W pracy przedstawiono przypadek 52-letniego mężczyzny z ciasnym wrodzonym zwężeniem
cieśni aorty i z objawami niewydolności serca, któremu przezskórnie wszczepiono stent do
aorty. Stan ogólny pacjenta uległ szybkiej poprawie. (Folia Cardiol. 2003; 10: 225&#8211;229

Kusa, Jacek

Szkutnik, Jacek Białkowski i Małgorzata

Polish

Via Medica Journals

225www.fc.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2003, tom 10, nr 2, 225–229Copyright © 2003 Via MedicaISSN 1507–4145Przezskórne wszczepienie stentu u 52-letniegopacjenta z ciasnym wrodzonym zwężeniemcieśni aorty i objawami niewydolności sercaJacek Kusa, Jacek Białkowski i Małgorzata SzkutnikOddział Kliniczny Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dzieci Śląskiego Centrum Chorób Serca w ZabrzuPercutaneous implantation of stent in 52-year-old man with severe coarctationof the aorta and congestive heart failureThe case of a 52-year-old man with congenital coarctation of the aorta and congestive heartfailure is presented. The stent to the coarctaion was implanted successfully. General conditionof the patient improved. (Folia Cardiol. 2003; 10: 225–229)coarctation of aorta, stent implantation, interventional catheterizationAdres do korespondencji: Dr med. Jacek KusaOddział Kliniczny Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii DzieciŚląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzuul. Szpitalna 2, 41–800 ZabrzeNadesłano: 9.12.2002 r. Przyjęto do druku: 28.01.2003 r.ciśnienia tętniczego, jak na przykład bóle głowy,krwawienia z nosa, retinopatia, a nawet rozerwanieaorty, krwawienie dokomorowe oraz rozwój choro-by wieńcowej [1, 3]. Udowodniono również skróco-ny okres życia tych pacjentów w porównaniu z po-pulacją ludzi zdrowych [3]. Bardzo rzadko objawykrytycznego zwężenia cieśni aorty pojawiają sięw wieku dojrzałym. W niniejszej pracy przedstawio-no przypadek 52-letniego mężczyzny z tym scho-rzeniem, leczonego za pomocą przezskórnego wsz-czepienia stentu w miejsce zwężenia cieśni aorty.Opis przypadkuWadę układu sercowo-naczyniowego podejrze-wano u pacjenta w 9 rż., jednak rozpoznanie zwę-żenia cieśni aorty ustalono w 31 rż. (21 lat temu).Wówczas również zaproponowano choremu chirur-giczną korekcję wady, na którą jednak nie wyraziłzgody. Od tamtej pory nie zgłaszał się do kardiolo-ga, mimo postępującego od kilku lat pogarszania to-lerancji wysiłku. Dopiero gdy stan ogólny uniemoż-liwił mu prawidłowe funkcjonowanie, pacjent zwró-cił się z prośbą o leczenie. Chorego zaliczonowówczas do IV klasy czynnościowej według klasy-fikacji NYHA; pacjent nie był w stanie wykonywaćnawet lekkich prac, miał duszność spoczynkowąz okresowo występującymi obrzękami płuc. Ciśnie-nie w górnych partiach ciała mieściło się w grani-cach 170/100–220/120 mm Hg, natomiast ciśnieniemierzone na kończynach dolnych było niższe o około50–60 mm Hg.WstępZwężenie cieśni aorty (CoA, coartaction of aor-ta) jest jedną z częściej występujących wrodzonychwad układu sercowo-naczyniowego. Występujez częstością 6–8% [1, 2]. Zwykle jest rozpoznawa-na i leczona w wieku dziecięcym. Do najbardziejcharakterystycznych jej objawów należą: nadciśnie-nie tętnicze, stwierdzane podczas pomiaru ciśnie-nia na kończynach górnych, brak lub słabo wypeł-nione tętno udowe oraz szmer poźnoskurczowyw drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej, podlewą pachą i między łopatkami. Klinicznie najprost-szym potwierdzeniem CoA jest stwierdzenie pod-wyższonego ciśnienia na kończynach górnych i rów-noczesne jego obniżenie na kończynach dolnych, comożna zaobserwować nawet podczas analizy tętnana tych kończynach. W okresie noworodkowymi wczesnoniemowlęcym, przy ciasnym zwężeniu, wy-stępują objawy niewydolności serca, będące czasa-mi stanem bezpośredniego zagrożenia życia dziec-ka [1, 3]. W pozostałych okresach życia wada ta jestnajczęściej skąpoobjawowa i dopiero od wieku mło-dzieńczego występują powikłania wynikające z nad-226Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 2www.fc.viamedica.pl— 26 mm, a na poziomie przepony — 19 mm. Ko-szulkę naczyniową 6 F wymieniono na długą koszul-kę Mullinsa 12 F firmy Cook. Zdecydowano się nawszczepienie stentu P 4014 firmy Johnson & John-son, który uprzednio starannie i mocno umocowa-no na balonie cewnika Maxi 16 mm × 4 cm. Przedwszczepieniem pacjentowi podano dożylnie morfi-nę w celu zmniejszenia silnego bólu towarzyszące-go poszerzaniu aorty. Przed rozprężeniem stentukilkakrotnie podawano przez koszulkę naczyniowąśrodek kontrastowy, aby upewnić się, czy lokaliza-cja stentu w świetle naczynia jest właściwa. Roz-prężenie uzyskano przy ciśnieniu 6 atmosfer.W kontrolnej aortografii stwierdzono prawidłoweumiejscowienie stentu — tuż poniżej lewej tętnicypodobojczykowej. Średnica cieśni wzrosła do 12 mm,jednak proksymalna i dystalna część stentu nieprzylegała ściśle do ścian aorty, dlatego cewnikiembalonowym Maxi 20 mm × 4 cm poszerzono stentpowyżej cieśni, uzyskując pełne przyleganie sten-tu do naczynia w tym miejscu (ryc. 2). Gradient ci-śnień kontrolowany metodą wycofywania cewnikaobniżył się do 4 mm Hg. Czas skopii podczas zabie-gu wynosił 21,5 min. Bezpośrednio po zabiegu pa-cjent stwierdził wyraźną poprawę stanu ogólnego,po raz pierwszy od wielu miesięcy mógł spać w nocyw pozycji leżącej. Pojawiło się dobrze wyczuwalnetętno na kończynach dolnych, wyraźnie zmniejszy-ły się cechy zastoju żylnego nad polami płucnymi.Przez pierwsze 2 dni po zabiegu chory otrzymywałW chwili przyjęcia na oddział za pomocą bada-nia przedmiotowego stwierdzono: dysproporcję ciś-nienia tętniczego między kończynami górnymii dolnymi, bardzo słabo wyczuwalne tętno udowe,szmer późnoskurczowy między łopatkami (o gło-śności 2–3/6), szmer skurczowy niedomykalnościmitralnej (3/6), szmer rozkurczowy nad koniusz-kiem serca (1/4) oraz ciągły szmer krążenia obocz-nego nad całą klatką piersiową. Nad polami płucny-mi zarejestrowano liczne trzeszczenia, dolny brzegwątroby był wyczuwalny 2,5 cm poniżej prawegołuku żebrowego.W zapisie elektrokardiograficznym stwierdzo-no lewogram patologiczny, P mitrale oraz cechyznacznego przerostu i przeciążenia lewej komory.Również na podstawie badania radiologicznego klat-ki piersiowej rozpoznano powiększenie lewej komo-ry i lewego przedsionka, a także wyraźne ubytkiutkania kostnego na dolnych krawędziach żeber(tzw. uzury).W badaniu echokardiograficznym stwierdzono:spłaszczony przepływ w aorcie brzusznej z wyraź-nym rozkurczowym plateau, powiększenie lewegoprzedsionka i lewej komory oraz niedomykalnośćmitralną II°. Zaobserwowano znaczne uwypuklenieprzegrody międzyprzedsionkowej w stronę prawąoraz osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego(frakcja wyrzutowa 0,41; frakcja skracania 20%).Pacjent nie wyraził zgody na leczenie kardio-chirurgiczne. Zadecydowano o podjęciu próby przez-skórnej implantacji stentu do zwężonej cieśni aorty.Ze względu na objawy niewydolności lewokomoro-wej serca zrezygnowano ze znieczulenia ogólnego.Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym popodaniu heparyny, w osłonie antybiotykowej z do-stępu przez prawą tętnicę udową nakłutą technikąSeldingera. Miejsce zwężenia udało się pokonaćprzy użyciu cewnika wieloczynnościowego orazprowadnika hydrofilnego. Następnie za pomocącewników koronarograficznych zasondowano obietętnice wieńcowe oraz wykonano koronarografie se-lektywne. Obraz tętnic wieńcowych był prawidłowy.W cewnikowaniu serca stwierdzono gradient ci-śnień w miejscu cieśni 30 mm Hg (ciśnienie w aor-cie powyżej zwężenia — 181/101 mm Hg, średnie132 mm Hg; poniżej zwężenia — 151/102 mm Hg,średnie 128 mm Hg). Po podaniu środka kontrastu-jącego do zstępującej części łuku aorty uzyskanoobraz ciasnego zwężenia cieśni aorty (ryc. 1), z bar-dzo bogato rozwiniętymi naczyniami krążeniaobocznego. Cieśń, o średnicy 3 mm, była oddalonaod lewej tętnicy podobojczykowej o 25 mm. Śred-nica aorty powyżej zwężenia wynosiła 17,7 mm, zaśponiżej w miejscu poszerzenia poststenotycznegoRycina 1. Aortografia — ciasne zwężenie cieśni aortyFigure 1. Aortography — narrow stenosis of the aorticisthmus227J. Kusa i wsp., Wszczepienie stentu do aortywww.fc.viamedica.plheparynę, a następnie preparat kwasu acetylosalicy-lowego. Ze względu na utrzymujące się nadciśnie-nie tętnicze i osłabioną kurczliwość mięśnia lewejkomory utrzymano dwulekową terapię hipotensyjną.Obecnie stan ogólny mężczyzny jest dobry, nadaljednak występuje obniżenie tolerancji wysiłku.Ciśnienie tętnicze mieści się w granicach 120–130//85 mm Hg. Po 3 miesiącach od zabiegu wykonanotomografię komputerową klatki piersiowej technikąspiralną przed dożylnym podaniem środka kontrastu-jącego i po nim oraz wykonano rekonstrukcję prze-strzenną. W badaniu tym nie stwierdzono skrzeplinprzyściennych ani rozwarstwień aorty. Średnica na-czynia w miejscu cieśni wynosiła 11 mm, natomiastw zstępującej części łuku — 18 mm (ryc. 3)DyskusjaObecnie korekcję zwężenia cieśni aorty moż-na wykonać za pomocą 3 metod: leczenia chirurgicz-nego, przezskórnej balonowej angioplastyki orazwszczepienia stentu w zwężone miejsce. Każdaz tych metod ma swoje zalety i wady. Możliwość jejwykonania zależy od różnych czynników, przedewszystkim od wieku oraz masy ciała pacjenta, aletakże od morfologii, rozległości zwężenia i jegoumiejscowienia w stosunku do innych naczyń, naprzykład tętnic łuku aorty, tętnic międzyżebrowychi naczyń krążenia obocznego.W przypadku opisywanego pacjenta — 52-let-niego mężczyzny — autorzy niniejszego artykułuuznali, że metodą z wyboru powinno być przezskór-ne wszczepienie stentu. Balonowa angioplastykajest uznanym i rozpowszechnionym sposobem le-czenia, przede wszystkim w przypadku pochirur-gicznego nawrotu zwężenia, ale obecnie równieżcoraz chętniej wykonuje się ją przy zwężeniach pier-wotnych. Jednak najlepsze wyniki osiąga się w wie-ku dziecięcym, z wykluczeniem okresu niemowlę-cego [1, 3–5]. Ponadto stosunkowo duża częstość wy-stępowania tętniaków [4, 6–8] oraz zjawiskanawrotowej koarktacji (tzw. elastic recoil), będącychwynikiem tego rodzaju leczenia, nie zachęca do wy-konywania wspomnianego zabiegu u pacjentów, któ-rzy osiągnęli już ostateczny wymiar ciała i można imwszczepić stent.Leczenie chirurgiczne wraz z wprowadzeniemnowych technik, przede wszystkim zmodyfikowa-nego poszerzonego zespolenia typu „koniec do koń-ca”, daje coraz lepsze wyniki, z coraz niższym od-setkiem nawrotowych zwężeń [4, 5, 9]. Jednak le-czenie to, w przypadku osób dorosłych, może byćRycina 2. Aortografia — widoczny prawidłowo rozprę-żony stent we właściwej pozycjiFigure 2. Aortography — properly expanded stent in rightplacementRycina 3. Spiralna tomografia komputerowa — prawidłowyobraz stentu w aorcie po 3 miesiącach od wszczepieniaFigure 3. Spiral computed tomography — correct pla-cement of the aortic stent 3 months after implantationprocedure228Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 2www.fc.viamedica.plniebezpieczne, głównie z powodu nadmiernegozwapnienia zwężonego miejsca [4]. Może to wpły-wać na wystąpienie trudności technicznych podczaszabiegu (np. pęknięcie ściany aorty) oraz nadmier-nego krwawienia. Największe zagrożenie wiąże sięjednak z ryzykiem podwiązania tętnic międzyżebro-wych, od których odchodzą naczynia odżywiającerdzeń kręgowy. Taka sytuacja może prowadzić douszkodzenia rdzenia i następczego niedowładu koń-czyn dolnych [1, 4, 5, 10]. Również duża częstośćpowstawania tętniaków po zabiegach chirurgicz-nych, szczególnie z użyciem łat dakronowych [1, 3]sprawia, że wszczepienie stentu prawdopodobniejest w tej grupie wiekowej optymalną opcją lecze-nia zwężenia cieśni aorty. Chociaż w opisanym przy-padku nie stwierdzono żadnych powikłań związa-nych z przeprowadzonym cewnikowaniem inter-wencyjnym, to jednak z danych z piśmiennictwawiadomo (podobnie jak w przypadku balonowej pla-styki, choć z dużo mniejszą częstością), że równieżw takiej sytuacji może wystąpić rozwarstwienieaorty lub wytworzenie tętniaka [4, 11, 12]. Wiążesię to z mechanicznym rozerwaniem błony we-wnętrznej oraz środkowej aorty [13–15]. Jednaktętniaki powstałe w wyniku wszczepienia stentu sąprzeważnie mniejsze i można je przezskórnie za-mknąć za pomocą coili [12] lub wszczepienia takzwanego cover stentu. Pierwotnego leczenia coverstentem nie zaleca się z powodu stosunkowo dużegoryzyka zamknięcia dopływu krwi do tętnic między-żebrowych [4]. Kolejną przewagą leczenia za po-mocą stentu jest fakt, że można go implantowaćw przypadku zwężenia rozlanego, krętego, a nawetczęściowej hipoplazji łuku aorty oraz, tak jak w opi-sanym przypadku, bez konieczności stosowaniaznieczulenia ogólnego. Ze względu na bardzo ciasnezwężenie autorzy niniejszego artykułu nie zdecydo-wali się na poszerzenie stentu do prawidłowego wy-miaru aorty na tym poziomie. Tak znaczne poszerze-nie naczynia mogłoby spowodować groźne powikła-nia, z pęknięciem aorty włącznie. Stopnioweposzerzanie wydaje się rozwiązaniem znacznie bez-pieczniejszym [4] i takie leczenie zaplanowanow omawianym przypadku po 6–12 miesiącach od za-biegu. Przeprowadzenie testu wysiłkowego lub dobu-taminowego będzie pomocne w podjęciu tej decyzji.U pacjentów ze zwężeniem cieśni dochodzi doznacznie szybszego rozwoju zmian miażdżycowychw obrębie tętnic wieńcowych oraz powstania zawa-łu serca [4]. U tych chorych niezbędne jest wyko-nanie koronarografii w trakcie cewnikowania ser-ca, gdyż w przypadku obecności zwężeń tętnic wień-cowych, po skutecznej plastyce cieśni może dojśćdo ostrego niedokrwienia serca. W niniejszym przy-padku badanie to wykluczyło zmiany wieńcowe.Powyższy, unikatowy w praktyce klinicznejprzypadek wskazuje, że zastosowanie stentóww leczeniu zwężenia cieśni aorty u dorosłych wy-daje się być interesującą i bardzo obiecującą opcjąterapeutyczną.StreszczenieWszczepienie stentu do aortyW pracy przedstawiono przypadek 52-letniego mężczyzny z ciasnym wrodzonym zwężeniemcieśni aorty i z objawami niewydolności serca, któremu przezskórnie wszczepiono stent doaorty. Stan ogólny pacjenta uległ szybkiej poprawie. (Folia Cardiol. 2003; 10: 225–229)koarktacja aorty, implantacja stentu, cewnikowanie interwencyjnePiśmiennictwo1. Brierley J., Redington A.N. Aortic coarctation and in-terrupted aortic arch. W: Anderson R.H., Baker E.J.,Macartney F.J., Rigby M.L., Shinebourne E.A.,Tynan M. (red.) Paediatric cardiology. Churchill Liv-ingstone, Londyn 2002; 1523–1557.2. Samanek M., Slavik Z., Zborilova B., Hrobolova V.,Voriskova M., Skovranek J. Prevalence, treatmentand outcome of heart disease in live-born children:a prospective analysis of 91,823 live-born children.Pediatr. Cardiol. 1989; 10: 205–211.3. Beekman R.H. Coarctation of the aorta. W: Moss A.J.,Adams F.H. (red.) Heart disease in infants, children,and adolescents including the fetus and young adult.Williams and Wilkins, Baltimore 1995; 1111–1133.4. Duke C., Qureshi S.A. Aortic coarctation and reco-arctation: to stent or not to stent? J. Interv. Cardiol.2001; 14: 283–298.5. Rocchini A.P. Coarctation of the aorta and interrupt-ed aortic arch. W: Moller J.H., Hoffman J.I.E. (red.)Pediatric cardiovascular medicine. Churchill Living-stone, New York 2000; 567–593.229J. Kusa i wsp., Wszczepienie stentu do aortywww.fc.viamedica.pl6. Tyagi S., Arora R., Kane U.A., Sethi K.K., Gambhir D.S.,Khalilullah M. Balloon angioplasty of native coarcta-tion of the aorta in adolescents and young adults.Am. Heart J. 1992; 123: 674–680.7. Shaddy R.E., Boucek M.M., Sturtevant J.E. Compa-rision of angioplasty and surgery for unoperated co-arctation of the aorta. Circulation 1993; 87: 793–799.8. Rao P.S., Galal O., Smith P.A. Five-to nine-year fol-low-up results of balloon angioplasty of native aorticcoarctation in infants and children. J. Am. Coll. Car-diol. 1996; 27: 462–470.9. Backer C.L., Mavroudis C., Zias E.A. Repair of coarc-tation with resection  and extended end-to-end anas-tomosis. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1365–1370.10. Connolly J.E. Hume memorial lecture. Prevention ofspinal cord complication in aortic surgery. Am. J.Surg. 1998; 176: 92–101.11. Fletcher S.E., Cheatham J.P., Froeming S. Aortic an-eurysm following primary balloon angioplasty andsecondary endovascular stent placement in the treat-ment of native coarctation of the aorta. Cathet. Car-diovasc. Diagn. 1998; 44: 40–44.12. Suarez de Lezo J., Pan M., Romero M. Immediate andfollow-up findings after stent treatment for severe co-arctation of aorta. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 400–406.13. Cheatham J. P. Stenting of coarctation of the aorta.Cathet. Cardiovasc. Intervent. 2001; 54: 112–125.14. Morrow W.R., Vick G.W., Nihill M.R. i wsp. Balloondilatation of unoperated coarctation of the aorta— short and intermediate-term results. J. Am. Coll.Cardiol. 1988; 11: 133–138.15. Lezo J.S., Sancho M., Pan M., Romero M., Olivera C.,Luque M. Angiographic follow-up after balloon an-gioplasty for coarctation of the aorta. J. Am. Coll.Cardiol. 1989; 13: 689–695.

Przezskórne wszczepienie stentu u 52-letniego pacjenta z ciasnym wrodzonym zwężeniem cieśni aorty i objawami niewydolności serca

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24505/19598

Przezskórne wszczepienie stentu u 52-letniego pacjenta z ciasnym wrodzonym zwężeniem cieśni aorty i objawami niewydolności serca

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals