Baranowski, Rafał

Szafran, Bartosz

Żyndul, Joanna

Polish

Via Medica Journals

337www.chsin.viamedica.plCopyright © 2013 Via Medica, ISSN 1733–2346E K G   W   P R A K T Y C EChoroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6, 337–341Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Rafał BaranowskiKlinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologiczneji Elektrokardiologii NieinwazyjnejInstytut Kardiologiiul. Alpejska 42, 04–628 Warszawatel.: 22 815 40 14, faks: 22 343 45 02e-mail: rbaranowski@ikard.plRedaktor działu: dr hab. n. med. Rafał BaranowskiJaka to arytmia, czyli rzadsze postaci częstoskurczu przedsionkowegoWhat kind of arrhythmia is it — rare forms of atrial tachycardiaBartosz Szafran1, Joanna Żyndul2, Rafał Baranowski31Centrum Kardiologiczne „Pro Corde” we Wrocławiu 2Oddział kardiologiczny z pododdziałem intensywnej opieki kardiologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu 3Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w WarszawieW praktyce klinicznej różne, czasem bardzo istot-ne, obrazy elektrokardiograficzne (EKG) rzadko spo-tykamy na co dzień, co nie zwalnia nas z obowiązku umiejętności ich rozpoznawania. W odpowiednim momencie trzeba „odkurzyć dawno nieotwieraną szu-fladę” i dokonać prawidłowego rozpoznania oraz wy-ciągnąć z niego wnioski. Jednym z takich rozpoznań jest wielokształtny (wieloogniskowy) częstoskurcz przedsionkowy. Zgodnie z definicją częstoskurcz ten (jeśli użyjemy nazwy w języku angielskim — multifo-cal atrial tachycardia, to możemy zastosować efektowny skrót MAT) rozpoznajemy wtedy, gdy mamy do czy-nienia z szybkim niemiarowym rytmem przedsion-ków (między 100 a 250/min), ze zmiennym czasem PQ i RR i obecnością co najmniej trzech morfologii załamka P odmiennych od morfologii załamka P rytmu podstawowego (zatokowego — niekoniecz-nie dominującego, ale o tym poniżej). Częstotliwość zespołów QRS powinna być taka sama lub niższa niż załamków P (ograniczenie wydolnością przewo-dzenia węzła przedsionkowo-komorowego), zaś ich morfologia — identyczna z rytmem zatokowym lub zmieniona w przypadku obecności aberracji przewo-dzenia śródkomorowego.Ten rodzaj arytmii najczęściej występuje u cho-rych z przewlekłymi schorzeniami układu oddecho-wego powodującymi zmiany w łożysku płucnym i w prawym sercu. Jakkolwiek znane jest częste występo-wanie arytmii przedsionkowych we wszystkich typach nadciśnienia płucnego, to ta złożona i groźna arytmia nadkomorowa występuje charakterystycznie u osób z przewlekłymi chorobami płucnymi, niekoniecznie z to-warzyszącym nadciśnieniem płucnym i przeciążeniem prawego serca.W klasycznej definicji wielokształtnego częstoskur-czu przedsionkowego tego nie uwzględniono, ale dość charakterystyczną cechą arytmii jest jej przewlekłość i utrzymywanie się przez znaczną część doby. W już przeciążonym sercu może to bardzo szybko prowadzić do tachykardiomiopatii i pogorszenia funkcji lewej ko-mory, co dla tego typu chorych staje się „gwoździem do trumny” (można to wówczas nazwać również MATem klinicznym).Rozpoznanie różnicowe obejmuje przede wszystkim migotanie przedsionków i nie zawsze jest łatwe, szczegól-nie dla osoby mało doświadczonej w analizie zapisów hol-terowskich, niepamiętającej o istnieniu tego schorzenia lub po prostu analizującej zapisy 24-godzinne „na skró-ty”. Tym skrótem jest ocena zespołów QRS bez dokładnej oceny tego, co się dzieje w przedsionkach. Pamiętajmy, że migotanie przedsionków to arytmia mająca swe źródło w przedsionkach, a nie w komorach. Z tego powodu mi-gotania nie rozpoznaje się na podstawie oceny zespołów QRS, ale na podstawie tego, co widać w zakresie aktyw-ności elektrycznej przedsionków. Niemiarowość QRS jest tylko pochodną tej arytmii i sama w sobie nie definiuje rodzaju arytmii przedsionkowej.Droga do prawidłowego rozpoznania już na samym wstępie jest zawiła. Rzut oka na tachogram dobowy czę-stotliwości rytmu serca u chorego z wielokształtnym czę-stoskurczem przedsionkowym może analizującego zapis 338Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6www.chsin.viamedica.plwyprowadzić na manowce — przypomina trend rytmu w napadowym migotaniu lub niekiedy trzepotaniu przedsionków — szeroki z widoczną znaczną zmienno-ścią odstępów RR (ryc. 1). Są w nim jednak widoczne frag-menty „stabilne”, które mogą odpowiadać „wstawkom” rytmu zatokowego (lub stałemu przewodzeniu w trze-potaniu przedsionków). W takiej sytuacji rozpoznanie „utrwalonego migotania przedsionków” należy bardzo dokładnie zweryfikować, przeglądając liczne fragmenty zapisu — te bardziej i te mniej różnorodne pod względem częstotliwości rytmu serca. Przeanalizujmy dokładnie zapis pacjentki, której tachogram opisaliśmy.Trzeba sprawdzić, czy pacjentka ma przynajmniej okresowo rytm zatokowy — znaleźć ewentualny punkt odniesienia zarówno co do częstotliwości rytmu, jak i morfologii załamków P. Najpierw sprawdzamy okresy zapisu, podczas których czynność QRS była najwolniej-sza lub wolna. Podczas najwolniejszej czynności QRS rejestrowano zapis, jak na rycinie 2. Widoczne są pobu-dzenia rytmu najprawdopodobniej zatokowego oraz przedwczesne pobudzenia przedsionkowe zablokowane. W tym przypadku mamy do czynienia z bigeminią przed-sionkową zablokowaną, która jest przyczyną zwolnienia pracy serca do 48/min. Morfologia załamków P rytmu wiodącego jest stabilna. Podsumowując, na pewno nie mamy tu do czynienia z zapisem z utrwaloną arytmią.Teraz przystępujemy do sprawdzenia, co się dzieje w okresach dużej różnorodności czasu odstępów RR. Można to prześledzić na rycinach 3–5. To, co musimy za-uważyć, to fakt, że zespoły QRS zawsze są poprzedzone załamkami P. Na tym etapie na pewno nie wolno nam roz-poznawać napadów migotania przedsionków. Obowią-zuje zasada, że dopóki są widoczne jakiekolwiek załamki P — zatokowe, przedsionkowe, wystymulowane, wstecz-ne — dopóty nie można rozpoznawać migotania przed-sionków. Tym, na co musimy zwrócić uwagę w ocenie załamków P, jest różnorodność ich morfologii i zmienność czasu PQ. Częstotliwość przekracza 100/min; na trendzie widać nagłe zmiany częstotliwości — całość przemawia za wielokształtnym częstoskurczem przedsionkowym, w tym przypadku w formie arytmii ustawicznej (jest więcej arytmii niż rytmu własnego). Zapewne znajdzie się wielu, którzy będą się w tych zapisach doszukiwali „wstawek kilkusekundowego migotania przedsionków”. Rycina 1.Rycina 2.339Bartosz Szafran i wsp., Jaka to arytmia, czyli rzadsze postaci częstoskurczu przedsionkowegowww.chsin.viamedica.plRycina 3.Rycina 4.Rycina 5.340Choroby Serca i Naczyń 2013, tom 10, nr 6www.chsin.viamedica.plRycina 6.Rycina 7.Oczywiście nie można ich wykluczyć ze stuprocento-wą pewnością, jednak arytmią dominującą jest bezdy-skusyjnie wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy. Znalezienie krótkich wstawek migotania przedsionków w przypadku takiego nasilenia tej arytmii graniczy z cu-dem, ale pamiętajmy — te krótkotrwałe wstawki migo-tania rzadko występują jako jedyna forma, towarzyszą napadom znacznie dłużej trwającym. Patrząc na „bała-gan elektryczny” w przedsionkach, trudno uwierzyć, że gdyby pojawiło się migotanie przedsionków, to byłyby to tylko krótkie, kilku- lub kilkunastosekundowe napady.Podczas częstoskurczów przedsionkowych oraz migotania czy trzepotania przedsionków występuje problem, jak opisywać fragmenty, w których pojawiają się inne formy zespołów QRS — czy to aberracja, czy arytmia komorowa. Popatrzmy na dwa zapisy tej samej pacjentki. Na rycinie 6 łatwo dostrzegamy, że każdy z po-szerzonych zespołów QRS jest poprzedzony załamkiem P, czas PQ jest podobny w kolejnych ewolucjach, za-tem rozpoznanie aberracji jest bardzo prawdopodobne. Więcej problemów sprawia analiza zapisu przedstawio-nego na rycinie 7. Po wąskim zespole QRS pojawia się seria dziesięciu pobudzeń z szerokimi zespołami QRS. Oczywiście, trzeba zauważyć załamek P między wąskim zespołem QRS a pierwszą ewolucją z szerokimi QRS. Czy to znów aberracja? Przecież „zaczyna się załamkiem P”? Jesteśmy dalecy od tego rozpoznania. Obecność za-łamka P paradoksalnie pomaga w identyfikacji arytmii komorowej. Ostatnia ewolucja z wąskim zespołem QRS przewiodła się z wydłużonym czasem PQ. Częstotliwość załamków P w tej arytmii nie przekraczała wcześniej 160/ /min. W tym przypadku mamy częstotliwość QRS oko-ło 200/min. W okresie tej arytmii widoczne są załamki P (po 2., 4., 6. i 8. ewolucji), ale ich liczba jest mniejsza niż zespołów QRS arytmii. Jak wspominaliśmy, arytmie przedsionkowe dotyczą przedsionków i ich obecność bynajmniej nie przeszkadza w pojawianiu się arytmii komorowych w sposób niezależny. Poza tym nieutr-walony częstoskurcz komorowy u tej chorej nie byłyby znaleziskiem zaskakującym.341Bartosz Szafran i wsp., Jaka to arytmia, czyli rzadsze postaci częstoskurczu przedsionkowegowww.chsin.viamedica.plRycina 8.Kolejny zapis EKG innego pacjenta przekona nas, że obecność wielokształtnego częstoskurczu przedsionko-wego nie chroni przed innymi problemami elektrofizjo-logicznymi. Popatrzmy na rycinę 8.Na górnym fragmencie rozpoznamy rytm zatokowy zakłócony przedwczesnymi pobudzeniami przedsionko-wymi. Najpierw widać jedno pojedyncze przewiedzione — trzeci QRS. Po czwartym zespole QRS jest pobudzenie przedwczesne zablokowane. Po piątym zespole QRS jest para pobudzeń; pierwsze z nich przewiedzione z aberra-cją. Po ósmym jest pobudzenie zablokowane. Po dziewią-tym zespole QRS znajdziemy sześć kolejnych niemiaro-wych załamków P o dość stabilnej morfologii; trzy z nich się przewiodły. Ostatnia ewolucja to pobudzenie zatoko-we, ale trzeba zwrócić uwagę na wydłużenie PQ, chociaż załamek P pojawił się bynajmniej nie w krótkim czasie po ostatnim zespole QRS. Dalszy ciąg zapisu to pasek dolny. Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowe-go ulegają nasileniu; drugi załamek P nie przewiódł się. Nieprzewiedziony załamek P to blok II stopnia. Jeszcze ciekawsze zjawiska obserwujemy w dalszym fragmencie. Widać załamki P o bardzo zmiennej morfologii (innej niż rytmu wiodącego); ich częstotliwość jest zmienna, w tym przekracza 100/min. Mamy podstawę do rozpoznania różnokształtnego częstoskurczu przedsionkowego. Tyle tylko, że wymieniona w definicji arytmii zmienność PQ w tym zapisie EKG jest bardzo „nietypowa” dla tej aryt-mii. Każdy z kolejnych czterech zespołów QRS ma inny załamek P, ale zmienny czas od załamków P do zespołów QRS osiąga wartości absurdalne, gdyby uważać, że są przewodzone. Co więcej, zespoły QRS są miarowe, mają nieznacznie inną morfologię niż te przewodzone. Pod-sumowując, w okresie tej arytmii przedsionkowej mamy blok całkowity przewodzenia przedsionkowo-komoro-wego z zastępczym rytmem najprawdopodobniej węzło-wym (QRS wąskie). Można powiedzieć z przymrużeniem oka, że nadmiar załamków P zaszkodził przewodzeniu przedsionkowo-komorowemu i nasilił jego zaburzenia.

Jaka to arytmia, czyli rzadsze postaci częstoskurczu przedsionkowego

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/36328/26165

What kind of arrhythmia is it — rare forms of atrial tachycardia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals