Aktualnie hospitalizowani pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi są najczęściej obciążeni wieloma różnymi dodatkowymi chorobami, predysponującymi ich do powikłań krwotocznych w sytuacji stosowania obowiązującej, standardowej terapii (2&#8211;3 leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe, niekiedy równocześnie antagonista witaminy K). W artykule omówiono dostępne działania i leki stosowane w przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych.
Choroby Serca i Naczyń 2011, 8 (4), 179&#8211;18

Chochoł-Labun, Joanna

Górski, Jacek

Polish

Via Medica Journals

179www.chsin.viamedica.plCopyright © 2011 Via Medica, ISSN 1733–2346C H O R O B A   W I E Ń C O W AChoroby Serca i Naczyń 2011, tom 8, nr 4, 179–182Adres do korespondencji:prof. dr hab. n. med. Jacek GórskiKlinika Chorób Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej w Gdyni, GUMedul. Powstania Styczniowego 9B, 81–519 Gdyniatel./faks: 58 622 33 54e-mail: jacekgor@gumed.edu.plRedaktor działu: prof. dr hab. n. med. Lech PolońskiLeczenie krwawień u chorychz ostrymi zespołami wieńcowymiManaging bleeding complications treatment in patients with acute coronary syndromesJoanna Chochoł-Labun, Jacek GórskiKlinika Chorób Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej w Gdyni, Gdański Uniwersytet MedycznySTRESZCZENIEAktualnie hospitalizowani pacjenci z ostrymi zespo-łami wieńcowymi są najczęściej obciążeni wielomaróżnymi dodatkowymi chorobami, predysponujący-mi ich do powikłań krwotocznych w sytuacji stoso-wania obowiązującej, standardowej terapii (2–3 lekiprzeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe, niekiedy rów-nocześnie antagonista witaminy K). W artykuleomówiono dostępne działania i leki stosowanew przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych.Choroby Serca i Naczyń 2011, 8 (4), 179–182Słowa kluczowe: ostre zespoły wieńcowe,leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe,powikłania krwotoczne, terapiaABSTRACTStandard therapy of acute coronary syndromes inc-ludes 2–3 antiplatelet agents and a panel of varietyanticoagulants. Bleeding complications, often serio-us are common especially in older patients with chro-nic comorbidities. In the statement authors discussshortly the management of these complications.Choroby Serca i Naczyń 2011, 8 (4), 179–182Key words: acute coronary syndromes,antiplatelet agents, anticoagulants,bleeding complications, therapyWraz z postępującym rozwojem działań w zakresiekardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich 10 lat grupachorych otrzymujących różne leki przeciwpłytkowe i prze-ciwkrzepliwe podczas angioplastyki i podawanych w za-leceniach po interwencjach istotnie się zwiększa. Równo-cześnie w okresie tym radykalnie zmienił się profil pacjen-tów trafiających do pracowni hemodynamiki i to nie tyl-ko w zakresie zmian proporcji w ramach ostrych zespołówwieńcowych (zawał serca z uniesieniem odcinka ST [STE-MI, ST-elevation myocardial infarction]/zawał serca bez unie-sienia odcinka ST [NSTEMI, non-ST-elevation myocardialinfarction]), ale również ze względu na fakt, że są to pacjenciznacznie starsi, obciążeni dodatkowymi schorzeniami:cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością nereki niewydolnością serca, przewlekłą obturacyjną chorobąpłuc, po leczeniu różnych nowotworów, często po chemio-i radioterapii, po zabiegach ortopedycznych lub naczynio-wych czy, wreszcie, po udarach mózgu, a także z przewle-kłymi stanami zapalnymi śluzówki przewodu pokarmo-wego, często po krwawieniach z różnych jego odcinków,jak również długotrwale leczonych antykoagulantamidoustnymi z wielorakich wskazań oraz kwasem acetylo-salicylowym (ASA, acetylsalicylic acid) i/lub klopidogrelem— po wcześniejszych interwencjach wieńcowych.Wszyscy wymienieni chorzy są szczególnie narażenina powikłania krwotoczne i w każdym przypadku inter-wencji wieńcowej powinni podlegać ocenie ryzyka tychpowikłań, które stanowią drugi, pod względem częstości,po niedokrwieniu rodzaj zdarzeń o fundamentalnymwpływie na ich dalsze losy [1–4].W związku z obowiązującymi niejednolitymi i różny-mi klasyfikacjami występujących krwawień różne są tak-że szacunki odnośnie do występowania tych powikłańi wynoszą od 2–5% w randomizowanych badaniach kli-nicznych, obejmujących dość wyselekcjonowane grupy180Choroby Serca i Naczyń 2011, tom 8, nr 4www.chsin.viamedica.plchorych, do 15% u pacjentów z odpowiednich rejestrów[5–7].Znacznie wyższe odsetki powikłań krwotocznych sąpodawane w publikacjach dotyczących leczenia inwazyj-nego osób w podeszłym wieku [8, 9].Oczywiście, ryzyko wystąpienia tych powikłań wiążesię, z jednej strony, z dawką i rodzajem podawanego lekuprzeciwpłytkowego i/lub przeciwkrzepliwego, ale, z dru-giej, z tak zwanymi czynnikami ryzyka tych powikłańwynikającymi z, już wcześniej wymienionych, dodatko-wych obciążeń chorego. Równocześnie udowodniono, żewystąpienie krwawienia wybitnie wpływa na rokowanie,a śmiertelność chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi,u których wystąpiło krwawienie, wzrasta do 16%, a nawetdo 22% w porównaniu z grupą bez tego powikłania [9–12].Czy można zatem ograniczyć, a może nawet uniknąć tychzdarzeń?Z jednej strony, znany jest wieloczynnikowy „model”poważnych krwawień u chorych z ostrymi zespołamiwieńcowymi, z drugiej zaś — są do dyspozycji praktycz-ne skale oceny ryzyka tych powikłań [9, 13, 14]. Zatem,zastosowanie jednej z tych skal do oceny zagrożenia krwo-tocznego w każdym przypadku działań interwencyjnychpozwala na wyodrębnienie pacjentów z grup wysokiegoryzyka. W tym przypadku można rozważyć, jak zmodyfi-kować dawkę jednego lub kilku leków lub też zastosowaćinny lek zamiast tego, po którym zagrożenie krwawieniemmoże być większe, oraz czy, ewentualnie, nie zrezygnowaćz jednego z kilku standardowo stosowanych leków.Warto nadmienić, że przeprowadzona w klinice auto-rów niniejszej pracy ocena zagrożenia krwawieniemw licznej grupie chorych poddawanych terapii interwen-cyjnej wykazała, że większość z nich, ze względu na po-deszły wiek oraz obecność wielu różnych dodatkowychschorzeń, znajduje się w grupie istotnie podwyższonegoryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych. Niestetywydaje się, że oceny tego typu są nieczęsto stosowane.Równocześnie — wedle danych z rejestrów — wielu cho-rym w podeszłym wieku podawano zbyt duże standardo-we dawki inhibitorów glikoprotein płytkowych, a takżeinnych leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych,i mimo znanych wskazań rzadko zastępowano inhibitoryglikoprotein i heparynę biwalirudyną, po której obserwujesię mniejszą liczbę powikłań krwotocznych [11, 13, 14].Co więcej, ze względu na dostępność nowych, silniedziałających leków przeciwpłytkowych, nierzadko, u czę-ści pacjentów, poza wskazaniami wynikającymi ze stan-dardów, są one stosowane niejako „na zapas”, na przykładprasugrel w miejsce klopidogrelu — silniej działający lekto, być może, lepsza ochrona przeciwzakrzepowa, ale napewno także większe zagrożenie krwotoczne.Nie jest również wykluczone, że u niektórych chorychobciążonych niskim ryzykiem zakrzepowym, a wysokimryzykiem krwawienia można zaryzykować przeprowa-dzenie angioplastyki z podaniem samych leków przeciw-płytkowych — ASA i klopidogrelu (prasugrelu? tikagrelo-ru?) lub też istotnie zmniejszyć dawkę heparyny [8, 10].Warto ponadto pamiętać, że podawanie fondaparinuksu,w razie podjęcia działań interwencyjnych, wymaga zasto-sowania dodatkowo heparyny standardowej, co równieżmoże zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawienia.Niepodważalny jest fakt, że korzystanie z dostępu na-czyniowego przez tętnicę promieniową istotnie zmniejszazagrożenie krwawieniem, jednak wciąż dostęp ten jest sto-sunkowo rzadko wykorzystywany, być może ze względuna trudności techniczne i na fakt zwiększonej ekspozycjioperatora na promieniowanie [11].W terapii ostrych zespołów wieńcowych celem stoso-wania leków przeciwpłytkowych jest zahamowanie ak-tywności płytek, a miarą ich działania — stopień zabloko-wania agregacji. Natomiast leki przeciwkrzepliwe, któreupośledzają, a w pomiarach — wydłużają czas krzepnięciakrwi, opisuje się odpowiednimi, prostymi i łatwo dostępny-mi badaniami, na przykład za pomocą czasu częściowejtromboplastyny po aktywacji (APTT, activated partial throm-boplastin time) dla heparyny standardowej i biwalirudyny[15, 16]; w przypadku enoksaparyny i fondaparinuksu dokontroli ich działania konieczne jest oznaczenie aktywno-ści anty-Xa, co wykorzystują tylko niektóre przygotowa-ne do tego laboratoria, zaś proste testy badania krzepnię-cia krwi są w tym przypadku nieprzydatne [17]. Zatem,w przypadku podawania tych leków należy szczególnieprzestrzegać dawek i standardów, ponieważ kontroli tegodziałania praktycznie się nie stosuje.Czy w przypadku krwawienia występującego u cho-rego z ostrym zespołem wieńcowym otrzymującego stan-dardowe leki celowe (i możliwe) jest ustalenie „winowaj-cy”, czy też bezpieczniej jest założyć, że powikłanie jestwynikiem łącznego działania wszystkich zastosowanychleków?W przypadku rozległego krwawienia/krwotoku nale-ży niezwłocznie przetoczyć masę płytkową. Warto jednakpamiętać, że w przypadku zastosowania tirofibanu i epti-fibatydu 50-procentowy powrót zahamowanych funkcjipłytek ma miejsce już po 4 godzinach od zastosowania leku[12, 18], a uzyskanie masy płytkowej do przetoczenia w tak181Joanna Chochoł-Labun, Jacek Górski, Leczenie krwawień u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymiwww.chsin.viamedica.plkrótkim czasie zwykle nie jest możliwe. W przypadku ab-ciximabu czas ten wynosi 12–14 godzin [19]. Oczywiście,w przypadku możliwości oznaczania agregacji w przygo-towanym do tego laboratorium warto to badanie wykonać.Klopidogrel i ASA nieodwracalnie blokują aktywność pły-tek, a pełna funkcja płytek wraca wraz z wyrzucaniem no-wych młodych płytek ze szpiku, tj. dopiero po 5–9 dniach,co w razie przedłużającego się krwawienia nakazywałobypodawanie masy płytkowej przez kilka dni [8].Należy pamiętać, że po zastosowaniu tirofibanu lubeptifibatydu część cząsteczek tych leków niezwiązanychz płytkami krąży w osoczu. Podanie świeżo mrożonego oso-cza i fibrynogenu może zneutralizować ich aktywność [12].Działanie heparyny standardowej i biwalirudyny dajesię łatwo kontrolować dostępnymi oznaczeniami APTT[16, 20]. Znaczne zwiększenie wartości tego wskaźnikaw przebiegu krwawienia nakazuje jak najszybsze podaniesiarczanu protaminy w przypadku heparyny standardo-wej, zaś w przypadku biwalirudyny — zastosowania kon-centratu czynników protrombiny lub czynnika VIIa, zaśw razie ich braku — świeżo mrożonego osocza lub kriopre-cypitatu [17, 20–23].Siarczan protaminy należy podać również w przypad-ku krwawienia po enoksaparynie [17, 20]. Poważne krwa-wienie po fibrynolitykach wymaga zastosowania świeżomrożonego osocza lub krioprecypitatu, fibrynogenu, a —ewentualnie — również masy płytkowej, ponieważ niemożna wykluczyć, że część reakcji proteolizy ma miejscena błonach płytek krwi, co może prowadzić do uszkodze-nia receptorów glikoproteinowych płytek i w konsekwen-cji — zaburzeń ich funkcji [17, 20].Wreszcie, w przypadku gdy nastąpiło krwawienie,a zawał serca wystąpił u pacjenta otrzymującego wcześniejantykoagulant doustny, a potem standardowe leki prze-ciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, przyczyną krwawieniamoże być upośledzona aktywność czynników zespołuprotrombiny i taki chory (po oznaczeniu międzynarodo-wego współczynnika znormalizowanego [INR, internatio-nal normalized ratio]!) może wymagać podania witaminy K,zaś w ciężkim przypadku — koncentratu czynników ze-społu protrombiny lub czynnika VIIa [8, 17, 20, 21, 23].Należy także pamiętać, że w niektórych przypadkach„późne” krwawienie po interwencji wieńcowej może byćnastępstwem małopłytkowości poheparynowej (zwyklewtedy występuje po 4–10 dniach od podania leku). Mało-płytkowość ta może być ponadto wynikiem płukania cew-ników heparyną. Krwawienie takie wymaga w takim przy-padku terapii typowej dla małopłytkowości poheparyno-wej [20].Osiągnięcia kardiologii interwencyjnej w terapii ostrychzespołów wieńcowych są niepodważalne, a wyrazem tychdziałań jest coraz większa populacja pacjentów po przeby-tym zawale serca z niewielkim jedynie uszkodzeniem mię-śnia sercowego. Niestety, kosztem interwencji jest występo-wanie powikłań krwotocznych. Ograniczenie tych ostat-nich, przy odpowiednim postępowaniu — wykorzystaniudostępu promieniowego, stosowaniu indywidualnej straty-fikacji ryzyka w skali zgodnej z wieloczynnikowym mode-lem zagrożenia krwawieniem oraz dostosowaniu dawko-wania leków do tego ryzyka — jest możliwe już dzisiaj.PIŚMIENNICTWO1. Kinnaird T.N., Stabile E., Mintz G. i wsp. Incidence, predictors, and prognosticimplications of bleeding and blood transfusion following percutaneous corona-ry interventions. Am. J. Cardiol. 2003; 92: 930–935.2. Rao S.V., Jollis G., Harrington R.A. i wsp. Relationship of blood transfusion andclinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292:1555–1562.3. Rao S.V., O’Grady K., Pieper K.S. i wsp. Impact of bleeding severity on clinicaloutcomes among patients with acute coronary syndromes. Am. J. Cardiol. 2005;96: 1200–1206.4. Eikelboom J.W., Mehta S.R., Anand S.S. i wsp. Adverse impact of bleeding onprognosis in patients with coronary syndromes. Circulation 2006; 114: 774–782.5. Moscucci M., Fox K.A., Cannon C.P. i wsp. Predictors of major bleeeding in acutecoronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Eur. Heart J. 2003; 24: 1815–1823.6. Serebruany V.L., Malinin A.L., Eisert R.M. i wsp. Risk of bleeding complicationswith antiplatelet agents: meta-analysis of 338,191 patients enrolled in 50 rando-mized controlled trials. Am. J. Hematol. 2004; 75: 40–47.7. Nikolsky E., Mehran R., Dangas G. i wsp. Development and validation of progno-stic risk score for major bleeding in patients undergoing percutaneus coronaryintervention via the femoral approach. Eur. Heart J. 2007; 28: 1936–1945.8. Burelsy K., Eisenberg M.J., Zhang X. i wsp. Bleeding complications associatedwith combinations of aspirin, thienopyridine derivatives, and warfarin in elderly pa-tients following acute myocardial infarction. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 784–789.9. Bach R.G., Subherval S., Chen A.Y. i wsp. The CRUSADE bleeding score. Cir-culation 2009; 119: 1873–1882.10. Vavalle J.P., Rao S.V. Wpływ powikłań krwotocznych na wyniki przezskórnej in-terwencji wieńcowej. Intern. Cardiol. 2009; 1: 51–62.11. Kleinrok A., Adamczyk T. Powikłania krwotoczne po farmakomechanicznym le-czeniu ostrych zespołów wieńcowych. Post. Kardiol. Interw. 2009; 5: 81–91.12. Trzeciak P., Poloński L. Powikłania krwotoczne w przebiegu ostrych zespołówwieńcowych. Folia Cardiol. 2010; 5: 8–13.13. Mehran R., Pocock S.J., Nikolsky E. i wsp. A risk score to predict bleeding in pa-tients with acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 2556–2566.14. Ducrocq G., Wallace J., Baron G. i wsp. Risk score to predict serious bleedingin stable outpatients with or at risk of atherothrombosis. Eur. Heart J. 2010; 31:1257–1265.15. Granger C.B., Hirsch J., Califf R.M. i wsp. Activated partial thromboplastin timeand outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: resultsfrom the GUSTO-I trial. Circulation 1996; 93: 870–878.16. Stone G.W., McLaurin B.T., Cox D.A. i wsp. Bivalirudin for patients with acutecoronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 2203–2216.17. Romualdi E., Rancan E., Siragusa S. i wsp. Managing bleeding complicationsin patients treated with the old and new anticoagulants. Curr. Pharm. Des. 2010;16: 3478–3482.182Choroby Serca i Naczyń 2011, tom 8, nr 4www.chsin.viamedica.pl18. The PURSUIT Trial lnvestigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa witheptifibotide in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 1998;339: 436–443.19. Kastrati A., Mehilli J., Neumann F. i wsp. Intracoronary Stenting and Antithrom-botic: Regimen Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 (ISAR-REACT 2) TrialInvestigators. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergo-ing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR--REACT 2 randomized trial. JAMA 2006; 295: 1531–1538.20. Loscalso J., Schafer A.J. Thrombosis and hemorrhage: management of ble-eding. Blackwell Scientific Publications, Boston 2004: 1077–1116.21. Young G., Yonekawa K.E., Nagawa P.A. i wsp. Recombinant activated factor VIIeffectively reverses the anticoagulant effects of heparyn, enoxaparin, fondapa-rinux, argatroban and bivalirudin ex vivo as measured using thromboelasto-graphy. Blood Coagul. Fibrinolysis 2007; 18: 547–553.22. Vavra K.A., Lutz M.F., Smythe M.A. Recombinat factor VII a to manager majorbleeding from never parenteral antiocoagulants. Am. Pharmacoter. 2010; 44:718–726.23. Majeed A., Eelde A., Agren A. i wsp. Thrombolic safety and efficacy of prothrombincomplex concentrates in the emergency reversal of warfarin coagulopathy.Thromb. Res. 2011, Jul 30 [artykuł dostępny on-line].

Leczenie krwawień u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/18604/14628

Leczenie krwawień u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals