獨協医科大学整形外科学

種市 洋

稲見 聡

English

Dokkyo Medical University Repository / 獨協医科大学リポジトリ

3．体幹バランスと腰痛
腰痛に関する過去の研究では，椎間板や椎間関節，神
経根等の局所から，更には各器官における痛覚関連の神
経終末へと視点を細分化する手法で，研究が行われ疼痛
のメカニズムが解明されてきた．一方，脊柱変形に伴う
腰痛の機序の解明には，脊柱のみならず骨盤も含めた体
幹全体のバランス（グローバルバランス）と，腰痛やそ
れに伴う身体活動障害の関連を考察する構造主義的観点
からのアプローチも必要であり，最近多くの報告がされ
ている．
体幹の矢状面バランスを構成する要素には，胸椎，胸
腰椎，腰椎の脊椎アライメント（図 1）と，骨盤のアラ
イメントがある（図 2）．そして矢状面バランスを総合
的に表す指標が，C7 椎体中心から降ろした垂線（C7 
plumb line：C7PL）と仙骨岬角の距離（C7PL シフト）
である（図 3）．Scoliosis Research Society （SRS）では
成人脊柱変形における各パラメータの基準値を示してお
り，主胸椎（T5-12）は後弯50度以上，胸腰椎（T10-L2）
は後弯 20 度以上，腰椎（T12-S1）は前弯 40 度以下，
C7PL シフトは 5 cm 以上を異常値としている5,6）．また，
日本人骨盤アライメントの調査で健常者の平均値は，
Pelvic Tilt：10.8°，Pelvic Incidence：46.7°との報告が
ある7）．
生理的なアライメントが脊柱の一部で崩れた場合に，
体幹の立位バランスを保持するために，脊椎の正常部と
骨盤には代償性のアライメント異常が生じる（図 4）．
代償性のアライメント変化を保つためには傍脊柱筋や殿
筋に過大な負荷が生じ，腰痛の要因となる．また椎間板
や椎間関節への負荷が過剰となり，靭帯の肥厚，骨棘形
成，椎体のすべり等の不安定性が生じる．この結果，脊
柱管が狭窄し硬膜管，神経根への圧迫が生じると，腰痛
のみならず下肢の神経症状を呈する．更に代償機能が限
界を超えるとバランスが大きく前方にシフトし，著明な
「腰まがり」の状態になる（図 5）．
脊柱アライメントや体幹バランスと，腰痛やそれに伴
1．はじめに
脊椎及び関節疾患においては疼痛が主な愁訴となる場
合が多い．その各種疾患の中で，最も有訴者が多いのは
腰痛である．平成 19 年国民生活基礎調査結果によると，
腰痛の有訴者率は男性 87.4（人口千対），女性 117.9（人
口千対）であり，男性では第 1 位，女性では第 2 位を占
める1）．本稿では脊椎関節疾患の中で，最も有訴者の多
い腰痛について解説する．
2．背　　景
腰痛を分類する場合，明らかな原因疾患に起因する腰
痛と，それ以外の非特異的腰痛に分けることが出来る2）．
非特異的腰痛は，明らかな原疾患が特定されない自覚的
愁訴の意味合いが強い腰痛である3）．治療においては，
理学療法，神経ブロック，内服薬，手術など様々な方法
が用いられるが，慢性化する場合も多く問題となる．最
近では非特異的腰痛に対する認知行動療法などの精神医
学的介入の有効性が報告されている4）．
一方，当科で治療対象となるのは非特異的腰痛以外の
原因が特定できる腰痛であり，代表的な原因としては脊
椎変性疾患，外傷性疾患，感染，炎症，腫瘍性疾患など
がある．これらの疾患の中で，近年の高齢者人口の増加
に伴い増えている愁訴として，いわゆる「腰まがり」が
ある．病態としては，腰椎や胸腰椎部で脊柱のアライメ
ントに異常が生じ体幹の立位バランスが崩れ，強い腰痛
や下肢痛を伴うものである．その結果，歩行障害のみな
らず立位の維持も困難となり，生活動作の自立が大きく
障害される．この原因疾患として多いのは変性後側弯症
であり，また骨粗鬆症を伴う高齢者では骨粗鬆症性脊椎
骨折も問題となる．最近の手術治療の進歩は，以前は治
療困難と考えられていたこれらの脊柱変形の治療を可能
にしている．本稿では，始めに体幹バランスと腰痛に関
する基本的な概念を説明し，次に，代表的疾患である変
性後側弯症と骨粗鬆症性脊椎骨折の治療法を概説する．
307
Dokkyo Journal of Medical Sciences
38（3）：307〜311，2011
疼痛の機序解明と疼痛治療の最前線
疼痛治療─脊椎関節疾患
獨協医科大学 整形外科学
稲見　　聡　　種市　　洋
特　集
稲見　　聡
バランス不良である．これに種々の程度の脊柱管狭窄が
加わることもあり，複雑な病態を呈する．脊柱変形が高
度なものでは，胸腰椎，腰椎後弯を伴い強い腰背部痛が
前面に出てくる10）．
矯正固定術
変性後側弯症における腰痛は，前述の如く体幹のバラ
ンス異常が要因であり，保存療法でコントロール不能な
場合，変形の矯正固定術が必要である．固定上端椎は各
う健康関連 QOL との関連が最近の研究で明らかになっ
ている．Glassman らは C7PL シフトの増加と，腰痛や
活動障害の悪化との有意な相関を報告している8）．また，
Lafage らは骨盤位置のパラメータである Pelvic Tilt の
増加と，各種健康関連 QOL の悪化に相関があることを
報告している9）．
4．変性後側弯症
基本的病態は生理的アライメントの喪失とグローバル
308 DJMS
Main thoracic
Lumbar
T5
T12
Thoracolumbar
図 1　脊柱アライメント
Main thoracic は T5-T12，Thoracolumbar は T10-L2，
Lumbar は T12-S1 で，椎体終板を基準に角度を計測する．
Sacral slope
Pelvic �lt
Pelvic incidence኱⭣㦵㢌௝㦵
図 2　骨盤アライメント
Sacral slope は仙骨上縁の傾き，Pelvic tilt は大腿骨頭を中心とした骨盤
の回旋角度で，骨盤の前傾や後傾を表す．Pelvic incidence は骨盤を基準
とした仙骨の傾きを表しており，各個人固有の骨盤形態角である．
C7PL 䝅䝣䝖
図 3　C7PL シフト
C7PL が岬角より前方の場合が Positive sagittal balance，後
方の場合が Negative sagittal balance と表現する．
脊椎関節疾患における疼痛の治療
体を局所的に治療する Balloon Kyphoplasty（BKP）な
どの椎体形成術や，アライメントの矯正まで視野に入れ
た脊椎矯正固定術がある．
椎体形成術
経皮的椎体形成術は 1984 年 Galibert らにより，椎体
腫瘍に対する治療として最初に報告され，以後骨粗鬆症
性圧迫骨折に対して応用されている12）．経椎弓根的に穿
刺針を挿入し，ここから椎体内に挿入物を注入する．充
填物としては polymethylmethacrylate （PMMA） や cal-
cium phosphate cement（CPC），HA block などが用い
られる．いずれも短期的には良好な疼痛緩和が得られる
が，未解決の問題としては，手術介入時期，充填物漏洩
による合併症，隣接椎体を含めた続発性椎体骨折などが
ある13）．
BKP は Reiley により考案され，米国では 1998 年頃
より骨粗鬆症性圧迫骨折，椎体腫瘍に対する治療として
広まった14）．椎体形成術の欠点である椎体の低い整復率
や，高圧での椎体内注入に伴うセメントの椎体外漏出や
静脈内への流入を防止する目的で開発された．経椎弓根
症例の変形に応じて決定するが，一般的には Th9〜11
であることが多い．固定下端椎は L5 または S1 となる．
L5/S1 椎間に変性が無いか軽度の場合は L5/S1 椎間の
可動性を温存するのが理想的であるが，高齢者の場合は
S1 まで固定が必要な場合が多く，その場合は腸骨スク
リューによる補強が必要である10）．手術手技では，変形
が比較的柔らかく全身麻酔下の体位で良好なアライメン
トが得られる場合には，in-situ で脊椎固定するが，固
い変形がある場合には椎間解離（椎間関節切除と椎間板
切除）や椎体骨切り術を併用し変形を矯正する（図 6）．
5．骨粗鬆症性椎体圧潰
高齢者人口の増加に伴い骨粗鬆症患者は増加してお
り，それによる椎体圧迫骨折の増加が危惧されている．
骨粗鬆症性椎体圧潰の約 14％程度は偽関節が生じ腰背
部痛のため，生活機能が著しく障害される11）．更に骨折
部での後弯変形が生じると，脊椎の矢状面バランスが崩
れいわゆる「腰まがり」となる．治療には，骨折した椎
38（3） （2011） 309
図 5　 代償機能が限界を超えたことによる「腰まがり」
の状態
L2 と L3 の椎体骨折後の腰椎後弯を認める．脊柱，骨
盤の代償機能の限界を超え C7PL は大きく前方にシフ
トしている（C7 がフィルムに収まらず計測不可能）．
立位の保持が困難であり，ADL は著しく障害されて
いる．
๓ᙃ18㼻
Pelvic Tilt 38㼻T12
図 4　 生理的なアライメントが崩れたことによる代償性
アライメント異常
T12 椎体骨折後の胸腰椎部後弯を認める．本来後弯で
ある胸椎に，代償性に 18°前弯が生じている．Pelvic tilt
は 38°と大きく，骨盤が後傾している．胸腰椎部に生じ
た後弯を，胸椎の前弯と骨盤の後傾で代償し，かろうじ
て矢状面立位バランスを保っている．
稲見　　聡310 DJMS
ᚋᙃ63㼻 ᚋᙃ16㼻
a bPelvic Tilt 38㼻 Pelvic Tilt 20㼻
図 7　Posterior vertebral column resection（PVCR）
71 歳男性，YAM 値 68％の原発性骨粗鬆症．A：T12 椎体骨折により，T11-L1 に 63 度
の後弯を認める．B：T12 の PVCR と T10-L2 後方固定術後．後弯は 16 度に矯正され，
Pelvic tilt は 38 度から 20 度に減少し代償性の骨盤後傾が改善した．
ᚋᙃ20㼻 ๓ᙃ37㼻
a b
図 6　椎間解離や椎体骨切り術を併用した変形矯正
75 歳女性，変性後弯症．A：術前．腰椎 20 度後弯，Pelvic tilt 56 度，C7PL シフト＋60 mm．
腰椎の後弯と骨盤の後傾を認め，矢状面バランスは前方にシフトしている．B：術後．T9 か
ら骨盤までの矯正固定術を行った．腰椎 37 度前弯，Pelvic tilt 23 度，C7PL シフト−20 mm．
脊柱と骨盤のアライメントが改善し，矢状面バランスは良好である．
脊椎関節疾患における疼痛の治療
的に椎体に挿入されたバルーンを拡張することにより椎
体高を改善させ，さらに椎体内にスペースが形成される
ことで，高粘度のセメントを低圧で充填することができ，
漏洩を防止できる．
脊柱再建手術
椎体骨折による後弯変形，骨折部偽関節，椎体後壁の
脊柱管内突出による神経障害などがあると，前述の椎体
局所の治療では限界があり，脊柱の再建手術が行われる．
手術法には前方手術，後方手術，前後合併手術があり，
それぞれの特徴があり，病態に合った治療法を選択する．
前方再建手術は，前方からの神経除圧と破綻した前方支
柱の再建が可能であり最も合理的であると報告されてい
る15）．しかし，多椎体圧潰や骨密度が極端に低い症例で
の前方再建手術単独での治療は困難である．最近では，
後方要素切除，骨折椎体上下椎間板切除，椎体後壁を含
めた骨折椎体切除と，前方支柱の設置を全て後方から行
い，後方からアライメントを矯正し固定する術式（Pos-
terior vertebral column resection；PVCR）が行われる
ようになっている（図 7）．しかし，高齢者における後
弯矯正の程度については明確な指標が無く，過度な矯正
により隣接椎体骨折を併発する可能性も含んでいる．今
後は，個々の症例における活動性，生活様式，骨密度，
筋委縮などを包括した，脊椎アライメント指標の確立が
必要である．
ま と め
近年は高齢者人口の増加に伴って，腰椎変性後側弯症
や骨粗鬆症性椎体圧潰など，体幹のグローバルバランス
不良が愁訴の要因となる疾患が増加している．患者の疼
痛緩和や症状改善には，個々の症例の活動性，生活様式，
骨密度，筋萎縮などを包括した治療指標を確立し，保存
療法に加えて脊柱再建手術などの手術療法を行うこと
で，体幹のグローバルバランスの改善に基づいた QOL
の向上が可能と考えられる．
文　　献
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Spine 30：2024-2029, 2005.
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手術治療．脊椎脊髄 22：694-700, 2009.
 11） 種市洋，金田清，小熊忠教，他：骨粗鬆症性椎体圧潰
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 12） Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al：Preliminary 
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 13） 武政龍一：高齢者骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の問題点と
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 14） Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA：New technologies in 
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Spine 26：1511-1555, 2001.
 15） Kaneda K, Asano S, Hashimoto T, et al：The treatment 
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the Kaneda device and bioactive ceramic vertebral 
prosthesis. Spine 17：295-303, 1992.
38（3） （2011） 311


トウツウ チリョウ : セキツイ カンレン シッカン (〈トクシュウ〉トウツウ ノ キジョ カイメイ ト トウツウ チリョウ ノ サイゼンセン)

https://dmu.repo.nii.ac.jp/?action=repository_action_common_download&item_id=987&item_no=1&attribute_id=21&file_no=1

トウツウチリョウ : セキツイカンレンシッカン (〈トクシュウ〉トウツウノキジョカイメイトトウツウチリョウノサイゼンセン)

Abstract

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