabiegu przyspieszono ze względu na zaplanowany kolejny kardiochi-rurgiczny zabieg paliatywny, który wykluczyłby dożylny dostęp do jam mięśnia sercowego. Opistego przypadku podnosi ważną kwestię precyzyjnego określenia czasu wykonania zabieguablacyjnego u takich chorych oraz ukazuje fakt, że zabieg kardiochirurgiczny sam w sobiemoże ułatwić zabieg ablacyjny. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 50–54)Słowa kluczowe: wrodzona wada serca, preekscytacja komorowa, ortodromowyczęstoskurcz przedsionkowo-komorowy w mechanizmie reentry, zabieg ablacjiprądem o wysokiej częstotliwościWstępUpłynęła już ponad dekada od momentu, kiedyzabiegi ablacyjne prądem o wysokiej częstotliwości(RF, radiofrequency) stały się najbardziej skutecznąformą leczenia wielu tachyarytmii, zarówno u osóbdorosłych, jak i dzieci, niezależnie od obecności lubbraku strukturalnej choroby mięśnia sercowego [1–6].Ze względu na naturalny przebieg większości z naj-częściej spotykanych tachyarytmii u dzieci nierzad-kie jest postępowanie polegające na zwlekaniuz rozpoczęciem leczenia ablacyjnego do momentu,kiedy dziecko osiągnie wiek nastoletni [2]. Zabiegablacji można przeprowadzić we wcześniejszym okre-sie, jeżeli częstoskurcz powoduje poważne i częsteobjawy kliniczne lub gdy przewiduje się wykonaniezabiegu kardiochirurgicznego korygującego wrodzonąwadę serca, który później mógłby utrudnić lub unie-możliwić zabieg ablacyjny [2]. Opis przypadkuW niniejszej pracy zaprezentowano przypadekchłopca w wieku 4 lat i 11 miesięcy. Kiedy przepro-wadzano badanie elektrofizjologiczne pacjent ważył51Tchavdar N. Shalganov i wsp., Przezskórna ablacja zespołu WPW w L-transpozycjiwww.fce.viamedica.pl22,5 kg i miał 114 cm wzrostu. Przy urodzeniu roz-poznano u chłopca wrodzone skorygowane przeło-żenie wielkich pni tętniczych, dużych rozmiarów,nieograniczający, dwudrożny otwór w przegrodziemiędzykomorowej, niecałkowity zanik pnia płucne-go oraz przetrwały przewód tętniczy przy saturacjikrwi włośniczkowej (Sat02) na poziomie 55%, bez to-warzyszących objawów niewydolności serca. Rozpo-częto leczenie za pomocą preparatu prostaglandynyE2 w celu zapobieżenia zamknięciu się przewodu tęt-niczego. W 5. dniu życia u dziecka utworzono cen-tralną anastomozę aortalno-płucną z założeniem pro-tezy naczyniowej pomiędzy aortą wstępującą a prawątętnicą płucną, co spowodowało wzrost Sat02 do 74%.W wieku 20 miesięcy efekt wykonanego po-przednio zabiegu kardiochirurgicznego stał sięu pacjenta na tyle znikomy, że podjęto decyzjęo przeprowadzeniu drugiego zabiegu. Poziom Sat02obniżył się do 64%, a na podstawie wyników badaństwierdzono, że wytworzona poprzednio anastomo-za jest funkcjonalnie nieczynna. Drugi paliatywnyzabieg kardiochirurgiczny przeprowadzono u dziec-ka w wieku 21,5 miesiąca i polegał on na wykona-niu zmodyfikowanego zespolenia typu Blalock--Taussig, z umieszczeniem protezy naczyniowejmiędzy lewą tętnicą podobojczykową a lewą tętnicąpłucną. Natychmiast po wykonaniu zabiegu poziomSat02 wzrósł do 88%.Pierwszy etap trzeciego z kolei paliatywnegozabiegu kardiochirurgicznego podjęto tuż przedosiągnięciem przez dziecko 4 lat. Wytworzono dwu-drożne żylno-płucne połączenie Glenna między żyłągłówną górną a prawą tętnicą płucną. Dodatkowowykonano zabieg rozerwania przegrody między-przedsionkowej z następczym wytworzeniem mię-dzyprzedsionkowego otworu komunikacyjnegoo średnicy 12 mm. Jednocześnie zamknięto zespo-lenie typu Blalock-Taussig.Zadecydowano, że w następnej kolejności zo-stanie wykonany zabieg wytworzenia całkowitegopołączenia naczyniowego układu żylnego i płucne-go, polegający na dokonaniu podczas następnegoetapu zespolenia żyły głównej dolnej z prawą tęt-nicą płucną.W międzyczasie u chłopca w wieku 3 miesięcypo raz pierwszy zaobserwowano wystąpienie czę-stoskurczu z wąskimi zespołami QRS o częstotli-wości około 280 uderzeń/minutę. Podczas trwaniaczęstoskurczu u dziecka można było zauważyć ob-jawy niewydolności serca oraz wzrost nasilenia si-nicy. Częstoskurcz był przerywany poprzez dożylnąiniekcję adenozyny. Następnie włączono na okres1 miesiąca terapię amiodaronem. W wieku 9 miesię-cy u dziecka ponownie nawrócił atak częstoskurczu.Po jego umiarowieniu po raz pierwszy w zapisieelektrokardiograficznym zaobserwowano cechypreekscytacji komorowej, dlatego ponownie zasto-sowano przewlekłą terapię amiodaronem. Mimo tou chłopca zanotowano kolejny (trzeci) atak często-skurczu o tej samej morfologii.Z powodu podjęcia decyzji o przeprowadzeniuw przyszłości operacji wytwarzającej całkowite po-łączenie żylno-płucne, które wykluczyłoby dożylnydostęp do jam mięśnia sercowego i wykonanie ba-dania elektrofizjologicznego, podjęto decyzję o prze-prowadzeniu badania elektrofizjologicznego i ewen-tualnego zabiegu ablacji prądem RF przed drugimetapem zabiegu kardiochirurgicznego.Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym.Cewniki wprowadzono przez żyły udowe. Przejściecewników przez żyły biodrowe odbyło się z mały-mi trudnościami, mimo że po iniekcji środka kon-trastującego oba naczynia wydawały się prawidło-we, wystarczająco duże i o prostym przebiegu.Wprowadzono 4-biegunowy cewnik o wielkości 5 Fi krzywiźnie typu Damato (Viking, CR Bard Inc.,Lowell, MA, USA) do komory żylnej (morfologicz-nie lewa komora) oraz 4-biegunowy cewnik o wiel-kości 5 F i krzywiźnie typu Josephson (Viking, CRBard, Lowell, MA, USA) w obszar przednio-prze-grodowy prawidłowo położonego prawego przed-sionka. Po kilku nieudanych próbach zacewnikowa-nia zatoki wieńcowej za pomocą 4-biegunowegocewnika o aktywnie sterowanej krzywiźnie i wielkości6 F (Polaris DX, Boston Scientific Corp., Natick, MA,USA) cewnik wprowadzono poprzez chirurgiczniewytworzone połączenie międzyprzedsionkowe doprawidłowo zlokalizowanego lewego przedsionkaw okolicę bocznej części pierścienia systemowej za-stawki przedsionkowo-komorowej (morfologicznieodpowiada ona zastawce trójdzielnej).Podczas wprowadzania i pozycjonowania cew-ników wielokrotnie wywołano częstoskurcz o wą-skich zespołach QRS i częstości około 230 uderzeń//minutę. W trakcie zabiegu indukowano równieżprzetrwałe trzepotanie przedsionków, który nie ule-gło przerwaniu po zastosowaniu procedur wewnątrz-sercowej stymulacji. Dlatego też wykonano zabiegprzezklatkowej kardiowersji elektrycznej, przywra-cając rytm zatokowy.W czasie badania elektrofizjologicznego stwier-dzono, że obserwowany częstoskurcz o wąskichzespołach QRS ma charakter ortodromowego,przedsionkowo-komorowego częstoskurczu o typiereentry, z udziałem drogi dodatkowej jako jednegoz ramion pętli reentry. Wsteczną aktywacjęnajwcześniej rejestrowano w bocznej części lewe-go przedsionka (ryc. 1A). W trakcie badania52Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 1www.fce.viamedica.plelektrofizjologicznego najkrótszy czas trwania odstę-pu między falą delta a falą V podczas rytmu zatokowe-go zarejestrowano w tym samym obszarze (ryc. 1B).Poprzez udowe dojście dożylne cewnik (5 F,4 mm) zakończony elektrodą ablacyjną (Marinr SC,Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) wprowa-dzono do lewego przedsionka poprzez wytworzonywcześniej otwór w przegrodzie międzyprzedsion-kowej w celu wykonania mapowania oraz zabieguablacyjnego. Najkrótszy lokalny czas trwania prze-wodzenia między przedsionkiem a komorą podczasczęstoskurczu oraz podczas rytmu zatokowego zare-jestrowano w przedniej części pierścienia systemo-wej zastawki przedsionkowo-komorowej (ryc. 2A).Dokonano w tym miejscu 5 aplikacji prądu RF. Trzyz nich wywołały natychmiastowe zakończenie czę-stoskurczu lub bezzwłocznie prowadziły do zniknię-cia fali delta, jednak krótko po każdej z aplikacji pre-ekscytacja nawracała. Pierścień zastawki przedsion-kowo-komorowej po raz drugi poddano mapowaniuza pomocą cewnika ablacyjnego. Odnaleziono dru-gi obszar, umiejscowiony około 1 cm bardziej bocz-nie od poprzedniej lokalizacji. W tym miejscu czastrwania przewodzenia między przedsionkiem a ko-morą podczas częstoskurczu był również stosunko-wo krótki (ryc. 2B). Dokonane w tym miejscu, pod-czas trwania rytmu zatokowego, dwie dodatkoweABRycina 1. Powierzchowny zapis elektrokardiograficzny(odprowadzenia I, aVF i V1) oraz zapisy wewnątrzserco-we podczas trwania ortodromowego częstoskurczuprzedsionkowo-komorowego o charakterze reentry (A)oraz podczas trwania rytmu zatokowego (B); HBE (Hisbundle electrogram) — zapis elektrokardiograficzny re-jestrowany z okolic pęczka Hisa, CS (coronary sinus) —zapis elektrokardiograficzny rejestrowany w lewymprzedsionku w pobliżu zatoki wieńcowej, RV (venousventricle) — komora żylnaRycina 2. Obrazy fluoroskopowe w projekcji przedniej,lewoskośnej 45o (LAO, left anterior oblique) obrazującedwa różne miejsca, w których dokonano aplikacji prąduablacyjnego; HB (His bundle catheter) — cewnikumieszczony w okolicy pęczka Hisa, LA (left atrial ca-theter) — cewnik umieszczony w lewym przedsionku,LV (venous ventricle) — komora żylna53Tchavdar N. Shalganov i wsp., Przezskórna ablacja zespołu WPW w L-transpozycjiwww.fce.viamedica.plaplikacje prądu RF spowodowały trwały zanik zja-wiska preekscytacji (ryc. 3) bez skłonności do po-nownej indukcji częstoskurczu. Zjawisko występo-wania pobudzeń wstecznych nabrało charakterucentralnego i uległo stopniowemu wygaszeniu.Podany dożylnie bolus adenozyny wywołałprzemijający, zaawansowany blok przedsionkowo--komorowy. Zarówno zabieg, jak i okres poopera-cyjny przebiegły bez powikłań. Chłopca wypisanoze szpitala następnego dnia.DyskusjaZabiegi ablacyjne przy użyciu prądu RF wyko-nuje się u dzieci już od ponad dekady. W przypadkuspontanicznych nawrotów arytmii lub nawrotówwywołanych stosowaniem leków zabieg ablacyjnyu dzieci może zostać odłożony na okres późniejszy.Niestety, w przypadku pacjentów z wrodzonymiwadami serca nadkomorowy częstoskurcz o typiepętli reentry może prowadzić do ciężkiego upośle-dzenia wydolności hemodynamicznej serca i w tensposób może wywołać konieczność szybkiego wy-konania zabiegu ablacyjnego eliminującego substratarytmii [2]. Inną przyczyną podjęcia decyzji o wcze-snym wykonaniu zabiegu ablacyjnego jest planowa-ny zabieg kardiochirurgiczny, który może sprawić,że następczy zabieg ablacyjny będzie trudny lub nie-możliwy do wykonania [2]. W przypadku prezento-wanego w niniejszej pracy pacjenta wspomnianypowyżej argument był jedną z głównych przyczynwykonania zabiegu ablacyjnego, ponieważ należyzauważyć, że występowanie częstoskurczów byłowystarczająco kontrolowane za pomocą amiodaronu.U omawianego chorego, po wykonaniu zespo-lenia Glenna, żylny dostęp do jam serca jest możli-wy jedynie po wprowadzeniu cewnika poprzez żyłyudowe. Być może fakt ten stał się przyczyną niepo-wodzenia zabiegu cewnikowania zatoki wieńcowej.Z kolei, wytworzone wcześniej chirurgicznie połą-czenie międzyprzedsionkowe sprawiło, że procedu-ra ta właściwie nie jest konieczna. Wcześniejsze chi-rurgiczne wytworzenie połączenia międzyprzed-sionkowego umożliwiło wprowadzenie do lewegoprzedsionka zarówno cewnika diagnostycznego, jaki ablacyjnego. W ten sposób oszczędzono pacjentowizabiegu nakłucia przegrody w celu uzyskania dostę-pu przezprzegrodowego lub też procedury nakłuciatętnicy udowej i wstecznego dostępu do pierścieniasystemowej zastawki przedsionkowo-komorowej.Mimo że w tym typie wrodzonych malformacji mię-śnia sercowego nierzadkim zjawiskiem jest prze-sunięcie pęczka Hisa oraz jego duża wrażliwość naurazy mechaniczne, podczas omawianego zabiegumożliwe było zlokalizowanie pęczka Hisa (znajdu-jącego się w dość typowym miejscu) i uniknięciemechanicznego wywołania bloku przedsionkowo--komorowego [7]. Bez względu na obecność połą-czenia międzyprzedsionkowego zapisy aktywnościelektrycznej z okolic pęczka Hisa były stabilnei odtwarzalne podczas całego okresu trwania ba-dania.Rycina 3. 12-odprowadzeniowy powierzchowny zapis elektrokardiograficzny wykonany podczas ostatniej aplikacjiprądu o wysokiej częstotliwości, który ukazuje nagły zanik morfologicznych cech preekscytacji54Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 1www.fce.viamedica.plTrwała eliminacja elektrokardiograficznychcech preekscytacji oraz zakończenie częstoskurczubyły możliwe po wykonaniu w dwóch różnych miej-scach (oddalonych od siebie o ok. 1 cm) aplikacji prą-du RF. Dlatego też można spekulować o istnieniudwóch dodatkowych dróg przewodzenia o podobnychwłaściwościach elektrofizjologicznych, położnychbardzo blisko siebie. Tylko taka koincydencja możetłumaczyć, dlaczego w zapisie elektrokardiograficz-nym zaobserwowano tylko jeden morfologicznywzorzec preekscytacji oraz dlaczego właściwościczęstoskurczów były takie same podczas trwaniacałego zabiegu. Pomimo powyższych stwierdzeńmożna jednak oczekiwać pojawienia się przynaj-mniej niewielkiego przesunięcia w zakresie wzorcamorfologicznego preekscytacji obserwowanegow badaniu elektrofizjologicznym oraz subtelnychzmian dotyczących właściwości częstoskurczu. Ta-kich zmian jednak nie zaobserwowano, co sprawia,że wyjaśnienie to jest w dużym stopniu nieprawdo-podobne.Podsumowując, opis powyższego przypadkuklinicznego bardzo wyraźnie wskazuje na potrzebęostrożnego i precyzyjnego określenia czasu wyko-nania zabiegu ablacyjnego u dzieci z wrodzoną wadąserca, u których przewidywana jest całkowita ko-rekta chirurgiczna wady. Powyższy przypadekświadczy o tym, że zabieg kardiochirurgiczny samw sobie może ułatwić zabieg ablacyjny u dzieciz wrodzonym skorygowanym przełożeniem wiel-kich pni tętniczych.Piśmiennictwo1. Jackman W.M., Wang X., Friday K.J. i wsp. Catheterablation of accessory atrioventricular pathways(Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequen-cy current. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1605–1611.2. Friedman R.A., Walsh E.P., Silka M.J. i wsp. NASPEexpert consensus conference: radiofrequency cathe-ter ablation in children with and without congenitalheart disease. Report of the writing committee.Pacing Clin. Electrophysiol. 2002; 25: 1000–1017.3. Kanter R.J., Papagiannis J., Carboni M.P.,Ungerleider R.M., Sanders W.E., Wharton J.M.Radiofrequency catheter ablation of supraventriculartachycardia substrates after Mustard and Senningoperations for d-transposition of the great arteries.J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 428–441.4. Van Hare G.F., Lesh M.D., Stanger P. Radiofrequencycatheter ablation of supraventricular arrhythmias inpatients with congenital heart disease: results andtechnical considerations. J. Am. Coll. Cardiol. 1993;22: 883–890.5. Levine J.C., Walsh E.P., Philip Saul J. Radiofrequencyablation of accessory pathways associated with con-genital heart disease including heterotaxy syndrome.Am. J. Cardiol. 1993; 72: 689–693.6. Chiou C.W., Chen S.A., Chiang C.E. i wsp. Radiofre-quency catheter ablation of paroxysmal supraventri-cular tachycardia in patients with congenital heartdisease. Int. J. Cardiol. 1995; 50: 143–151.7. Anderson R.H., Becker A.E., Arnold R., Wilkinson J.L.The conducting tissues in congenitally correctedtransposition. Circulation 1974; 50: 911–923.

Zabieg ablacji prądem o wysokiej częstotliwości u dziecka z zespołem Wolffa-Parkinsona-White&#8217;a oraz wrodzonym skorygowanym przełożeniem wielkich pni tętniczych

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/23856/19041

Zabieg ablacji prądem o wysokiej częstotliwości u dziecka z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a oraz wrodzonym skorygowanym przełożeniem wielkich pni tętniczych

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Zabieg ablacji prądem o wysokiej częstotliwości u dziecka z zespołem Wolffa-Parkinsona-White&#8217;a oraz wrodzonym skorygowanym przełożeniem wielkich pni tętniczych

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Zabieg ablacji prądem o wysokiej częstotliwości u dziecka z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a oraz wrodzonym skorygowanym przełożeniem wielkich pni tętniczych