Miażdżyca jest chorobą tętnic elastycznych oraz
dużych tętnic mięśniowych. W około 95% przypadków
jest przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn
dolnych. Dane epidemiologiczne wskazują, że
populacja chorych z objawami jest 4-7-krotnie,
a chorych bez objawów - 2-3-krotnie bardziej obarczona
ryzykiem zgonu niż osoby, u których nie występują
zmiany miażdżycowe w naczyniach.
Diagnostykę w kierunku przewlekłego niedokrwienia
kończyn dolnych zawsze należy rozważać u osób
z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca w przypadku
nieprawidłowego wyniku badania tętna na
kończynach dolnych lub zmian stwierdzonych w obrębie
tętnic szyjnych lub nerkowych.
Obecne w wytycznych międzynarodowych gremiów
podkreśla się, że chorzy na przewlekłe niedokrwienie
kończyn dolnych należą do grupy wysokiego ryzyka
sercowo-naczyniowego, wskazując na konieczność podejmowania wczesnej diagnostyki tego
schorzenia. Oznacza to, że wykrycie przewlekłego
niedokrwienia kończyn dolnych - w szczególności
w grupach zwiększonego ryzyka - powinno spoczywać
na lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej.
Badanie wskaźnika kostka-ramię potwierdza diagnozę
przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych,
zwłaszcza u pacjentów z nietypowymi objawami
lub współistniejącymi chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, umożliwia ocenę zaawansowania
przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych,
progresji choroby w czasie czy odpowiedzi na
leczenie. Wynik badania wskaźnika kostka-ramię
zawiera informację o ogólnym ryzyku sercowo-naczyniowym

Bieniaszewski, Leszek

Neubauer-Geryk, Jolanta

Polish

Via Medica Journals

1P R O F I L A K T Y K A    C H O R Ó B    S E R C A    I    N A C Z Y ŃChoroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1, 1–5www.chsin.viamedica.plCopyright © 2007 Via Medica, ISSN 1733–2346Wskaźnik kostka–ramię w ocenie pacjentówz ryzykiem miażdżycyJolanta Neubauer-Geryk, Leszek BieniaszewskiZakład Fizjologii Klinicznej, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w GdańskuAdres do korespondencji:prof. dr hab. med. Leszek BieniaszewskiZakład Fizjologii KlinicznejKatedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMGe-mail: lbien@amg.gda.plMiażdżyca jest chorobą tętnic elastycznych orazdużych tętnic mięśniowych. W około 95% przypad-ków jest przyczyną przewlekłego niedokrwienia koń-czyn dolnych. Dane epidemiologiczne wskazują, żepopulacja chorych z objawami jest 4–7-krotnie,a chorych bez objawów — 2–3-krotnie bardziej obar-czona ryzykiem zgonu niż osoby, u których nie wy-stępują zmiany miażdżycowe w naczyniach.Diagnostykę w kierunku przewlekłego niedokrwieniakończyn dolnych zawsze należy rozważać u osóbz rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca w przy-padku nieprawidłowego wyniku badania tętna nakończynach dolnych lub zmian stwierdzonych w ob-rębie tętnic szyjnych lub nerkowych.Obecne w wytycznych międzynarodowych gremiówpodkreśla się, że chorzy na przewlekłe niedokrwie-nie kończyn dolnych należą do grupy wysokiego ry-zyka sercowo-naczyniowego, wskazując na koniecz-ność podejmowania wczesnej diagnostyki tegoschorzenia. Oznacza to, że wykrycie przewlekłegoniedokrwienia kończyn dolnych — w szczególnościw grupach zwiększonego ryzyka — powinno spoczy-wać na lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej.Badanie wskaźnika kostka–ramię potwierdza dia-gnozę przewlekłego niedokrwienia kończyn dol-nych, zwłaszcza u pacjentów z nietypowymi objawa-mi lub współistniejącymi chorobami układu mięś-niowo-szkieletowego, umożliwia ocenę zaawanso-wania przewlekłego niedokrwienia kończyn dol-nych, progresji choroby w czasie czy odpowiedzi naleczenie. Wynik badania wskaźnika kostka–ramięzawiera informację o ogólnym ryzyku sercowo--naczyniowym.Słowa kluczowe: miażdżyca, wskaźnik kostka––ramię, przewlekłe niedokrwienie kończyndolnych, ryzyko sercowo-naczynioweWSTĘPMiażdżyca jest chorobą tętnic elastycznych oraz du-żych tętnic mięśniowych. W następstwie jej rozwoju do-chodzi do znacznego pogrubienia błony wewnętrznej orazzmian włóknisto-rozplemowych prowadzących do upoś-ledzenia przepływu krwi oraz powikłań zakrzepowo--zatorowych.Najczęstszym miejscem występowania zmian mia-żdżycowych jest końcowy odcinek aorty i jej rozwidlenie(42,4%), następnie — tętnice wieńcowe (32,1%) oraz tętniceodchodzące od łuku aorty (17,2%).Miażdżyca w około 95% przypadków jest przyczynąprzewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (PAD, peri-pheral artery disease). Pierwsze zmiany najczęściej umiejsca-wiają się w tętnicach udowej i podkolanowej (80–90%),w drugiej kolejności — w tętnicach piszczelowej i strzałko-wej (40–50%) oraz w aorcie i tętnicach biodrowych (30%).Dane epidemiologiczne wskazują, że populacja cho-rych z objawami jest 4–7-krotnie, a chorych bez objawów2Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1www.chsin.viamedica.pl— 2–3-krotnie bardziej obarczona ryzykiem zgonu niż oso-by, u których nie występują zmiany miażdżycowe w na-czyniach.Pacjent z PAD wymaga szczególnie wnikliwej diagno-styki, ponieważ u 40–60% osób z tej grupy współistniejechoroba niedokrwienna serca, często niema klinicznie,u 25–50% pacjentów z chromaniem przestankowym obec-ne są zmiany w naczyniach domózgowych, a u 60% popu-lacji pacjentów z PAD — choroba niedokrwienna serca lubchoroba naczyń mózgowych, lub obie. Spośród pacjentówz chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń móz-gowych 40% cierpi także na PAD [1].Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych jest praw-dopodobnym rozpoznaniem u osób poniżej 50 lat zewspółistniejącą cukrzycą oraz z co najmniej jednymz czynników ryzyka miażdżycy. Podobną diagnozęwstępną należy postawić u osób między 50. a 69. rokiemżycia, które palą tytoń i/lub chorują na cukrzycę orazu osób w wieku powyżej 70 lat z wysiłkowym bólem koń-czyn dolnych (sugerującym chromanie przestankowe) lubze spoczynkowym bólem niedokrwiennym.Diagnostykę w kierunku przewlekłego niedokrwieniakończyn dolnych zawsze należy rozważać u osób z rozpo-znaną chorobą niedokrwienną serca w przypadku niepra-widłowego wyniku badania tętna na kończynach dolnychlub zmian stwierdzonych w obrębie tętnic szyjnych lubnerkowych.W obecnych wytycznych międzynarodowych gre-miów [2, 3] podkreśla się, że chorzy na przewlekłe niedo-krwienie kończyn dolnych należą do grupy wysokiegoryzyka sercowo-naczyniowego, wskazując na koniecznośćpodejmowania wczesnej diagnostyki tego schorzenia.Oznacza to, że wykrycie przewlekłego niedokrwienia koń-czyn dolnych — w szczególności w grupach zwiększone-go ryzyka — powinno spoczywać na lekarzu podstawowejopieki zdrowotnej (POZ).W diagnostyce PAD istotnych informacji dostarczawywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe układu ser-cowo-naczyniowego. Zwykle informacje uzyskane drogąanamnezy oraz wynik badania kończyn dolnych z jedno-czesną oceną tętna obwodowego uzasadniają celowośćprzeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych. Me-tody nieinwazyjnej diagnostyki PAD obejmują międzyinnymi:• ocenę wskaźnika kostka–ramię (ABI, ankle-brachialindex);• odcinkowy pomiar ciśnienia skurczowego;• pletyzmografię;• badanie doplerowskie metodą fali ciągłej;• ultrasonografię duplex;• pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu;• rezonans magnetyczny;• tomografię komputerową.Z punktu widzenia dostępności i łatwości wykonaniabadania wyjątkowe znaczenie ma najmniej uwarunkowa-na technicznie ocena wskaźnika kostka–ramię. To proste,ale bardzo użyteczne badanie można wykonać w gabine-tach lekarzy POZ. Po przeprowadzeniu około 50 badańzwykle uzyskuje się niezbędną sprawność i powtarzalnośćwyników.Wartość wskaźnika pozwala potwierdzić rozpoznanieistotnego hemodynamicznie zwężenia z około 90-procen-tową czułością i swoistością bliską 100%. American College ofCardiology/American Heart Association (ACC/AHA) cytuje licz-ne prace potwierdzające wysoką czułość i swoistość bada-nia ABI w porównaniu z angiografią, jak również jego dobrąpowtarzalność zarówno między badaczami, jak i u tego sa-mego badacza. Szacuje się, że dokładność pomiaru warto-ści ABI można wyznaczyć z dokładnością do 0,10 [2].W badaniu Clopidogrel versus Aspirin in patients at risk ofIschemic Events (CAPRIE), w którym oceniano związek mię-dzy stopniem zaawansowania przewlekłego niedokrwieniakończyn i przyszłym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczynio-wych, wykazano, że każde zmniejszenie ABI o 0,1 było zwią-zane z około 10-procentowym wzrostem względnego ryzy-ka zdarzeń naczyniowych, takich jak zawał serca, udar nie-dokrwienny lub śmierć z powodu zdarzeń naczyniowych.Ponadto dowiedziono, że ABI poniżej 0,5 jest istotnym czyn-nikiem ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń niedo-krwiennych u pacjentów z miażdżycą.McDermott i wsp. [4], badając zależność między ABIa sprawnością kończyn dolnych u 740 pacjentów (460z przewlekłym niedokrwieniem kończyn), wykazali, żewskaźnik ten jest bardziej przydatny do oceny stopniasprawności kończyn dolnych niż chromanie przestanko-we czy inne objawy niedokrwienia kończyn.Niższe wartości wskaźnika ABI były konsekwentniezwiązane z krótszym dystansem 6-minutowego marszu.Więcej niż 60% badanych osób, u których ABI wynosiłponiżej 0,40, musiało się zatrzymać podczas 6-minutowe-go marszu, w przypadku ABI większego lub równego 1,0było to mniej niż 5% pacjentów.Współistnienie przewlekłego niedokrwienia kończynoraz innych objawów miażdżycy powoduje, że pacjenci3Jolanta Neubauer-Geryk, Leszek Bieniaszewski, Wskaźnik kostka–ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycywww.chsin.viamedica.plz PAD charakteryzują się zwiększonym ryzykiem zachoro-walności i śmiertelności. McKenna [5] oceniał związek mię-dzy stopniem nasilenia PAD i śmiertelnością u 744 pacjen-tów. Pięcioletnie przeżycie u osób, u których ABI ma war-tość poniżej 0,4, wynosiło 44%, w przeciwieństwie do90% u osób z ABI przekraczającym 0,85. Względne ryzy-ko zgonu było istotnie większe w badanych podgrupachpacjentów z wartościami ABI poniżej 0,4 oraz mieszczą-cymi się w przedziale 0,4–0,85. Również w badaniu Systo-lic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) stwierdzo-no, że niska wartość ABI jest wskaźnikiem śmiertelnościcałkowitej, jak również śmiertelności z przyczyn sercowo--naczyniowych.METODYKA BADANIABadanie wskaźnika kostka–ramię trwa około 15–20 mi-nut i odbywa się w pozycji leżącej po 10-minutowym okre-sie adaptacji. Jego podstawą jest interpretacja wzajemnychrelacji między wartościami skurczowego ciśnienia tętni-czego (SBP, systolic blood pressure) zmierzonymi na kończy-nach górnych i dolnych. W ustalaniu wartości SBP wyko-rzystuje się ultradźwięki o częstotliwości 5–10 MHz. Dopotrzeb tej metody wystarczający jest „ślepy dopler”.Do dalszego wyznaczania wartości wskaźnika przyj-muje się wyższą z wartości SBP zmierzonych na kończy-nach górnych oraz wyższą z wartości ustalonych na tętni-cy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej. Wskaź-nik kostka–ramię definiuje się jako iloraz SBP na kostce doSBP na ramieniu (ryc. 1).Ograniczenia badania ABIWynik może być niedokładny, gdy nie jest możliwezniesienie SBP krwi przez napompowanie mankietupneumatycznego do pomiaru ciśnienia tętniczego — na-Rycina 1. Wyznaczanie wskaźnika kostka–ramię (ABI, ankle-brachial index); SBP (systolic blood pressure) — skurczoweciśnienie tętniczeABI — strona prawa ABI —  strona lewaWyższa z dwóch wartości SBP na prawej kostceWyższa z dwóch wartości SBP na prawym ramieniuWyższa z dwóch wartości SBP na lewej kostceWyższa z dwóch wartości SBP na lewym ramieniuABI ( strona lewa) = 80/125 = 0,64SBP = 125 mm HgSBP na tętnicy piszczelowej tylnej75 mm HgSBP na tętnicy grzbietowej80 mm HgTętnica piszczelowa tylnaTętnica grzbietowa4Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1www.chsin.viamedica.plczynia stopy niemożliwe do zaciśnięcia — co występujeu niewielkiego odsetka chorych na cukrzycę [1, 3] orazosób w bardzo podeszłym wieku. Prawidłowe ABI w spo-czynku stwierdza się również u pacjentów z hemodyna-micznie istotną lub całkowitą okluzją tętnic odcinka biod-rowo-udowego, w przypadku istnienia wydolnego krą-żenia obocznego. Wówczas ABI staje się nieprawidłowypo wysiłku.U KOGO BADAĆ ABI?Według najnowszych zaleceń ACC/AHA z 2005 roku(opublikowanych w 2006 r.) [2], przyjętych w 2006 rokuprzez Polskie Towarzystwo Angiologiczne, Chirurgii Na-czyniowej czy Towarzystwo Internistów Polskich, wskaź-nik kostkowo-ramienny i paluchowo-ramienny należyoceniać w następujących grupach pacjentów:• u osób po 70. roku życia lub po 50. roku życia, palącychtytoń lub chorych na cukrzycę, jeżeli współistniejeu nich chromanie przestankowe lub niegojąca się rana(klasa dowodów I C);• u wszystkich osób z wykrytym PAD niezależnie odnasilenia objawów, w celu potwierdzenia rozpoznaniai uzyskania wartości wyjściowej, a następnie okresowodo oceny efektów leczenia lub postępu choroby (klasadowodów I B);• wskaźnik paluch–ramię stosuje się u pacjentów, u któ-rych podejrzewa się PAD, a wskaźnik ABI jest nieuży-teczny z powodu niemożności uciśnięcia naczyń —taka sytuacja dotyczy osób w zaawansowanym wiekulub z cukrzycą (klasa dowodów I B);• wysiłkowy pomiar ABI polega na stosowaniu próbywysiłkowej na bieżni ruchomej (wysiłek nieadekwat-ny do próby wysiłkowej stosowanej w kardiologiiw celu rozpoznania choroby wieńcowej lub oceny re-zerwy wieńcowej) wraz z pomiarami ABI przed wysił-kiem oraz po nim w celu różnicowania chromaniaprzestankowego od chromania rzekomego (spowodo-wanego innymi od niedokrwienia przyczynami, naprzykład rwa kulszowa, zmiany zwyrodnieniowew stawach biodrowych) (klasa dowodów I B);• powysiłkowy ABI — u pacjentów z objawami chroma-nia przestankowego, u których ABI w spoczynku jestprawidłowy (klasa dowodów I B);• u osób z chromaniem przestankowym, u których ABIma wartość na granicy normy, w normie (0,91–1,30) lubzawyżoną (> 1,30), diagnostykę PAD należy rozsze-rzyć o dodatkowe metody, na przykład ocenę wskaź-nika palcowo-ramiennego, pomiar ciśnień segmental-nych czy duplex doppler;• badanie ABI wykonuje się również jako badanie kon-trolne po operacji przez co najmniej 2 lata po operacji— w spoczynku i po wysiłku:— po wszczepieniu protezy aortalno-dwuudowej (kla-sa dowodów I C);— po wszczepieniu protez syntetycznych w kończy-nach dolnych (klasa dowodów I C);— po wszczepieniu pomostu żylnego poniżej więzadłapachwinowego — ABI w spoczynku (klasa I B) i jeżeli tomożliwe — również po wysiłku (klasa dowodów IIa B);— po angioplastyce przezskórnej (klasa dowodów IIa B).Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA,American Diabetes Association) i Kardiologiczne (AHA) za-aprobowały pomiar ABI u pacjentów z cukrzycą typu 1 po35. roku życia [6]; stanowisko to zmodyfikowała ADAi opublikowano je w 2003 roku [7] — zaleca się wykonywa-nie badania ABI u chorych na cukrzycę:• po 50. roku życia;• u młodszych niż 50 lat z towarzyszącymi czynnikamiryzyka miażdżycy;• w przypadku cukrzycy trwającej powyżej 10 lat.PODSUMOWANIEWskaźnik kostka–ramię powinien być podstawowymnarzędziem w ocenie tętnic obwodowych wykorzystywa-nym przez lekarzy POZ. Umożliwia on wczesne postawieniediagnozy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych,zwłaszcza u pacjentów z nietypowymi objawami lub współ-istniejącymi chorobami układu mięśniowo-szkieletowego.Ponadto wskaźnik kostka–ramię pozwala ocenić sto-pień zaawansowania PAD (tab. 1), progresji PAD w czasieTabela 1. Interpretacja wartości wskaźnika kostka––ramię [3]Interpretacja Wartość wskaźnikakostka–ramięTętnice niepoddające się uciskowi > 1,30Prawidłowe światło tętnic 1,00–1,29Nieznaczne zmiany światła tętnic 0,91–0,99Łagodne do umiarkowanego PAD 0,41–0,90Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych < 0,40PAD (peripheral artery disease) — przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych5Jolanta Neubauer-Geryk, Leszek Bieniaszewski, Wskaźnik kostka–ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycywww.chsin.viamedica.plRycina 2. Czas przeżycia zależnie od wartości wskaźnikakostka–ramię (ABI, ankle-brachial index)oraz efektów leczenia tej choroby. Wartość ABI, informu-jąc o ogólnym ryzyku sercowo-naczyniowym, ułatwia pro-gnozowanie zarówno żywotności kończyny, wygojeniaran (owrzodzeń), jak i długości życia pacjenta (ryc. 2).PIŚMIENNICTWO1. Schmieder F.A., Comerota A.J. Intermittent claudication: magnitude of the pro-blem, patient evaluation, and therapeutic strategies. Am. J. Cardiol. 2001; 87(supl.): 3D–13D.2. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. i wsp. ACC/AHA 2005 Practice guidelinesfor the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity,renal, mesenteric, and abdominal aortic). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1–192.3.  Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. i wsp. National Heart, Lung, and BloodInstitute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Tre-atment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Pro-gram Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Com-mittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-sure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289 (19): 2560–2572.4. McDermott M.M., Greenland P., Liu K. i wsp. The ankle brachial index is asso-ciated with leg function and physical activity: the walking and leg circulation stu-dy. Ann. Intern. Med. 2002; 136: 873–883.5. McKenna M., Wolfson S., Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressureas an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128.6. Orchard T.J., Strandness D.E. Jr. Assessment of peripheral vascular disease indiabetes: report and recommendations of an international workshop sponso-red by the American Diabetes Association and the American Association Sep-tember 18–20, 1992 New Orleans, Luisiana. Circulation 1993; 88: 819–28.7. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with dia-betes. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341.

Wskaźnik kostka-ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/12133/10011

Wskaźnik kostka-ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals