W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku chorego z kardiomiopatią niedokrwienną,
po 2 zawałach serca w wywiadzie i zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych oraz z wszczepionym
stymulatorem serca typu DDD z powodu bloku przedsionkowo-komorowego III°. Po 6
miesiącach stymulacji DDD ze standardowym opóźnieniem przedsionkowo-komorowym (AVD)
równym 160 ms chorego z niewydolnością serca zaliczono do III klasy według NYHA i skierowano
do klinki w celu kwalifikacji do stymulacji dwukomorowej. Dopplerowskie badanie
echokardiograficzne wykazało, że optymalne hemodynamicznie jest ultrakrótkie AVD wynoszące
15 ms. Po 2 miesiącach stymulacji z optymalnym AVD (w tym czasie nie zmieniano
dotychczasowego leczenia farmakologicznego) stwierdzono istotną poprawę kliniczną i hemodynamiczną.
Przedstawiony opis przypadku podkreśla znaczenie programowania optymalnego
AVD w stymulatorach typu DDD, zwłaszcza u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową

Dąbrowska-Kugacka, Alicja

Lewicka-Nowak, Ewa

Świątecka, Magdalena Wróblewska i Grażyna

Polish

Via Medica Journals

265PRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2002, tom 9, nr 3, 265–269Copyright © 2002 Via MedicaISSN 1507–4145www.fc.viamedica.plPacjent z pozawałową kardiomiopatią rozstrzeniowąi wszczepionym stymulatorem serca typu DDD— znaczenie optymalnego opóźnieniaprzedsionkowo-komorowegoAlicja Dąbrowska-Kugacka1, Ewa Lewicka-Nowak1, Magdalena Wróblewska2i Grażyna Świątecka11II Klinika Chorób Serca Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku2Szpital im. PCK w GdyniDual chamber pacing in dilated cardiomyopathy — the influence of optimalAV delay programmingWe present a case report of a patient with ischaemic dilated cardiomyopathy treated with dualchamber pacing (DDD) due to complete heart block. After 6 months of DDD pacing (electrodesimplanted typically in the right atrial appendage and right ventricular apex) with standard AVdelay (160 ms) the patient presented symptoms of severe heart failure (NYHA class III) andwas considered for biventricular pacing. Doppler echocardiography revealed that the optimalAV delay was as short as 15 ms. After 2 months of DDD pacing with optimal AV delay,a significant clinical and hemodynamic improvement was noted. Presented case report stressthe importance of individual AV delay programming in patients treated with DDD pacing,especially in patients with dilated cardiomyopathy. (Folia Cardiol. 2002; 9: 265–269)dilated cardiomyopathy, dual chamber pacing, AV delay, Doppler echocardiography,diastolic filling periodAdres do korespondencji: Dr med. Alicja Dąbrowska-KugackaII Klinika Chorób Serca AMGul. Kieturakisa 1, 80–742 GdańskNadesłano: 27.02.2002 r. Przyjęto do druku: 19.03.2002 r.WstępW ostatnich latach wzrosło zainteresowanienową metodą leczenia chorych z kardiomiopatią roz-strzeniową (DCM, dilated cardiomyopathy), jaką jestdwukomorowa stymulacja serca. Jednak w naszymkraju ten sposób stymulacji nie jest jeszcze powszech-nie dostępny. W niniejszej pracy autorzy pragną zwró-cić uwagę, że również klasyczna dwujamowa (DDD)stymulacja prawego przedsionka i prawej komory, zoptymalnie zaprogramowanym opóźnieniem przed-sionkowo-komorowym (AVD, atrio-ventricular delay),zapewniającym prawidłową synchronizację skurczuprzedsionków i komór, może przynieść u choregoz DCM istotną poprawę kliniczną.Opis przypadkuW lipcu 2000 roku skierowano do poradni przy-klinicznej chorego H.G., w wieku 70 lat, z DCMwieńcowopochodną i implantowanym przed 6 mie-siącami stymulatorem serca typu DDD (Actros DRfirmy Biotronik) z powodu całkowitego bloku przed-sionkowo-komorowego (AV, atrio-ventricular) w celurozważenia wskazań do stymulacji dwukomorowej.W przeszłości chory dwukrotnie przebył zawał serca(w 1985 i 1990 r.) oraz zabieg chirurgicznej rewa-skularyzacji serca (1996 r.). W wykonanej w stycz-niu 2001 roku koronarografii nie stwierdzano zmiankwalifikujących się do leczenia inwazyjnego; wyka-266Folia Cardiol. 2002, tom 9, nr 3www.fc.viamedica.plzano prawidłową drożność graftu żylnego, zaopatru-jącego zamkniętą gałąź międzykomorową przedniąlewej tętnicy wieńcowej.W dniu konsultacji w poradni pacjent był w dośćdobrym stanie ogólnym, jego wydolność wysiłkowąoceniono na III klasę według klasyfikacji NYHA. Ci-śnienie tętnicze wynosiło 110/80 mm Hg, osłucho-wo nad płucami stwierdzono cechy niewielkiego za-stoju, śladowe obrzęki na kończynach dolnych, wą-trobę powiększoną 2,5 cm poniżej prawego łukużebrowego. W badaniu EKG rejestrowano rytm wy-muszony przez stymulator DDD w trybie VAT (sty-mulacja komór sterowana przez pobudzenia zatoko-we) o częstości 75/min, szerokość wystymulowa-nych zespołów QRS wynosiła 200 ms. Chory przezostatnie 6 miesięcy, czyli od czasu wszczepienia sty-mulatora serca, przyjmował peryndopryl 4 mg, fu-rosemid 40 mg, spironol 25 mg, digoksynę 200 mgi karwedilol 12,5 mg. W ramach kwalifikacji do sty-mulacji dwukomorowej wykonano próbę wysiłkowąna bieżni ruchomej (Marquette Electronic) oraz ba-danie echokardiograficzne (Hewlett-Packard Sonos2000). W przeprowadzonej próbie wysiłkowej, we-dług zmodyfikowanego protokołu Bruce’a, którązakończono z powodu uczucia silnego zmęczeniapacjenta, osiągnięto obciążenie 3 MET, przy czasiewysiłku 6 min i 13 s oraz przyśpieszeniu częstościakcji serca do 150/min (101% przewidywanego wgwieku limitu tętna). W czasie wysiłku zwracał uwa-gę niewielki przyrost wartości ciśnienia tętniczego(wzrost ciśnienia ze 110/80 mm Hg do 126/80 mmHg). Próba przebiegała bez stenokardii i bez zabu-rzeń rytmu serca, stopień zmęczenia według klasy-fikacji Borga chory ocenił na 14 punktów (duże zmę-czenie). W badaniu echokardiograficznym stwierdzo-no powiększenie wymiarów lewej komory (rozkurcz6,6 cm, skurcz 5,2 cm) i lewego przedsionka (4,6 cm)oraz rozległe segmentarne zaburzenia kurczliwościlewej komory. Frakcję wyrzutową (EF, ejection frac-tion) oceniono metodą Simpsona na 31%, przy tymanaliza zmiany ciśnienia w czasie w lewej komorze(dP/dt), mierzona z fali niedomykalności zastawkimitralnej, wykazała jej obniżenie do 640 mm Hg/s(norma > 1200 mm Hg/s), co świadczyło o bardzopowolnym narastaniu ciśnienia w lewej komorzew początkowym okresie skurczu, a zarazem o istotnieupośledzonej jej funkcji skurczowej. Ponadto stwier-dzano niedomykalność rozkurczową zastawki mitral-nej oraz podwyższone ciśnienie skurczowe w pra-wej komorze (43 mm Hg). Analiza mechanicznegoopóźnienia międzykomorowego, ocenianego jakoróżnica między początkiem wyrzutu płucnego i aor-talnego, wykazała, że było ono niewielkiego stop-nia (40 ms). Natomiast najistotniejsza okazała sięocena napływu mitralnego przy różnych warto-ściach AVD. Od czasu wszczepienia stymulatoraserca u chorego zaprogramowano standardowyprogram stymulacji DDD z częstością podstawowąstymulacji 60/min i dynamicznym skracaniem AVDw zakresie 140–180 ms, w zależności od częstościrytmu przedsionków. Ocenę optymalnego hemo-dynamicznie AVD wykonano w czasie stymulacjiw trybie VAT 75/min. Przy AVD równym 160 ms(zaprogramowanym od czasu wszczepienia rozrusz-nika) napływ mitralny był jednofazowy (fuzja fali Ei A) o prędkości maksymalnej 1,2 m/s, z bardzo krót-kim czasem napełniania lewej komory (200 ms)i małym rzutem serca szacowanym na 2,8 l/min.Programowanie coraz krótszych AVD powodowa-ło stopniowe wydłużanie się czasu napełniania le-wej komory, rozdzielanie fali wczesnego napływumitralnego (E) od fali dopełnienia przedsionkowe-go (A) oraz wzrost rzutu serca (tab. 1). Ryciny1–3 przedstawiają profil napływu mitralnego przystopniowym skracaniu AVD: 120 ms, 75 ms i 15ms. Optymalny hemodynamicznie okazał się naj-Tabela 1. Zmiany parametrów napływu mitralnego oraz wyrzutu aortalnego w zależności od wartościzaprogramowanego opóźnienia przedsionkowo-komorowegoTable 1. Mitral inflow parameters and aortic velocity time integral at different atrio-ventricular delayAVD [ms] E [m/s] DTE [ms] A [m/s] DFP [ms] VTI Ao [cm]160 – – 1,2 200 12,6120 0,31 – 1,2 280 13,175 0,34 – 1,14 300 13,450 0,38 – 1,1 320 1415 0,56 270 1,14 340 14,4AVD — opóźnienie przedsionkowo-komorowe, E — prędkość maksymalna wczesnego napływu mitralnego, DTE — czas deceleracji wczesnego napływumitralnego, A — prędkość maksymalna dopełnienia przedsionkowego, DFP — czas napełniania rozkurczowego lewej komory, VTI Ao — całka prędkościwzględem czasu wyrzutu aortalnego267A. Dąbrowska-Kugacka i wsp., Stymulacja dwujamowa w kardiomiopatii niedokrwiennejwww.fc.viamedica.plRycina 1. Profil napływu mitralnego przy za-programowanym opóźnieniu przedsionkowo--komorowym 120 msFigure 1. Mitral inflow at atrio-ventricular delay120 msRycina 2. Profil napływu mitralnego przy za-programowanym opóźnieniu przedsionkowo--komorowym 75 msFigure 2. Mitral inflow at atrio-ventricular delay75 msRycina 3. Profil napływu mitralnego przy za-programowanym opóźnieniu przedsionkowo--komorowym 15 msFigure 3. Mitral inflow at atrio-ventricular delay15 ms268Folia Cardiol. 2002, tom 9, nr 3www.fc.viamedica.plkrótszy z możliwych do zaprogramowania AVDrówny 15 ms. Przy tej wartości AVD profil mitral-ny miał charakter zwolnionej relaksacji, czas na-pełniania lewej komory wydłużył się do 340 ms,nie rejestrowano rozkurczowej niedomykalnościzastawki mitralnej, a rzut serca zwiększył się do3,25 l/min. U chorego zaprogramowano stałą war-tość AVD — 15 ms, niezależną od częstości rytmuprzedsionków. W dalszej 2-miesięcznej obserwa-cji nie zmieniano dotychczasowego leczenia farma-kologicznego. Chory zgłosił się na badanie kontro-lne do poradni po 2 miesiącach. Zauważył istotnąsubiektywną poprawę samopoczucia i zwiększenietolerancji wysiłku fizycznego, wydolność ocenio-no na II klasę według NYHA. Nie stwierdzano ob-jawów niewydolności serca w badaniu przedmio-towym. W próbie wysiłkowej czas wysiłku wydłu-żył się o 2 min 21 s, uzyskane obciążeniezwiększyło się o 1 MET, reakcja tensyjna była pra-widłowa (120/72 mm Hg w spoczynku, 170//80 mm Hg na szczycie wysiłku). W badaniu echo-kardiograficznym stwierdzono wzrost EF do 37%,a dP/dt w lewej komorze, oceniane z fali niedomy-kalności mitralnej, zwiększyło się do 912 mm Hg/s.Ciśnienie w prawej komorze znormalizowało się.Zmodyfikowano dotychczasowe leczenie farmako-logiczne — zwiększono dawkę peryndoprylu (6 mg)i karwedilolu (19 mg) i istotnie zmniejszono dawkędiuretyków (furosemid 40 mg — 2 razy w tygo-dniu).DyskusjaPrzedstawiony opis przypadku chorego z DCMwskazuje, jak istotne znaczenie może mieć prawi-dłowe zaprogramowanie AVD pod kontrolą echokar-diograficzną, zwłaszcza u osób z zaawansowaną nie-wydolnością serca.Klasyczną, czyli z wierzchołka prawej komory(RVA), dwujamową stymulację serca wprowadzonojako dodatkową metodę leczenia zastoinowej niewy-dolności serca na początku lat 90. Obserwacje Ho-chleitner i wsp. [1, 2] wykazały, że stymulacja DDDz krótkim AVD (100 ms) przyniosła postępującąpoprawę kliniczną i w ocenie echokardiograficznejw grupie chorych z ciężką niewydolnością serca(głównie w przebiegu idiopatycznej DCM). Kolej-ne badania kliniczne nie potwierdziły jednak tychoptymistycznych wyników [3–5]. Ponadto zaczęłypojawiać się doniesienia, w których wskazywano naniekorzystne hemodynamiczne następstwa stymu-lacji RVA [6, 7]. Wykazano, że stymulacja RVA na-sila zaburzenia synchronizacji skurczu komór orazzaburza sekwencję aktywacji lewej komory, co wtór-nie prowadzi do pogorszenia funkcji skurczowej irozkurczowej lewej komory [8].Wyniki cytowanych badań niewątpliwie przy-czyniły się do rozwoju nowej metody stymulacjiserca, jaką jest stymulacja dwukomorowa (BiV),której celem jest przywrócenie synchronii skurczukomór oraz prawidłowej sekwencji skurczu seg-mentów lewej komory. Dotychczasowe wyniki sto-sowania stymulacji BiV u pacjentów z niewydolno-ścią serca są bardzo zachęcające. U większości cho-rych stymulacja BiV powoduje poprawę funkcjiskurczowej lewej komory (wzrost EF), poprawęwydolności wysiłkowej (wzrost maksymalnego zu-życia tlenu, wydłużenie dystansu w teście 6-minu-towego marszu i redukcję klasy wg NYHA), popra-wę jakości życia oraz zmniejszenie częstości hospi-talizacji [8–10].Czym zatem należy tłumaczyć tak istotną po-prawę kliniczną i echokardiograficzne u pacjentaz DCM z klasycznym układem DDD po zaprogramo-waniu ultrakrótkiego (15 ms) AVD? U tego choregoszerokość wystymulowanych zespołów QRS wyno-siła 200 ms, co odzwierciedla zmienioną, wskutekstymulacji RVA, sekwencję aktywacji komór. Zara-zem przy standardowych parametrach stymulacjiDDD (dynamic AVD = medium) profil napływu mi-tralnego rejestrowany w badaniu echokardiograficz-nym (krótki czas napełniania lewej komory, fuzja faliE i A) wskazywał na istotne zaburzenia napełnianialewej komory. Zaprogramowanie AVD o wartości 15ms przywróciło bardziej fizjologiczny profil napływumitralnego i przyniosło poprawę rozkurczowego na-pełniania lewej komory. Jak się okazało w dalszejobserwacji, u chorego badanego przez autorów po-prawa napływu mitralnego miała bardzo istotne zna-czenie hemodynamiczne, które przeważało nieko-rzystne efekty stymulacji RVA.Czasochłonność badania (zajmuje około 30––45 min) sprawia, że często odstępuje się od pro-gramowania optymalnego AVD pod kontrolą echo-kardiograficzną i poprzestaje na standardowych pa-rametrach programu stymulatora. Przedstawionyopis przypadku podkreśla znaczenie indywidualne-go ustalania wartości AVD. Według autorów popra-wa tolerancji wysiłku oraz parametrów echokardio-graficznych, uzyskana po 2 miesiącach od optyma-lizacji AVD u badanego chorego, w pełni uzasadniakonieczność programowania AVD pod kontroląechokardiograficzną u pacjentów z niewydolnościąserca.269A. Dąbrowska-Kugacka i wsp., Stymulacja dwujamowa w kardiomiopatii niedokrwiennejwww.fc.viamedica.plStreszczenieStymulacja dwujamowa w kardiomiopatii niedokrwiennejW niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku chorego z kardiomiopatią niedokrwienną,po 2 zawałach serca w wywiadzie i zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych oraz z wszczepio-nym stymulatorem serca typu DDD z powodu bloku przedsionkowo-komorowego III°. Po 6miesiącach stymulacji DDD ze standardowym opóźnieniem przedsionkowo-komorowym (AVD)równym 160 ms chorego z niewydolnością serca zaliczono do III klasy według NYHA i skiero-wano do klinki w celu kwalifikacji do stymulacji dwukomorowej. Dopplerowskie badanieechokardiograficzne wykazało, że optymalne hemodynamicznie jest ultrakrótkie AVD wyno-szące 15 ms. Po 2 miesiącach stymulacji z optymalnym AVD (w tym czasie nie zmienianodotychczasowego leczenia farmakologicznego) stwierdzono istotną poprawę kliniczną i hemo-dynamiczną. Przedstawiony opis przypadku podkreśla znaczenie programowania optymalnegoAVD w stymulatorach typu DDD, zwłaszcza u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową. (FoliaCardiol. 2002; 9: 265–269)kardiomiopatia rozstrzeniowa, stymulacja dwujamowa, opóźnienie przedsionkowo--komorowe, echokardiografia dopplerowska, czas rozkurczowego napełnianialewej komoryPiśmiennictwo1. Hochleitner M., Hörtnagl H., Ng C.K., Gschnitzer F.,Zechmann W. Usefulness of physiologic dual--chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilatedcardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1990; 66: 198–202.2. Hochleitner M., Hörtnagl H., Fridrich L., GschnitzerF. Long-term efficacy of physiologic dual-chamber pac-ing in the treatment of end-stage idiopathic dilatedcardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 1320–1325.3. Linde C., Gadler F., Edner M., Nordlander R., Rosen-qvist M., Ryden L. Results of atrioventricular syn-chronous pacing with optimized delay in patientswith severe congestive heart failure. Am. J. Cardiol.1995; 75: 919–923.4. Gold M.R., Feliciano Z., Gottlieb S.S., Fisher M.L.Dual-chamber pacing with short atrioventricular de-lay in congestive heart failure: A randomized study.J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26: 967–973.5. Nishimura R.A., Hayes D.L., Holmes D.R., Taijik A.J.Mechanism of hemodynamic improvement by dual--chamber pacing for severe left ventricular dysfunc-tion: an acute Doppler and catheterization hemody-namic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 281–288.6. Rosenqvist A., Isaaz K., Botvinick E.H., Dae M.W.,Cockrell J., Abbott J.A. i wsp. Relative importance ofactivation sequence compared to atrioventricularsynchrony in left ventricular function. Am. J. Cardiol.1991; 67: 148–156.7. Leclercq C., Gras D., Le Helloco A., Nicol L., MaboP., Daubert C. Hemodynamic importance of preserv-ing the normal sequence of ventricular activation inpermanent cardiac pacing. Am. Heart J. 1995; 129:1133–1141.8. Gras D., Mabo P., Tang T., Luttikuis O., Chatoor R.,Pedersen A.K. i wsp. Multisite pacing as a supple-ment treatment of congestive heart failure: prelimi-nary results of the Medtronic Inc. InSync Study.PACE 1998; 21: 2249–2255.9. Lunati M., Paolucci M., Magneta G., Cattafi G., Vec-chi R., Di Camilio T. i wsp. Cardiac resynchronisa-tion therapy in advanced heart failure. Europace 2,supl. B (streszczenie) 1999.10. Lewicka-Nowak E. Sprawozdanie z Kongresu Euro-pace 2001, Kopenhaga, 24–27 czerwca 2001 r. FoliaCardiol. 2001; 6: 691–693.

Pacjent z pozawałową kardiomiopatią rozstrzeniową i wszczepionym stymulatorem serca typu DDD - znaczenie optymalnego opóźnienia przedsionkowo-komorowego

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24574/19666

Pacjent z pozawałową kardiomiopatią rozstrzeniową i wszczepionym stymulatorem serca typu DDD - znaczenie optymalnego opóźnienia przedsionkowo-komorowego

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals