Baranowski, Rafał

Polish

Via Medica Journals

101www.chsin.viamedica.plCopyright © 2010 Via Medica, ISSN 1733–2346E K G   W   P R A K T Y C EChoroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 2, 101–105Cyrkiel, logika i znajomość reguł— klucz do sukcesu interpretacji EKGCallipers, logical thinking and understanding principles— keys to success in ECG interpretationRafał BaranowskiKlinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w WarszawieAdres do korespondencji:dr hab. n. med. Rafał BaranowskiKlinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologiczneji Elektrokardiologii NieinwazyjnejInstytut Kardiologiiul. Alpejska 42, 04–628 Warszawatel.: 22 815 40 14, faks: 22 343 45 02e-mail: rbaranowski@ikard.plRedaktor działu: dr hab. n. med. Rafał BaranowskiP rzewrotny tytuł nie jest tym razem związanyz przypadkiem klinicznym, ale z zapisami EKG,w których ta ścieżka postępowania prowadzido sukcesu, jakim jest prawidłowy opis elektrokardio-gramu. Poniżej omówiono trzy elektrokardiogramybędące przedmiotem analizy na warsztatach EKG dlalekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jakiesą prowadzone w Polsce pod patronatem PolskiegoTowarzystwa Kardiologicznego, Sekcji Elektrokardio-logii Nieinwazyjnej i Telemedycyny oraz firmy Pol-pharma. Przewodnim tematem tych spotkań są aryt-mie. Rozpocznijmy od pierwszego zapisu (ryc. 1).Zapis wykonano z przesuwem 50 mm/s (odprowa-dzenia kończynowe). Aby ułatwić jego interpretację,uczestnikom wspomnianych wcześniej spotkań szko-leniowych zadano pytanie, ile załamków P widaćw tym zapisie. Dlaczego takie pytanie? Ocena EKG za-wsze zaczyna się od określenia rytmu serca i pocho-dzenia zespołów QRS. Ocena rytmu to szukanie za-łamków P. Załamki te nie zawsze są widoczne albo,ściślej rzecz ujmując, nie zawsze są łatwo widoczne.Ocena liczby załamków to sprawdzian „sprawności“w ich identyfikacji. Kto odnajdzie wszystkie załamkiP, zaznaczy je i określi ich zależności z zespołami QRS,ten ma szansę na dokonanie prawidłowego rozpoznania.Zespoły QRS są zawsze dobrze widoczne, zatem ocena ichkształtu, zmian kształtu i relacje z załamkami P są kluczo-we. Ile więc załamków P jest widocznych w tym EKG? Po-patrzmy na odprowadzenie II i zaznaczmy załamki Pstrzałkami (ryc. 2). Załamków P jest sześć. Wydaje się toproste, ale na szkoleniach odsetek prawidłowych odpo-wiedzi wynosił około 50%. Dlaczego? Pojawiała się odpo-wiedź „5“, a nawet „4“, ponieważ nie wszyscy widzielizałamki P w czwartym i szóstym zespole QRS. Mając za-znaczone załamki P i widząc zespoły QRS, można ocenićzależność między P i QRS w tym EKG i dokonać rozpozna-nia. W drugim etapie szkolenia zaproponowano uczest-nikom wybranie jednego z sześciu następujących rozpo-znań: rytm zatokowy ze zmiennym blokiem odnogi, czę-stoskurcz komorowy, częstoskurcz z szerokimi zespoła-mi QRS, preekscytacja, przyspieszony rytm komorowy,częstoskurcz nadkomorowy. Ku mojemu zaskoczeniunajczęściej wybieranym rozpoznaniem był „rytm zatoko-wy ze zmiennym blokiem odnogi“ — rozpoznanie błęd-ne, a nawet, można by rzec, „bardzo błędne“.Wróćmy do zapisu EKG. Mamy załamki P i zespoły QRSo dwóch morfologiach — „do góry“ i „w dół“. Zespoły QRS„do góry“ są dwa (1 i 3); są węższe i każdy z nich ma przedsobą załamek P z podobnym czasem PQ. Cztery zespoły QRS„w dół“ (2, 4, 5, 6) mają różne relacje z załamkami P — dwarazy załamek P pokazuje się przed zespołem QRS (2 i 5), razw środku (4), a raz za zespołem QRS (6).Przeanalizujmy dokładnie załamki P; zmierzmy od-stępy PP z użyciem cyrkla (ryc. 3).102Choroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 2www.chsin.viamedica.plOdmierzamy odstęp PP z pierwszych dwóch załam-ków i przenosimy go na kolejne ewolucje. Już w trzecim„kroku“ widzimy, że czas PP ulega wydłużeniu (rytm za-tokowy zwalnia częstość).Sprawdźmy też, jak się zachowują odstępy RR w ko-lejnych ewolucjach, gdy kształt zespołu QRS jest podob-ny — ewolucje 4, 5, 6 (ryc. 4). Jak widać, w okresie gdy rytmzatokowy zwalniał, zespoły QRS przyspieszyły.Określmy teraz pochodzenie zespołów QRS. Pierwszyi trzeci — te wąskie, jak wspomniałem, mają przed sobązałamki P z podobnym czasem PQ. To ewolucje zatoko-we (Z). Druga ewolucja jest poprzedzona załamkiem P,ale zespół QRS ma inny kształt, a czas od załamka P dopoczątku zespołu QRS jest krótszy niż w ewolucjach 1 i 3.To może wskazywać na brak związku między P i QRS lubna preekscytację — w preekscytacji PQ ulega skróceniu.Pozostały jeszcze do analizy trzy ewolucje — 4, 5 i 6.Czwarty zespół QRS ma taki sam kształt jak drugi, ale za-czyna się w załamku P — ma inną relację z załamkiem Pniż druga ewolucja. Piąty zespół QRS jest poprzedzonyRycina 1.Rycina 2.Rycina 3.Rycina 4.103Rafał Baranowski, Cyrkiel, logika i znajomość reguł — klucz do sukcesu interpretacji EKGwww.chsin.viamedica.plzałamkiem P, ale czas od załamka P do początku zespołuQRS jest inny niż we wcześniejszych ewolucjach. Szóstyzespół QRS „kryje w sobie“ część załamka P, a jego koniec„wystaje“ zza zespołu QRS. Reasumując, w ewolucjach 4,5 i 6 zależność między załamkiem P a zespołem QRS jestbardzo różna, co oznacza, że ten kształt zespołu QRS niejest związany z preekscytacją (wówczas czas P-QRS był-by taki sam w ewolucjach 4, 5, 6 jak w ewolucji 2). Jakie jestzatem pochodzenie tych ewolucji? To obraz rozkojarze-nia przedsionkowo-komorowego; są to ewolucje komo-rowe (K) i komorowa jest też ewolucja 2 (ryc. 5).Trzy kolejne ewolucje komorowe o zmiennym czasieRR (900 ms i 800 ms) trzeba opisać jako „przyspieszonyrytm komorowy“. Koncepcja „rytmu zatokowego zezmiennym blokiem odnogi“ jest błędna ze względu naobraz rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego (zmia-na kształtu zespołu QRS nie wynika ze zmiany toru prze-wodzenia, ale z pochodzenia z ośrodka komorowego).Obraz pobudzeń zatokowych przewodzonych zezmiennym blokiem odnogi był natomiast w kolejnymzapisie EKG (ryc. 6). Zapis wykonano z przesuwem25 mm/s. Tym razem, prosząc uczestników szkolenia o zi-dentyfikowanie arytmii, zaproponowano do wyboru sie-dem rozpoznań: nie ma arytmii, pojedyncze pobudzeniakomorowe, pojedyncze pobudzenia nadkomorowe, przy-spieszony rytm komorowy, częstoskurcz z szerokimi ze-społami QRS, częstoskurcz komorowy, pary pobudzeńnadkomorowych. Należało wybrać jedno rozpoznanie. Tonie jest łatwy zapis; w ramach podpowiedzi doradzałemdokładną ocenę ewolucji w części centralnej zapisu oraz— jak to bywa w EKG — zastosowanie cyrkla. Kto ma cyr-kiel, ten ma władzę nad EKG, a kto go nie ma, to EKG możeprzejąć władzę nad opisującym...Zastanówmy się teraz nad pochodzeniem ewolucji. Roz-pocznijmy od najłatwiejszych — ewolucje 1, 2, 10, 13 i 14można od razu opisać jako zatokowe (Z); wąskie, poprzedzo-ne załamkiem P, z takim samym czasem PQ (ryc. 7).Kolejne ewolucie — jak wspomniałem, „te na środku“— są kluczowe. Przypatrzmy się im uważnie. Są szerszeod opisanych jako „Z“, ale ewolucje 5, 6, 7, 8 i 9 są poprze-dzone załamkami P, z takim czasem PQ jak ewolucje „Z“.Wszystko więc wskazuje na to, że to ewolucje zatokowetylko przewiedzione z blokiem odnogi (nie określimy,z jakim) (ryc. 8).Do opisania pozostały już tylko cztery ewolucje. Przy-patrzmy się dwóm przedwczesnym ewolucjom o zupeł-Rycina 5.Rycina 6.104Choroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 2www.chsin.viamedica.plnie innym kształcie niż zatokowe „szerokie“. Nie są po-przedzone załamkami P, są szerokie, można je opisać jakokomorowe. Zostają nam do przeanalizowania już tylkodwie ewolucje. Pora na skorzystanie z cyrkla — niezwy-kle przydatnego narzędzia w ocenie takich zapisów EKG.Zajmijmy się cyklem PP (ryc. 9). Czerwone strzałki wska-zują na kluczowe kroki cyrkla. Używając go, zauważymy,że przez cały fragment zapisu nie zmienia się „krok“ ryt-mu zatokowego. Przechodząc cyrklem przez ewolucjękomorową, trafiamy na kolejne załamki P rytmu zatoko-wego — kolejny dowód, że pobudzenie przedwczesnebyło pobudzeniem komorowym. Tylko jakie jest pocho-dzenie zespołów QRS 4 i 12? Czy to są pary pobudzeńkomorowych?Popatrzmy, morfologia zespołów QRS 4 i 12 — taka jak„szerokich“ zatokowych — nie jest podobna do komoro-wej. „Krok“ rytmu zatokowego nie ulega zmianie i jestczas na załamek P (w załamku T pobudzenia komorowe-go). Oczywiście para pobudzeń komorowych może byćróżnokształtna, ale jest podejrzane, że jeden z tych kształ-tów jest identyczny jak kształt pobudzenia zatokowego.W przypadku tego zapisu EKG można przyjąć za popraw-ne dwa rozpoznania: para pobudzeń komorowych lub...pojedyncze pobudzenia komorowe. To drugie rozpozna-nie jest według mnie bardziej prawdopodobne. Pojedyn-cze pobudzenie komorowe jest pobudzeniem wtrąconym(pobudzenie między dwoma pobudzeniami zatokowy-mi). To pobudzenie zaburzyło tor przewodzenia w komo-rach i kolejne ewolucje zatokowe — zespoły QRS 4, 5, 6,7, 8 i 9 przewiodły się z blokiem odnogi. W pobudzeniudziesiątym blok ustąpił, ale kolejne przedwczesne pobu-dzenie komorowe, też wtrącone, zmieniło tor pobudze-nia w ewolucji dwunastej, a potem wszystko wróciło donormy.Użycie cyrkla może uratować od błędu również wprzypadku kolejnego zapisu EKG (ryc. 10). Do tego zapi-su zaproponowano rozpoznania: nie ma arytmii, często-skurcz komorowy, częstoskurcz nadkomorowy, przy-spieszony rytm komorowy, częstoskurcz z szerokimi ze-społami QRS. Uczestnicy szkoleń najczęściej wybierają„częstoskurcz komorowy”. Czy to prawidłowe rozpozna-nie? Pora na cyrkiel...Tym razem trzeba za pomocą cyrkla przeanalizowaćzespoły QRS (ryc. 11). Cyrklem ustawionym według odstę-pu RR „wchodzimy“ w coś, co wygląda podejrzanie i groź-nie. Ale już po drugim ruchu cyrkla trafiamy na zespół QRS!Oczywiście zdarza się, że pobudzenia zatokowe są wtrąco-ne w arytmię komorową, ale wolną, nie tak szybką jakw tym zapisie EKG. Nie pozwoli na to fizjologia układubodźco-przewodzącego. Fakt, że taki zespół QRS jest wi-Rycina 7.Rycina 8.Rycina 9.105Rafał Baranowski, Cyrkiel, logika i znajomość reguł — klucz do sukcesu interpretacji EKGwww.chsin.viamedica.pldoczny w takim miejscu (potem też kolejne), świadczyo tym, że to nie żadna arytmia, tylko artefakt. Zatem w przy-padku tego pacjenta nic nie trzeba robić, niczego diagno-zować czy leczyć.Kilka uwag końcowych. W ocenie EKG (ale równieżinnych obrazów medycznych) nie wolno ufać oczom —to nasz najsłabszy narząd zmysłów. Trzeba trenować oczyw wynajdowaniu małych zmian w EKG, pamiętając, żeniejednokrotnie małe zmiany tworzą (czynią) duże roz-Rycina 10.Rycina 11.poznania (lub w ogóle pozwalają na ich dokonanie). Gdyzobaczysz coś istotnego, zaznacz na zapisie, weź cyrkiel,poszukaj innych załamków. Pamiętaj, kto ma cyrkiel, tenma władzę nad EKG. Kiedy już wszystko znajdziesz,opisz, jakie ewolucje są w EKG, a potem zastosuj odpo-wiednie reguły, które znasz (nauka reguł to najłatwiejszyelement nauki EKG). Myśl logicznie i zgodnie z fizjologiąukładu bodźco-przewodzącego i całego serca. Opisuj tyl-ko to, co znalazłeś.

Cyrkiel, logika i znajomość reguł - klucz do sukcesu interpretacji EKG

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/12020/9898

Cyrkiel, logika i znajomość reguł - klucz do sukcesu interpretacji EKG

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals