Transplantacja serca jest uznaną metodą leczenia znacznego, nieodwracalnego uszkodzenia
mięśnia sercowego. Jednym z przeciwwskazań do transplantacji serca jest nieodwracalne
nadciśnienie płucne. Górna wartość oporu płucnego u biorcy wynosi 6 j. Wooda, jednak
bardziej przydatna jest wartość przezpłucnego gradientu ciśnienia, którego górną granicą jest
15 mm Hg. Przeszczepienie serca i płuc jest o wiele bardziej problematyczne i obciążone
większym ryzykiem niż przeszczepienie samego serca. Pamiętając o powyższych zaleceniach
i rozpatrując zabieg transplantacji u pacjenta z chorobą serca i płuc, zamiarem autorów jest
poprowadzenie leczenia w taki sposób, aby zdecydować się na zabieg optymalny dla chorego.
(Folia Cardiol. 2003; 10: 393&#8211;397

Markowicz-Pawlus, Ewa

Zakliczyński, Michał

Zembala, Marian

Zielińska, Teresa

Polish

Via Medica Journals

393www.fc.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2003, tom 10, nr 3, 393–397Copyright © 2003 Via MedicaISSN 1507–4145Transplantacja serca i płuc, a może tylko serca?Wnioski z postępowania diagnostycznegoi leczenia 52-letniego choregoTeresa Zielińska, Ewa Markowicz-Pawlus, Michał Zakliczyński i Marian ZembalaŚląskie Centrum Chorób Serca w ZabrzuAdres do korespondencji: Dr med. Ewa Markowicz-PawlusŚląskie Centrum Chorób Sercaul. Szpitalna 2, 41–800 ZabrzeNadesłano: 21.02.2003 r.     Przyjęto do druku: 17.04.2003 r.Heart or heart-lung transplantation? The results from diagnostic procedures andtreatment in a 52-year-old patientHeart transplantation is a common method of treatment in case of irreversible heart damage.One of the contraindications for heart transplantation is an irreversible pulmonaryhypertension. The maximal value of transpulmonary gradient in recipient is 15 mm Hg.Heart-lung transplantation is much more complicated and carries a greater operation risk. Incase of a patient with heart and pulmonary disease we are should try to optimize the treatmentto obtain the possibility of heart transplantation, instead of heart-lung transplantation. (FoliaCardiol. 2003; 10: 393–397)heart transplantation, pulmonary hypertensionbardziej przydatna jest wartość przezpłucnego gra-dientu ciśnienia, którego górną granicą jest 15 mm Hg[1, 2]. Jeżeli przezpłucny gradient ciśnienia prze-kracza tę wartość, podejmuje się próby jego obni-żenia za pomocą nitrogliceryny, nitroprusydku sodubądź tlenku azotu.Przeszczepienie serca i płuc jest o wiele bar-dziej problematyczne i obciążone większym ryzy-kiem niż przeszczepienie samego serca. Wynika toz konieczności doboru odpowiedniego dawcy, któ-rego wymiar klatki piersiowej musi być zbliżony dowymiaru klatki piersiowej biorcy, z koniecznościochrony płuc dawcy przed niedokrwieniem orazkontroli innych parametrów czynności płuc, m.in.prawidłowej gazometrii krwi, braku objawów infek-cji płucnej, niezbyt długiego czasu sztucznej wen-tylacji oraz braku nikotynizmu w wywiadzie. We-dług autorów tylko nieodwracalne uszkodzenie ser-ca i płuc kwalifikuje się do tak rozległego zabiegu.Uważa się, że tylko od 15–20% potencjalnychdawców serca można pobrać serce i płuca [3]. Pa-miętając o powyższych zaleceniach i rozpatrujączabieg transplantacji u pacjenta z chorobą sercai płuc, zamiarem autorów jest poprowadzenie lecze-nia w taki sposób, aby zdecydować się na zabiegoptymalny dla chorego, ale również obciążonymniejszym ryzykiem.WstępTransplantacja serca jest uznanym sposobemleczenia ciężkiego, nieodwracalnego uszkodzeniamięśnia sercowego w sytuacji, gdy wszystkie innemetody nie przynoszą efektu. Wśród najczęstszychprzyczyn przeszczepu serca wymienia się pozawa-łowe uszkodzenie serca oraz pozapalną kardiomio-patię rozstrzeniową (wg Światowego TowarzystwaTransplantacji Serca i Płuc). Jednym z przeciwwska-zań do transplantacji serca jest nieodwracalne nad-ciśnienie płucne. Przyjmuje się, że górna wartośćoporu płucnego u biorcy wynosi 6 j. Wooda [1], przyjej przekroczeniu dochodzi do prawokomorowej nie-wydolności u biorcy po transplantacji serca.Wartość oporu płucnego zależy od wartościgradientu przezpłucnego, będącego różnicą pomię-dzy średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej a śred-nim ciśnieniem zaklinowania, oraz od wartości rzu-tu serca. Ze względu na fakt sztucznego zawyżeniawartości oporu płucnego przy niskim rzucie serca394Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 3www.fc.viamedica.plW tomografii komputerowej uwidocznionomiąższ płucny bez zagęszczeń, próba tuberkulinowawykluczyła proces gruźliczy. Podejrzewając zatoro-wość płucną, wykonano scyntygrafię perfuzyjną płuc,w której wykazano ubytek perfuzji w zakresie płatadolnego płuca lewego oraz niewielki ubytek perfuzjiw zakresie płata dolnego płuca prawego. Stwierdzo-no znacznie podwyższone stężenie D-dimeróww osoczu (32 µg/ml). W związku z powyższym za-kwalifikowano chorego do badania hemodynamicz-nego wraz z wykonaniem angiografii tętnic płucnych.Badanie hemodynamiczneW koronarografii stwierdzono tętnice wieńco-we drożne, bez przewężeń, o gładkim obrysie ścian.Za pomocą wentrikulografii wykazano znacznie pod-wyższoną objętość skurczowo-rozkurczową lewejkomory serca; stwierdzono również uogólnioną hi-pokinezę jej ścian.Wartości ciśnień wynosiły: w prawym przed-sionku — śr. 7 mm Hg, w prawej komorze — 49/0––5 mm Hg, w tętnicy płucnej — 53/24 śr. 34 mmHg, zaklinowania tętnicy płucnej — śr. 19 mm Hg,w aorcie — 115/67 śr. 80 mm Hg, gradient prze-zpłucny — 15 mm Hg; rzut serca — 4,1 l/min, cał-kowity opór płucny — 8,3 j. Wooda, naczyniowyopór płucny — 3,7 j. Wooda. Po podaniu nitroglice-ryny stwierdzono: ciśnienie w prawym przedsion-ku — śr. 1 mm Hg, w prawej komorze — śr. 42/0––4 mm Hg, w tętnicy płucnej — 36/16 śr. 23 mm Hg,ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej — śr. 10 mm Hg,naczyniowy opór płucny — 3,6 j. Wooda. Angiogra-fia tętnic płucnych wykazała obecność znacznej ilo-ści materiału zatorowego we wszystkich tętnicachpłatowych płuca prawego oraz w tętnicy płatowejgórnej płuca lewego, ze znacznym upośledzeniemprzepływu kontrastu (ryc. 2, 3).Ze względu na rozpoznaną masywną zatoro-wość płucną o charakterze przewlekłym wykonanowiele badań dodatkowych, poszukując źródła lubprzyczyny zatorowości. W badaniu ultrasonograficz-nym żył kończyn dolnych wykluczono przewlekłąniewydolność żylną, nie znaleziono również źródłazatorów w jamie brzusznej. Wyniki badań w kierun-ku zaburzeń krzepliwości krwi oraz zespołu anty-fosfolipidowego wypadły ujemnie. Ze względu nawysoki (> 15 mm Hg) gradient przezpłucny, nie-ustępujący po podaniu leków wazodylatacyjnych za-decydowano o przeszczepie serca i płuc. Jednakz powodu znacznie podwyższonego ryzyka tak roz-ległego zabiegu podjęto próbę farmakologicznegoleczenia zatorowości poprzez intensywne leczenieprzeciwzakrzepowe.Opis przypadkuChorego w wieku 52 lat z rozpoznaną od 3 latkardiomiopatią rozstrzeniową pozapalną przyjęto doŚląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (skie-rowany ze szpitala w miejscu zamieszkania)z powodu niewydolności serca w III/IV klasie we-dług klasyfikacji NYHA (New York Heart Associa-tion) w celu rozważenia wskazań do transplantacjiserca. Nieinwazyjne badania dodatkowe potwierdzi-ły wskazania do przeszczepu serca: w badaniu echo-kardiograficznym uogólniona hipokineza wszystkichścian serca (frakcja wyrzutowa lewej komory 18%)z wtórną, znaczną niedomykalnością zastawek orazcechami nadciśnienia płucnego. Wymiary jam ser-ca wynosiły: prawa komora — 4,0 cm; lewa komo-ra — 8,7 cm w rozkurczu i 7,9 cm w skurczu; pra-wy przedsionek — 5,3 cm.Maksymalne zużycie tlenu oznaczono na8,2 ml/kg/min. W monitorowaniu zapisu EKG ob-serwowane liczne złożone komorowe i nadkomoro-we zaburzenia rytmu, w tym salwy pobudzeń i na-wracające nieutrwalone częstoskurcze na przemianz pauzami i bradykardią. W wywiadzie chory zgła-szał nawracające zapalenia płuc, przebiegające czę-sto bez gorączki, lecz z narastającą dusznością.W wielokrotnie wykonywanych zdjęciach rentge-nowskich klatki piersiowej rozpoznawano: „plami-ste, zlewające się ze sobą zagęszczenia, zlokalizo-wane przywnękowo po stronie prawej, płuco lewebez zmian ogniskowych” (ryc. 1). Z tego powoduchorego wielokrotnie poddawano antybiotykotera-pii. W badaniu spirometrycznym stwierdzono znacz-ne upośledzenie wentylacji typu obturacyjnego i re-strykcyjnego oraz wysokie wartości oporów płucnych.Rycina 1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowejFigure 1. X-ray chest picture395T. Zielińska i wsp., Transplantacja serca i płuc, a może tylko serca?www.fc.viamedica.plZ uwagi na nawracające epizody zatorowościpłucnej w wywiadzie (chory był kilkakrotnie hospi-talizowany z powodu napadowych duszności z po-stępującą niewydolnością) wszczepiono filtr do żyłygłównej dolnej. Ponadto choremu wszczepionoukład stymulujący serce typu DDD z z powodu roz-poznanego zespołu tachykardii-bradykardii.Po 3 tygodniach takiego intensywnego lecze-nia (leczenie przeciwzakrzepowe, tlenoterapia, le-czenie niewydolności serca z zastosowaniem lekówinotropowych i diuretyków, leki antyarytmiczne,wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej, wszcze-pienie rozrusznika serca) stan kliniczny wyraźniesię poprawił, a wydolność czynnościowa choregopoprawiła się (występowały objawy klasy III wgNYHA). Wyniki badań gazometrycznych i stężenieD-dimerów uległy normalizacji. Wykonano kon-trolną spirometrię, w której wykazano znaczną po-prawę wentylacji i spadek oporów w drogach odde-chowych. Po powtórnym przeprowadzeniu angio-grafii tętnic płucnych oraz pomiarze ciśnieństwierdzono znaczną redukcję materiału zatorowe-go, jak również gradientu przezpłucnego. W bada-niu echokardiograficznym nadal widoczne były po-większone jamy serca z niską frakcją wyrzutowąlewej komory (18%).Inwazyjny pomiar ciśnień wykazał gradientprzezpłucny po próbie tlenowej 5 mm Hg. Takapoprawa pozwoliła na zmianę kwalifikacji z trans-plantacji serca i płuc na zabieg transplantacji serca(ryc. 4). W oczekiwaniu na dawcę chorego wypisa-no do domu z zaleceniem kontynuacji leczenia far-makologicznego oraz oszczędzającego trybu życia.W dalszej półrocznej obserwacji nie zanotowano na-wrotu zatorowości płucnej. Utrzymywała się nato-miast niska frakcja wyrzutowa lewej komoryz tendencją do pogłębiania się klinicznych cech nie-wydolności serca. W 6 miesiącu po pierwszej kwa-lifikacji do transplantacji u pacjenta wykonano or-totopowy przeszczep serca. Pomimo podwyższone-go ciśnienia w krążeniu płucnym bezpośrednio poprzeszczepie u chorego stosunkowo szybko nastą-pił powrót sprawności przeszczepionego serca.W dalszej obserwacji nie stwierdzano szczegól-nego nasilenia objawów niewydolności prawokomo-rowej, chociaż ze względu na skłonność do obrzękówpacjent wymagał przedłużonej terapii środkami diu-retycznymi. Obecnie, 8 miesięcy po przeszczepieserca, wymaga podaży niewielkiej dawki furosemi-du. Ponadto zaobserwowano poprawę funkcji wątro-by (normalizacja wskaźników wątrobowych), nato-miast występujące okresowe wzrosty kreatynine-mii wynikają z przewlekłego stosowania cyklosporynyi są typowym objawem u tak leczonych pacjentów.DyskusjaTransplantacja narządów jest stosowaną od latmetodą z wyboru leczenia ich nieodwracalnej nie-wydolności. Każda transplantacja jest zabiegiemratującym życie, jednak może wiązać się z ryzykiemRycina 2. Angiografia tętnic płuca lewegoFigure 2. Left pulmonary arteries angiographyRycina 3. Angiografia tętnic płuca prawegoFigure 3. Right pulmonary arteries angiography396Folia Cardiol. 2003, tom 10, nr 3www.fc.viamedica.plpowikłań dotyczących samej operacji oraz powikłańodległych. Ryzyko wzrasta przy przeszczepianiukilku narządów równocześnie, np. przy transplan-tacji serca i płuc. Natomiast istnieją doniesieniawskazujące, że czas przeżycia chorych po prze-szczepie płuca (albo płuc) i chorych po transplanta-cji serca i płuc wydaje się podobny [4]. Pierwszypomyślny zabieg transplantacji serca i płuc przepro-wadzono w 1981 roku. Według International Regi-stry for Thoracic Organ Transplantation 1-roczneprzeżycie przy transplantacji serca w Stanach Zjed-noczonych wynosi 82,4%, natomiast przy prze-szczepie serca i płuc — 62,0% [5].Przeżycia długoterminowe wynoszą 22,4% po17 latach w przypadku przeszczepu serca i 24,3%po 13 latach po transplantacji serca i płuc [5]. We-dług tych danych znaczącym czynnikiem ryzykaprzeżycia krótkoterminowego chorych po prze-szczepie serca były: wiek dawcy, wiek biorcy orazczas niedokrwienia [5]. Na przeżycie długotermino-we wpływały: wiek dawcy, biorcy, rasa biorcy orazprzyczyna niewydolności serca biorcy [5]. SpanishRegistry for Heart Transplantation dodaje jeszczepłeć biorcy, czas stosowania krążenia pozaustrojo-wego, funkcję nerek biorcy oraz przyczynę śmiercidawcy [6]. Wiek i rasa biorcy, a także zastosowaniewentylacji mechanicznej były czynnikami ryzykachorych po transplantacji serca i płuc.Podobne rezultaty, dotyczące czasu przeżyciachorych po przeszczepie serca, podają kardiochirur-dzy z Hannover Medical School — 1-roczne i 5-let-nie przeżycie wynosiło odpowiednio 81% i 70%; na-tomiast po transplantacji serca i płuc 1-roczne prze-życie wynosiło 76%, a 9-letnie — 18% [7, 8].Biorąc pod uwagę dane ośrodków zajmującychsię transplantacjami serca i płuc, jak również do-świadczenie Kliniki Transplantologii Śląskiego Cen-trum Chorób Serca, warto zwrócić uwagę na ko-nieczność optymalizacji kwalifikowania chorychwymagających transplantacji.W opisywanym przypadku chorego ze wzglę-du na obecność masywnej, „starej” zatorowościpłucnej z wysokim gradientem przezpłucnym za-kwalifikowano do transplantacji serca i płuc, jednakdokładniejsze metody diagnostyczne, w tym selek-tywna angiografia tętnic płucnych, umożliwiły po-stawienie prawidłowej diagnozy i wdrożenie sku-tecznego leczenia choroby płuc, co pozwoliło naprzesunięcie chorego do grupy o mniejszym ryzy-ku zabiegu operacyjnego.Rycina 4. Stan przy przyjęciu, leczenie, efekty leczeniaFigure 4. Basic findings in admission, methods of treatment, resultsOcena kliniczna i wynik leczenia chorego wstêpnie kwalifikowanego do przeszczepu serca i p³ucStan po przyjêciu(grudzieñ 2001)Stan przy przyjêciu(grudzieñ 2001)NYHA III/IVNYHA IIIZatorowoœæp³ucnaSpadek oporóww drogachoddechowych Stan przywypisie(styczeñ 2002)Ust¹pieniedusznoœci,cech zastojup³ucnego,poprawatolerancjiwysi³kuNYHA II/IIIOHT 3.06.2002ClexanetlenoterapiaTPGRedukcjazatorowegoFiltr do ¿y³yg³ównej dolnej5 mm Hgpo próbietlenowejPA-53/24œr. 34 mm HgTPG15 mm HgWysokie oporyw drogachoddechowychObecnoœæ du¿ej iloœcimateria³u zatorowegoDiagnostyka inwazyjna, w tymarteriografia têtnic p³ucnychb-adrenolitykiinhibitory ACEDiuretykiDigoksynaZespó³tachy-bradyRozrusznik DDDPA397T. Zielińska i wsp., Transplantacja serca i płuc, a może tylko serca?www.fc.viamedica.plPiśmiennictwo1. Fischer S., Strueber M., Haverich A. Clinical cardiacpulmonary transplantation: the Hannover expe-rience. Clin. Transpl. 2000; 311–316.2. Bennett L.E., Keck B.M., Daily O.P. i wsp. World-wide thoracic organ transplantation: a report from theUNOS/ISHLT International Registry for Thoracic Or-gan Transplantation. Clin. Transpl. 2000; 31–44.3. Harringer W., Haverich A. Heart and heart-lungtransplantation: standards and improvements. WorldJ. Surg. 2002; 26: 218–25.4. Arizon del Prado J. M. National Registry of HeartTransplantation. 8th report (1984–1996). Rev. Esp.Cardiol. 1997; 50: 826–832.StreszczenieTransplantacja serca i płuc, a może tylko serca?Transplantacja serca jest uznaną metodą leczenia znacznego, nieodwracalnego uszkodzeniamięśnia sercowego. Jednym z przeciwwskazań do transplantacji serca jest nieodwracalnenadciśnienie płucne. Górna wartość oporu płucnego u biorcy wynosi 6 j. Wooda, jednakbardziej przydatna jest wartość przezpłucnego gradientu ciśnienia, którego górną granicą jest15 mm Hg. Przeszczepienie serca i płuc jest o wiele bardziej problematyczne i obciążonewiększym ryzykiem niż przeszczepienie samego serca. Pamiętając o powyższych zaleceniachi rozpatrując zabieg transplantacji u pacjenta z chorobą serca i płuc, zamiarem autorów jestpoprowadzenie leczenia w taki sposób, aby zdecydować się na zabieg optymalny dla chorego.(Folia Cardiol. 2003; 10: 393–397)transplantacja serca, nadciśnienie płucne5. Religa Z. Zarys kardochirurgii. Wyd. Lek. PZWL,Warszawa 1993; 292–304.6. Zembala M., Religa Z., Buszman P., Knapik P.,Rozentryt P.  Przeszczep serca — dobór biorców.W: Religa Z. red. Przeszczep serca. Fundacja PolskiPrzegląd Chirurgiczny, Warszawa 1997; 8–15.7. Zembala M., Religa Z., Walwork J., Large S.Przeszczepy serca i płuc. W: Religa Z. red. Zaryskardiochirurgii. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1993;292–305.8. Whyte R.I., Robbins R.C., Altinger J. i wsp. Heart-lung transplantation for primary pulmonary hyper-tension. Ann. Thoracic. Surg. 1999; 67: 937–941.

Transplantacja serca i płuc, a może tylko serca? Wnioski z postępowania diagnostycznego i leczenia 52-letniego chorego

https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/download/22274/17787

Transplantacja serca i płuc, a może tylko serca? Wnioski z postępowania diagnostycznego i leczenia 52-letniego chorego

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals