Przedstawiono przypadek 27-letniego chorego z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego powikłanym
wstrząsem kardiogennym. Wdrożono leczenie mechanicznym wspomaganiem krążenia z zastosowaniem wszczepialnego dwukomorowego, zewnętrznego układu wspomagania
pracy serca - systemu POLCAS. Ponadto pacjent otrzymywał leki steroidowe, immunoglobuliny
i antybiotyki o szerokim spektrum działania. Po uzyskaniu regeneracji uszkodzonego
mięśnia sercowego, potwierdzonej badaniem histopatologicznym, system wspomagający odłączono
po 31 dobach pracy. Chorego wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym po
42 dniach leczenia. Podczas 2-letniej obserwacji stwierdzono pełną poprawę funkcji mięśnia sercowego
oraz wydolności krążenia (I grupa wg klasyfikacji NYHA). (Folia Cardiol. 2004; 11: 677-680

Jagielak, Dariusz

Jaworski, Łukasz

Lango, Romuald

Pawlaczyk, Rafał

Rogowski, Krzysztof Jarmoszewicz i Jan

Roszak, Krzysztof

Siondalski, Piotr

Polish

Via Medica Journals

677www.fc.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2004, tom 11, nr 9, 677–680Copyright © 2004 Via MedicaISSN 1507–4145Adres do korespondencji: Dr med. Piotr SiondalskiKlinika Kardiochirurgii AMul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsktel. (0 58) 349 24 03, faks (0 58) 341 76 69e-mail: psiolo@amg.gda.plNadesłano: 15.04.2004 r.     Przyjęto do druku: 2.06.2004 r.Mechaniczne wspomaganie krążeniaw leczeniu ostrego zapalenia mięśnia sercowegopowikłanego wstrząsem kardiogennymMechanical circulatory support in the treatment of fulminantmyocarditis complicated by cardiogenic shockPiotr Siondalski1, Łukasz Jaworski1, Dariusz Jagielak1, Krzysztof Roszak1,Rafał Pawlaczyk1, Romuald Lango2, Krzysztof Jarmoszewicz1 i Jan Rogowski11Klinika Kardiochirurgii Instytut Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku2Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii Akademii Medycznej w GdańskuAbstractA 27-year-old patient was admitted to the hospital with acute, fulminant myocarditis compli-cated with cardiogenic shock. Extracorporeal, biventricular heart assist device system POLCASwas used. Additional treatment consisted of immunoglobulins, steroid therapy and antibiotics.After 31 days, with signs of heart muscle in histopathology, biventricular heart assist devicewas removed. The patient was discharged from hospital 42 days the operation. After two yearsthe patients heart function is normal and the is in functional NYHA I class. (Folia Cardiol.2004; 11: 677–680)myocarditis, cardiogenic shock, biventricular heart assist deviceWstępWirusowe zapalenie mięśnia sercowego o prze-biegu piorunującym, prowadzącym do kardiomiopa-tii rozstrzeniowej i niewydolności serca jest rzadkimschorzeniem. Jeśli nie jest prawidłowo leczone, pra-wie zawsze doprowadza do śmierci. W związku z nie-skutecznością metod leczenia zachowawczegoi niepomyślnym przebiegiem choroby podjęto de-cyzję o czasowym, całkowitym zastąpieniu pracyserca przez zastosowanie systemu sztucznych ko-mór serca, co jest postępowaniem zgodnym z aktual-nie obowiązującymi światowymi standardami [1–3].Opis przypadkuChory w wieku 27 lat zgłosił się do izby przy-jęć szpitala rejonowego z powodu silnego bóluw klatce piersiowej, nasilającego się od kilku godzin.W wywiadzie podawał trwające od 2 dni objawy ogól-noustrojowej infekcji wirusowej z temperaturą do-chodzącą do 40°C. W badaniu EKG stwierdzonouniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V2–V6oraz nad ścianą przednią w odprowadzeniach koń-czynowych, a w badaniach biochemicznych — zna-mienny wzrost enzymatycznych wskaźników mar-twicy mięśnia sercowego. U chorego rozpoznanozawał przedniej ściany serca i przeniesiono go doI Kliniki Chorób Serca Instytutu Kardiologii Aka-demii Medycznej w Gdańsku w celu wykonania dia-gnostyki inwazyjnej oraz podjęcia leczenia. W bada-678Folia Cardiol. 2004, tom 11, nr 9www.fc.viamedica.plniu koronarograficznym nie wykazano jednak zmianw nasierdziowych odcinkach tętnic wieńcowych. Po-mimo prowadzonego intensywnego leczenia stanhemodynamiczny chorego ulegał systematycznemupogorszeniu. Z powodu niskiego ciśnienia tętnicze-go i niedostatecznej perfuzji tkankowej pacjentaz rozpoznaniem wstrząsu kardiogennego w przebie-gu zapalenia mięśnia sercowego przeniesiono doKliniki Kardiochirurgii IK AMG w celu rozpoczę-cia mechanicznego wspomagania krążenia.Podczas przyjęcia na oddział chory był przy-tomny, w stanie ogólnym bardzo ciężkim. Jego stanbył niestabilny hemodynamicznie, ciśnienie tętni-cze wynosiło około 100/60 mm Hg, tachykardia za-tokowa — 130/min, krążenie wspomagane wlewem3 amin presyjnych, tachypnoe — 30/min.W badaniu echokardiograficznym wykazano znacz-nie obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory ser-ca — do około 30% z uogólnioną hipokinezą całegomięśnia sercowego oraz powiększeniem wymiarupóźnorozkurczowego lewej komory do 6 cm. W ba-daniu RTG klatki piersiowej stwierdzono powiększe-nie sylwetki serca i cechy zastoju nad obu polamipłucnymi. W badaniu gazometrycznym krwi tętni-czej wykazano niedostateczność perfuzji tkankowejw przebiegu zespołu małego rzutu. W tej sytuacjizadecydowano o założeniu kontrpulsacji wewnątrz-aortalnej (ABP, intra-aortic balloon counter-pulsa-tion) i rozpoczęto wentylację mechaniczną. Pomi-mo mechanicznego wspomagania oddechu oraz me-chanicznego i farmakologicznego wspomaganiakrążenia stan pacjenta nadal pogarszał się. Parame-try hemodynamiczne monitorowano za pomocą cew-nika Swana-Ganza. W związku z nieskutecznościąstosowanego leczenia podjęto decyzję o wszczepie-niu pozaustrojowego, dwukomorowego, zewnętrzne-go wspomagania serca — systemu POLCAS.Zabieg wykonano w krążeniu pozaustrojowym,usuwając jednocześnie kontrpulsację wewnątrzaor-talną. W pierwszej dobie pracy systemu POLCASuzyskano u chorego stabilizację krążenia (ryc. 1).Jednak pomimo zapewnienia adekwatnej perfuzjitkankowej od 2. doby po operacji obserwowanostopniowy spadek diurezy godzinowej oporny nastymulację farmakologiczną, a w 4. dobie wystąpiłaanuria. Z powodu narastającego stężenia azotumocznika (BUN, blood urea nitrogen), stężnia kre-atyniny i potasu w surowicy podjęto leczenie ner-kozastępcze — początkowo hemofiltrację żylno-żylną, następnie tętniczo-żylną. W kolejnym dniuu chorego wystąpiły ponadto objawy uszkodzeniawątroby, co uzupełniło obraz niewydolności wielo-narządowej w przebiegu uogólnionego zakażeniapowikłanego wstrząsem kardiogennym.W celu identyfikacji czynnika patogennegowykonywano liczne posiewy bakteriologiczne krwi,z drzewa oskrzelowego, skóry, przewodu pokarmo-wego i płynu z jam opłucnowych oraz śródpiersia.Przeprowadzono także badania wirusologiczne orazbiopsję mięśnia sercowego (2-krotne). Pomimo wie-lokrotnego powtarzania posiewów nie zdołano usta-lić patogenu odpowiedzialnego za objawy infekcji.Wyniki badań histopatologicznych bioptatów mię-śniówki serca pobranych w trakcie operacji wszcze-pienia systemu wspomagania wykazały liczne ogni-ska martwicy mięśnia sercowego oraz nacieki lim-focytarne obejmujące 50–90% mięśniówki, cozinterpretowano jako pośredni dowód na etiologię wi-rusową zapalenia. W związku z tym włączono lecze-nie preparatami immunoglobulin, lekami steroido-wymi oraz osłonowo antybiotykami o szerokimspektrum działania oraz lekami przeciwgrzybiczy-mi. Stopniowo stan ogólny chorego ustabilizowałsię, powróciła funkcja nerek i uzyskano normaliza-cję parametrów biochemicznych stanu zapalnegooraz uszkodzenia wątroby. W 6. dobie po wszcze-pieniu systemu wspomagania serca chorego odłą-czono od respiratora i rozpoczęto intensywną reha-bilitację oddechową oraz ruchową. Pacjentowiumożliwiono częste kontakty z rodziną, a od 15.doby zorganizowano krótkie spacery z jednostkąsterującą systemu (ryc. 2).W biopsji mięśniówki serca wykonanej w 17.dobie leczenia stwierdzono regresję nacieków za-palnych i ognisk martwicy. Podczas całego lecze-nia 2-krotnie wykonano drenowanie jam opłucno-wych z powodu obecności płynu upośledzającegowentylację oraz 3-krotnie chirurgicznie usuniętoRycina 1. Chory w pierwszej dobie po wszczepieniusystemu POLCASFigure 1. First day after POLCAS system implantation679P. Siondalski i wsp., Mechaniczne wspomaganie krążenia w ostrym zapaleniu mięśnia sercowegowww.fc.viamedica.plskrzepy z worka osierdziowego i śródpiersia z po-wodu objawów tamponady.Po 30 dniach stan chorego umożliwił wykonanieprób obciążeniowych serca poprzez zmniejszanie stop-nia wspomagania przez system POLCAS i obciążenieukładu krążenia pacjenta. Po 12-godzinnym przygo-towaniu operacyjnie wyszczepiono system sztucznychkomór. U chorego konieczne było przejściowe zasto-sowanie 24-godzinnego wspomagania krążenia za po-mocą kontrpulsacji wewnątrzaortalnej oraz zaleceniemałych dawek amin presyjnych.Pacjenta wypisano po 42 dniach pobytu w kli-nice w stanie ogólnym dobrym. Po 3 miesiącachw biopsji mięśnia sercowego wykazano całkowiteustąpienie wykładników morfologicznych procesuzapalnego mięśnia sercowego. Po 6 miesiącachchory odzyskał sprawność fizyczną sprzed zachoro-wania. W badaniu echokardiograficznym stwierdzo-no zmniejszenie wymiarów lewej komory (w skur-czu — 3,1 cm, w rozkurczu — 4,5 cm) oraz nie-wielką akinezę przegrody. Frakcję wyrzutowąokreślono na 55%.DyskusjaWirusowe zapalenie mięśnia sercowego o prze-biegu piorunującym prowadzącym do kardiomiopa-tii rozstrzeniowej i niewydolności serca jest rzadkąjednostką chorobową [4–6]. Jego wystąpienie obar-czone jest bardzo wysoką śmiertelnością. W zapa-leniu serca ważną rolę odgrywają procesy immuno-logiczne aktywowane przez czynniki etiologiczne,takie jak wirusy, bakterie, grzyby itp. W zależnościod rodzaju czynnika procesy te mogą się nieznacz-nie różnić, jednak istota ich polega na stymulacjiprodukcji cytokin przez gromadzące się makrofagii limfocyty. Mechanizm ten potwierdzono w zwie-rzęcym modelu zapalenia mięśnia sercowego.Związki te wydają się odgrywać kluczową rolęw patogenezie infekcyjnego uszkodzenia mięśniasercowego [4, 6]. Stwierdzono, że immunoglobuli-ny klasy G neutralizują cytokiny wirusów oraz bez-pośrednio obniżają produkcję cytokin poprzez blo-kowanie receptorów Fc wirusów. Przeprowadzonebadania stworzyły teoretyczne podstawy do próbleczenia dużymi dawkami immunoglobulin klasy G,podawanymi dożylnie. Wykazano, że taka terapiamoże zapobiegać procesom patologicznego remo-delingu mięśnia sercowego, który prowadzi do kar-diomiopatii rozstrzeniowej [7, 8]. Największe zagro-żenie zapalenia wiąże się jednak z towarzyszącymszybko postępującym pogarszaniem się czynnościskurczowej serca. Mechaniczne wspomaganie krą-żenia staje się w takich przypadkach metodą umoż-liwiającą nie tylko utrzymanie pacjenta przy życiu,ale także odciążającą serce, co ma fundamentalneznaczenie dla powrotu do wydolnej funkcjihemodynamicznej do czasu ustąpienia procesuzapalnego [1–3].Rycina 2. Spacer z systemem POLCAS po oddziale po-operacyjnymFigure 2. A walk with the POLCAS system in the posto-perative unitStreszczeniePrzedstawiono przypadek 27-letniego chorego z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego powi-kłanym wstrząsem kardiogennym. Wdrożono leczenie mechanicznym wspomaganiem krąże-680Folia Cardiol. 2004, tom 11, nr 9www.fc.viamedica.plnia z zastosowaniem wszczepialnego dwukomorowego, zewnętrznego układu wspomaganiapracy serca — systemu POLCAS. Ponadto pacjent otrzymywał leki steroidowe, immunoglobu-liny i antybiotyki o szerokim spektrum działania. Po uzyskaniu regeneracji uszkodzonegomięśnia sercowego, potwierdzonej badaniem histopatologicznym, system wspomagający odłą-czono po 31 dobach pracy. Chorego wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym po42 dniach leczenia. Podczas 2-letniej obserwacji stwierdzono pełną poprawę funkcji mięśnia sercowe-go oraz wydolności krążenia (I grupa wg klasyfikacji NYHA). (Folia Cardiol. 2004; 11: 677–680)zapalenie mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny, mechaniczne wspomaganiesercaPiśmiennictwo1. Religa Z. Urządzenia wspomagające pracę niewydol-nego serca — uzupełnienie czy alternatywa dla trans-plantacji serca. Medipress Kardiol. 2001; 8.2. Acker M.A. Mechanical circulatory support for pa-tients with acute fulminant myocarditis. Ann. Tho-rac. Surg. 2001; 71: S73–S76.3. Martin J., Sarai K., Schindler M., Van de Loo A.,Yoshitake M., Beyersdorf F. MedosHIA-VAD biventri-cular assist device for bridge to recovery in fulminantmyocarditis. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63: 1145–1146.4. James B., Young M. Healing the heart with ventricu-lar assist device therapy: mechanisms of cardiac re-covery. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: S210–S219.5. Hetzer R., Loebe M. Circulatory support with pneu-matic paracorporeal ventricularassist device in infantsand children. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1498–1506.6. Bristow M.R. Why does the myocardium fail? Insightsfrom basic science. Lancet 1998: 352 (supl. I): 8–14.7. Hetzer R., Muller J., Weng Y., Wallukat G., Spiegels-berger S., Loeke M. Cardiac recovery in dilated car-diomyopathy by unloading with left ventricular assistdevice. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 742–749.8. Inoue Y., Kaneko H., Yoshizawa Y., Morikawa A.Rescue of a child with fulminant myocarditis usingpercutaneouscardiopulmonary support. Pediatr. Car-diol. 2000; 21: 158–160.

Mechaniczne wspomaganie krążenia w leczeniu ostrego zapalenia mięśnia sercowego powikłanego wstrząsem kardiogennym

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24248/19390

Mechaniczne wspomaganie krążenia w leczeniu ostrego zapalenia mięśnia sercowego powikłanego wstrząsem kardiogennym

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals