W pracy przedstawiono przypadek 55-letniego pacjenta z niezauważonym przed 4 laty jatrogennym
rozwarstwieniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, u którego (po ustaleniu rozpoznania)
wykonano przezskórną angioplastykę z implantacją stentu z dobrym wynikiem bezpośrednim
oraz w kontrolnym badaniu koronarograficznym po 3 miesiącach. U pacjenta przeprowadzono
również kontrolną tomografię komputerową wielorzędową serca, której wyniki potwierdzono
w koronarografii i w angiografii ilościowej. (Folia Cardiol. 2003; 10: 817&#8211;821

Białoszyński, Tomasz

Grześk, Grzegorz

Jachalska, Anna

Kubica, Maria Bogdan i Jacek

Lasek, Władysław

Laskowska, Katarzyna

Marzec, Małgorzata

Rychter, Marcin

Sukiennik, Adam

Wiśniewska-Szmyt, Joanna

Polish

Via Medica Journals

817www.fc.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2003, tom 10, nr 6, 817–821Copyright © 2003 Via MedicaISSN 1507–4145Adres do korespondencji: Lek. Tomasz BiałoszyńskiKatedra i Klinika Kardiologii i Chorób WewnętrznychAM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczyul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 BydgoszczNadesłano: 4.11.2003 r.   Przyjęto do druku: 27.11.2003 r.Wszczepienie stentu z powodu jatrogennegorozwarstwienia pnia lewej tętnicy wieńcowej.Obraz przed i po zabiegu w angiografiioraz wielorzędowej tomografii komputerowejTomasz Białoszyński1, Joanna Wiśniewska-Szmyt1, Adam Sukiennik1, Anna Jachalska1,Władysław Lasek2, Małgorzata Marzec2, Katarzyna Laskowska2, Grzegorz Grześk1,Marcin Rychter1, Maria Bogdan1 i Jacek Kubica11Katedra i Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Bydgoszczy2Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Akademii Medycznej w BydgoszczyElective stent implantation in left main stem dissection. View before and afterangioplasty in coronary angiography and multislice computed tomographyThe case of a 55-year-old man with iatrogenic left main stem dissection, which hadn’t beennoticed for 4 years, is presented. After the diagnosis had been established, the percutaneousangioplasty with stent implantation was performed with good result immediately  after theprocedure  and after 3 months. The follow-up included  multislice computed tomography of theheart, results of which were comparable to findings in coronary angiography and quantitativeangiography. (Folia Cardiol. 2003; 10: 817–821)left main stem dissection, stent implantation, multislice computed tomographyWstępIstotne hemodynamicznie zwężenie pnia lewejtętnicy wieńcowej stwierdza się w 7–10% korona-rografii wykonanych z powodu objawów chorobyniedokrwiennej serca [1].Rokowanie u pacjentów ze stabilną dławicąpiersiową i udokumentowanym angiograficznie zwę-żeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMS, leftmain stem) leczonych zachowawczo jest złe [2–8].Odsetek żyjących pacjentów po 3 latach wynosiśrednio 50%. Z tego powodu większość chorych le-czono dotychczas kardiochirurgicznie. Ostanio zazna-cza się również udział kardiologii interwencyjnejw leczeniu zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej,wskutek rozwoju technik przezskórnych zabiegówinterwencyjnych (PCI, percutaneous coronary inte-rvention) oraz dzięki wprowadzeniu stentów powle-kanych substancjami antymitotycznymi.Dotychczas największą przeszkodą w leczeniuzwężenia proksymalnego odcinka LMS przy użyciuPCI było zjawisko restenozy, które dzięki zastoso-waniu substancji antymitotycznych w stencie ule-gło zdecydowanej redukcji [9].W niniejszej pracy przedstawiono przypadekchorego z nierozpoznaną w badaniu koronarograficz-nym dyssekcją LMS, leczonego przez 4 lata zacho-wawczo, u którego w kwietniu 2003 r. wykonanoangioplastykę LMS z implantacją stentu.Opis przypadkuU chorego L.B. w wieku 55 lat (rencisty),z hiperlipidemią obecną w trakcie leczenia i niko-tynizmem w wywiadzie (niepalącego od 4 lat, wcze-śniej wypalającego 20 papierosów dziennie), poprzebytym zawale serca ściany dolnej w 1999 r., nie-818Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 6www.fc.viamedica.plABleczonym fibrynolitycznie, z powodu dodatniej pró-by wysiłkowej po zawale serca wykonano korona-rografię. Stwierdzono 99-procentowe zwężenie pra-wej tętnicy wieńcowej, leczone wówczas za pomocąangioplastyki balonowej.Dnia 25 marca 2003 r. chorego przyjęto do Kli-niki Kardiologii w Bydgoszczy z powodu wysiłko-wego bólu dławicowego, który nie ustępował popodjęzykowo podanej nitroglicerynie. W wykona-nym przy przyjęciu zapisie EKG stwierdzono rytmzatokowy miarowy 65/min, patologiczny załamek Qw odprowadzeniach odpowiadających ścianie  dol-nej, bez cech świeżego uszkodzenia mięśnia serco-wego. W laboratoryjnych badaniach enzymatycz-nych (troponina 0,0–0,0 ng/ml; CPK 93–49–31 U/l)wykluczono martwicę mięśnia sercowego.Z powodu dolegliwości o podobnym charakte-rze, lecz mniejszym nasileniu oraz ustępujących ponitroglicerynie podanej podjęzykowo w ciągu ostat-nich miesięcy, już 10 lutego 2003 r. wykonano pró-bę wysiłkową, która była dodatnia klinicznie i elek-trokardiograficznie. Zarejestrowano w niej znamien-ne obniżenia odcinka ST w odprowadzeniachodpowiadających ścianie dolnej i bocznej przy ob-ciążeniu 7 METS.Po zastosowaniu leczenia farmakologicznego(nitrogliceryna we wlewie dożylnym, enoksapariny,kwas acetylosalicylowy, peryndopryl, bisoprolol,simwastatyna, tiklopidyna) stan chorego ustabilizo-wał się. Na podstawie obrazu klinicznego i ambula-toryjnej próby wysiłkowej pacjenta skierowano nakoronarografię w trybie pilnym.W badaniu angiograficznym tętnic wieńcowychstwierdzono dyssekcję pnia lewej tętnicy wieńcowejz ok. 62-procentowym zwężeniem światła naczynia— pomiar z angiografii ilościowej (ryc. 1, tab. 1),zmiany przyścienne w gałęzi międzykomorowejprzedniej i mostek mięśniowy w jej odcinku środko-wym, 60-procentowe zwężenie w pierwszej gałęzibrzegu tępego oraz zmienioną miażdżycowo na całejdługości prawą tętnicę wieńcową z 95-procentowymzwężeniem segmentu środkowego i 99-procentowymzwężeniem segmentu dystalnego.Podczas zabiegu i po jego zakończeniu pacjentnie zgłaszał dolegliwości bólowych w klatce pier-siowej. Przeanalizowano poprzednie badania koro-narograficzne (z 1999 i 2000 r.), w których stwier-dzono cechy rozwarstwienia pnia lewej tętnicywieńcowej, wówczas nierozpoznanych. W badaniuechokardiograficznym stwierdzono akinezę ścianydolnej, powiększenie jamy prawego przedsionkai niewielki przerost mięśnia lewej komory w obrę-bie przegrody międzykomorowej, z frakcją wyrzu-Tabela 1. Porównanie parametrów angiografiiilościowej w miejscu dyssekcji pnia lewej tętnicywieńcowej przed i po implantacji stentu do pnialewej tętnicy wieńcowejTable 1. Comparison of quantitative angiograph-ic scores in left main stem before and after stentimplantationParametry Przed Poangiografii implantacją implantacjiilościowej stentu stentuStopień zwężenia 62,3% 5,4%Min. wymiar 1,39 4,07poprzeczny światłanaczynia [mm]Min. pole 1,51 12,99powierzchni światłanaczynia [mm2]Wymiar poprzeczny 3,87 4,31światła naczyniaw odcinkureferencyjnym [mm]Pole powierzchni światła 10,58 14,57naczynia w odcinkureferencyjnym [mm2]Rycina 1. Obraz koronarograficzny dyssekcji pnia lewejtętnicy wieńcowejFigure 1. Angiographic view of dissection of left mainstemtową lewej komory (LVEF, left ventricular ejectionfraction) wynoszącą 60%. Pacjenta zakwalifikowa-no do zabiegu planowej angioplastyki pnia lewejtętnicy wieńcowej z implantacją stentu.819T. Białoszyński i wsp., Wszczepienie stentu z powodu rozwarstwienia pnia lewej tętnicy wieńcowejwww.fc.viamedica.plPrzed zabiegiem przezskórnej angioplastykiwieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coro-nary angioplasty) i po nim wykonano wielorzędowątomografię komputerową serca.W pierwszym badaniu stiwerdzono, że pień le-wej tętnicy wieńcowej w odległości 13 mm od ujściajest zwężony ok. 60%, prawa tętnica wieńcowa w od-ległości 10 mm od ujścia jest zwężona ok. 60%,a w odległości 15 mm — powyżej 90%”.Po 4 tygodniach wykonano planowy zabiegprzezskórnej angioplastyki pnia lewej tętnicy wień-cowej z implantacją stentu pod kontrolą ultrasono-grafii wewnątrzwieńcowej, z optymalnym wynikiembezpośrednim (ryc. 2).W kontrolnej tomografii komputerowej sercawykonanej po zabiegu stwierdzono, że stent implan-towany w pniu lewej tętnicy wieńcowej znajdowałsię tuż poniżej ujścia — przed odejściem gałęzi oka-lającej. Szerokość naczynia przed stentem wynosi-ła 3,7 mm, poniżej stentu — 3,1 mm. Przepływ kon-trastu przez stent był zachowany (ryc. 3).Pacjenta w stanie ogólnym dobrym wypisanonastępnego dnia do domu. Zaplanowano kontrolnąpróbę wysiłkową za 7 dni oraz kontrolną koronarogra-fię i tomografię komputerową serca za 3 miesiące.Wykonane po tygodniu i po 6 tygodniach próbywysiłkowe przebiegały bez bólu dławicowego,z dobrą tolerancją wysiłku. W zapisie EKG wystą-piły obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach II, III,aVF przy obciążeniu 8 METS (w czasie pierwszejpróby) i 10 METS (podczas drugiej).W kontrolnej koronarografii z pomiarami angio-grafii ilościowej (tab. 1) i wielorzędowej tomografiikomputerowej stwierdzono, że szerokość pnia przedstentem wynosi 3,7 mm, za stentem — 3,0 mm,a średnia szerokość naczynia w stencie — 3,6 mm,a także, że stent jest drożny. Po ok. 3 miesiącach niezaobserwowano cech restenozy w stencie, a obrazpozostałych naczyń był taki sam jak w badaniu po-przednim.DyskusjaPowyżej przedstawiono opis przypadku pacjen-ta ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej le-czonego za pomocą przezskórnej angioplastyki z im-plantacją stentu.Elektywna angioplastyka z implantacją stentudo niezabezpieczonego LMS jest alternatywną me-todą leczenia operacyjnego przy sprzyjającej mor-fologii i lokalizacji zmiany, zwłaszcza przy izolowa-nej chorobie pnia i dobrej funkcji skurczowej lewejkomory [10, 11]. Jest to metoda z wyboru w przy-padku zdecydowanych preferencji pacjenta, chorychzdyskwalifikowanych przez chirurgów od zabiegupomostowania naczyń wieńcowych (CABG, coronaryartery bypass grafting) i osób z chorobami współist-niejącymi istotnie ograniczającymi czas życia (no-wotwory). Wszczepienie stentu do LMS z powoduzamykającego światło rozwarstwienia ściany naczy-nia jest zabiegiem ratującym życie. Planowa prze-zskórna rewaskularyzacja u chorych ze zwężeniemLMS daje dobre wyniki odległe, wymaga jednakregularnej kontroli światła poszerzonego odcinkatętnicy w okresie pierwszych 12 miesięcy po zabieguRycina 3. Obraz pnia lewej tętnicy wieńcowej wykona-nej w wielorzędowej tomografii komputerowej po im-plantacji stenuFigure 3. View of left main stem after stent implantationin multislice computed tomographyRycina 2. Obraz koronarograficzny pnia lewej tętnicywieńcowej po implantacji stentuFigure 2. Angiographic view of left main stem after stentimplantation820Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 6www.fc.viamedica.pl(optymalnie po 4–8 tygodniach, obligatoryjnie w cią-gu 2–6 miesięcy, bowiem szacunkowa częstość re-stenoz po 2–3 miesiącach wynosi ok. 20%) [10, 12].Funkcja skurczowa lewej komory (LVEF 60%)w niniejszym przypadku była w niewielkim stopniuupośledzona, co potwierdzono w badaniu echokar-diograficznym. W badaniu angiograficznym tętnicwieńcowych poza 50-procentowym zwężeniem LMSz obrazem rozwarstwionej blaszki miażdżycowejrozpoznano 99-procentowe zwężenie prawej tętni-cy wieńcowej i nieistotne hemodynamicznie zmia-ny w lewej tętnicy wieńcowej.Pacjent przez 4 lata prowadził normalny trybżycia, dolegliwości dławicowe występowały okreso-wo — po większych wysiłkach fizycznych i obfitszychposiłkach (z tego powodu w 2000 r. wykonano kon-trolną koronarografię, w której nie obserwowanorozwarstwienia LMS). W odniesieniu do zapisów po-przednich badań angiograficznych tętnic wieńco-wych nie stwierdza się progresji dyssekcji LMS.Powyższy przykład wskazuje, że nie każda dyssek-cja prowadzi do zamknięcia światła naczynia.Stosowane techniki nieinwazyjnej diagnostykichoroby niedokrwiennej serca miały ograniczonąprzydatność w rozpoznaniu choroby pnia lewej tęt-nicy wieńcowej, która może charakteryzować siębardzo różnymi objawami klinicznymi — od wstrzą-su kardiogennego do przebiegu całkowicie bezob-jawowego. Do niedawna jedyną uznaną metodą przy-życiowego rozpoznania upośledzonej drożności LMSbyła koronarografia. Ostatnio postęp technologicz-ny otworzył pewne możliwości w zakresie nieinwa-zyjnej diagnostyki zmian miażdżycowych w LMS.W sprzyjających warunkach nowoczesne wysokiejklasy aparaty echokardiograficzne pozwalają nauwidocznienie proksymalnych odcinków tętnicwieńcowych. Za skuteczną i powtarzalną nieinwa-zyjną metodą, umożliwiającą ocenę stanu anatomicz-nego tętnic wieńcowych, uznano wielorzędową to-mografię komputerową serca. Dzięki wysokiej ja-kości uzyskiwanych obrazów, których analizapokrywa się z wynikami kontrolnych angiografii,wielorzędowa tomografia komputerowa może słu-żyć także do oceny bezpośredniej oraz odległej le-czenia inwazyjnego w wybranej grupie chorych.Możliwa jest także w pewnym zakresie ocena bu-dowy blaszki miażdżycowej [13–15]. Skutecznośćrozpoznawania zwężeń o średnicy powyżej 50% jestnajlepsza w przypadku LMS i segmentów 5 oraz6 gałęzi międzykomorowej przedniej i wynosi 90––95% [13–16]. Tomografia komputerowa zawodziw ocenie krążenia obocznego. Utrudniona jest równieżocena światła naczynia w kanale stentu ze względu naczęsto występujące artefakty. Ich obecność jest przedewszystkim uwarunkowana rodzajem materiału, z któ-rego wykonano stent [1]. Jakość pogarszają także roz-ległe zwapnienia w ścianie tętnic wieńcowych, tachy-kardia powyżej 150/min i zaburzenia rytmu serca.W przypadku opisanym w niniejszej pracy wy-nik tomografii komputerowej serca potwierdzonow koronarografii i w angiografii ilościowej. Pozwa-la to mieć nadzieję na prowadzenie w przyszłościokresowych kontroli w grupie chorych po implan-tacji stentu do LMS za pomocą tomografii kompu-terowej, bez konieczności częstego wykonywaniabadań angiograficznych tętnic wieńcowych.StreszczenieWszczepienie stentu z powodu rozwarstwienia pnia lewej tętnicy wieńcowejW pracy przedstawiono przypadek 55-letniego pacjenta z niezauważonym przed 4 laty jatrogen-nym rozwarstwieniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, u którego (po ustaleniu rozpoznania)wykonano przezskórną angioplastykę z implantacją stentu z dobrym wynikiem bezpośrednimoraz w kontrolnym badaniu koronarograficznym po 3 miesiącach. U pacjenta przeprowadzonorównież kontrolną tomografię komputerową wielorzędową serca, której wyniki potwierdzonow koronarografii i w angiografii ilościowej. (Folia Cardiol. 2003; 10: 817–821)rozwarstwienie pnia lewej tętnicy wieńcowej, implantacja stentu, tomografiakomputerowa wielorzędowa821T. Białoszyński i wsp., Wszczepienie stentu z powodu rozwarstwienia pnia lewej tętnicy wieńcowejwww.fc.viamedica.plPiśmiennictwo1. Tan W.A., Tamai H., Park S.J. i wsp. for the ULTI-MA investigators. Long-term clinical outcomes afterunprotected left main trunk percutaneous revascu-larisation in 279 patients. Circulation 2001; 104:1609–1614.2. Cohen M.V., Cohn P.F., Gorlin R. Diagnosis andprognosis of main left coronary artery obstruction.Circulation 1972; 45 (supl. I): 152–165.3. Conti C.R., Selby J.H., Christie L.G. i wsp. Left maincoronary artery stenosis: clinical spectrum, pato-physiology and management. Prog. Cardiovasc. Dis.1979; 22: 73–106.4. Lim J.S., Proudfit W.L., Sones F.M. Left main coro-nary arterial obstruction: long-term follow-up of 141nonsurgical cases. Am. J. Cardiol. 1975; 36: 131–135.5. Conley M.J., Ely R.L., Kisslo J., Lee K.L., McNeer J.F.,Rosati R.A. The prognosis spectrum of left mainstenosis. Circulation 1978; 57: 947–952.6. Caracciolo E.A., Davis K.B., Sopko G. i wsp. Compa-rison of surgical and medical group survival in patientswith left main coronary artery disease. Long-termCASS experience. Circulation 1995; 91: 2325–2334.7. Chaitman B.R., Fisher L.D., Bourassa M.G. i wsp.Effect of coronary bypass surgery on survival pat-terns in subsets of patients with left main coronaryartery disease. Report of the Collaborative Study inCoronary Artery Surgery (CASS). Am. J. Cardiol.1981; 48: 765–777.8. Takaro T., Peduzzi P., Detre K.M. i wsp. Survival insubgroups of patients with left main coronary arterydisease. Veterans Administration Cooperative Studyof Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease.Circulation 1982; 66: 14–22.9. Serruys P.W., Degertekin M., Tanabe K. i wsp. In-travascular ultrasound findings in the multicenter,randomized, double-blind RAVEL (Randomizedstudy with the sirolimus-eluting Velocity balloon-ex-pandable stent in the treatment of patients with denovo native coronary artery lesions trial). Circula-tion 2002; 106: 798–803.10. Ellis S.G., Tamai H., Nobuyoshi M. i wsp. Contem-porary percutaneous  treatment of unprotected leftmain coronary stenoses: initial results from a multi-center registry analysis 1994-1996. Circulation 1997;96: 3867–3872.11. Park S.J., Park S.W., Hong M.K. i wsp. Stenting ofunprotected left maincoronary artery stenoses: im-mediate and late outcomes. J. Am. Coll. Cardiol.1998; 31: 37–42.12. Kosuga K., Tamai H., Ueda K. i wsp. Initial and long--term results of angioplasty in unprotected left maincoronary artery. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 32–37.13. Vogl T.J., Abolmaali N.D., Diebold T. i wsp. Tech-niques for the detection of coronary atherosclerosis:multi-detector row CT coronary angiography. Ra-diology 2002; 223: 212–220.14. Kopp A.F., Schroeder S., Kuettner A. i wsp. Coro-nary arteries: retrospectively ECG-gated multi-de-tector row CT angiography with selective optimiza-tion of the image reconstruction window. Radiology2001; 221: 683–688.15. Nieman K., Oudkerk M., Rensing B.J. i wsp. Coro-nary angiography with multi-slice computed tomog-raphy. Lancet 2001; 357: 599–603.16. Interdisciplinary and Interuniversitary Cardiac CTand MR Meeting. Berlin, 8–9 November, 2002.Abstracts of Scientific Session. Eur. Radiol. 2002;12: H1–H8.17. Maintz D., Kai-Uwe J., Wichter T., Grude M., Hein-del W., Ischbach R. Imaging of coronary artery stentsusing multislice computed  tomography: in vitro eval-uation. Eur. Radiol. 2003; 13: 830–835.

Wszczepienie stentu z powodu jatrogennego rozwarstwienia pnia lewej tętnicy wieńcowej. Obraz przed i po zabiegu w angiografii oraz wielorzędowej tomografii komputerowej

https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/download/22205/17719

Wszczepienie stentu z powodu jatrogennego rozwarstwienia pnia lewej tętnicy wieńcowej. Obraz przed i po zabiegu w angiografii oraz wielorzędowej tomografii komputerowej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals